Патогенез

Y. pestis внедряется в организм в месте укуса блохи; в свою очередь блохи инфицируются бактериями, питаясь кровью грызунов в период бактериемии, предшествующей гибели жи­вотных (трансовариальная передача возбудителя у блох отсутствует, бактерии погибают при попадании в кишечник личинок). При температуре 28°С (температура тела блохи) Y. pestis не образует фракцию 1 и V/W-Aг. В организме человека возбудитель болезни мигрирует по лимфатическим сосудам в региональные лимфоузлы, где захватывается мононуклеарными клетками. Так как внутриклеточный фагоцитарный киллинг подавляется возбудителем, то начинается его внутриклеточное размножения с развитием воспалительной реакции в лимфоузлах. Размножение бактерий в макрофагах лимфоузлов приводит к увеличению последних, слиянию, образованию конгломератов (бубонная форма). На данном этапе бактерии также резистентны к фагоцитозу полиморфно-ядерными лейкоцитами благодаря Fl и из-за нехватки специфических антител. Поэтому-то затем развивается геморрагический некроз лимфоузлов, бактерии получают возможность прорваться в кроветок и внедриться во внутренние органы, что приводит к септической форме.

Возможна легочная форма поражения, при воздушно-капельном пути распространения.

В результате распада микроорганизмов образуются эндотоксины, обуславливающие интоксикацию.

Y. enterocolitica вызывает энтероколит с диареей, лихорадкой и болями в животе. Факторами вирулентности считают адгезины и инвазины, облегчающие взаимодействие с кишеч­ным эпителием, низкомолекулярные протеины, ингибирующие активность бактерицид­ных факторов и энтеротоксин, аналогичный термостабильным токсинам Е. coli. Бактерии проникают в слизистую оболочку тонкой кишки, размножаются в пейеровых бляшках и мигрируют в брыжеечные лимфатические узлы. Вирулентность бакте­рий существенно повышается в присутствии Fe²⁺. Основной защитный барьер организма, скорее всего, — кислая среда желудка.

Клинические проявления у человека

Чума. Инкубационный период заболевания — 3-6 суток (при эпидемиях или септических формах сокращается до 1-2 дней). Заболевание начинается внезапным подъемом темпера­туры тела с головной болью и чувством разбитости; характерен налет на языке («натертый мелом язык»), его отек, в результате чего речь становится невнятной; в более тяжелых случаях развивается галлюцинаторное состояние. Наиболее часто возбудитель внедряется через кожные покровы, но только в 3-4% случаев отмечают местную реакцию в виде высо­коинфекционных пустулы и карбункула (кожная чума). Чаще чумная палочка не вызыва­ет воспалительных изменений кожи и мигрирует в ближайший лимфатический узел. В тече­ние 2-6 дней в лимфатическом узле развивается серозно-геморрагическое воспаление, и формируется резко болезненный бубон. Нередко наблюдают присоединение регионарного бубона к кожной чуме, что дает кожно-бубонную форму чумы. Патогенетически различают первичные (всегда связаны с местом входных ворот инфекции) и вторичные бубоны (возникают лимфогенно). По клиническим проявлениям выделяют преимущественно ло­кальные формы (кожная, кожно-бубонная и бубонная), генерализованные или внутренне-септические формы (первично- и вторичносептическая), внешне диссеминированные фор­мы (первичная и вторичная легочная, кишечная).

Бубонная чума. При данной форме заболевания кардинальный признак — бубон (чаще подмышечный или паховый), ранний признак — ощущение сильной боли в месте будуще­го бубона (часто больной вынужден принимать неестественные позы). Увеличиваясь до 10 см в диаметре, бубон размягчается, может нагноиться и спонтанно дренироваться. В случае развития геморрагического некроза лимфатического узла и утраты барьерной функции в кровоток поступает большое количество бактерий, что ведет к вторичной чумной пневмонии и/или генерализованному чумному сепсису. Вторичная легочная чума (как осложнение) составляет 5-10% бубонных поражений и резко утяжеляет состояние больного; регистрируемый иногда (вследствие генерализации) вторичный чумной менингит, как правило, заканчивается смертью больного. Смертность без лечения при бубонной чуме достигает 75%.

Первично-легочная чума — молниеносная и чрезвычайно контагиозная форма чумы; распространяется воздушно-капельным путем и эпидемически наиболее опасна. Больной выделяет с мокротой большое число чумных микробов; при этом объем мокроты может достигать огромных количеств (целыми тазами). Смертность без лечения близка к 100%. Смерть наступает через 2-6 суток после первичного аэрогенного контакта с инфекцией.

Кишечная чума проявляется профузной диареей с обильным выделением крови и сли­зи, сильными болями в эпигастральной области; обычно заканчивается смертью больного.

Первично-септическая чума характеризуется многочисленными кровоизлияниями в коже и слизистых оболочках; в тяжелых случаях наблюдают массивные кровотечения из почек, кишечника и кровавую рвоту. Генерализация процесса возникает без предшествующих мест­ных явлений, типичны исключительно быстрое диссеминирование возбудителя в организме, мас­сивные интоксикация и бактериемия. Заболевание быстро заканчивается смертью больного.

Кишечный иерсиниоз. Сопутствующая регионарная лимфаденопатия имитирует приступ аппендици­та. Диарея обусловлена действием термостабильного энтеротоксина, стимулирующего син­тез гуанилатциклазы.

Реактивный артрит. Кишечная инфекция может трансформироваться в септицемию с поражением внутренних органов и тяжелыми артритами; поражения обычно возникают через 1-14 суток от начала болезни. Патогенез суставной патологии связан со способностью компонентов клеточной стенки взаимодействовать с молекулами II класса HLA, обра­зуя суперантигены, что активирует Т-клетки и стимулирует их пролиферацию. Аналогич­ные механизмы лежат в основе реактивных артритов, вызываемых стафилококками.

Анкилозирующий спондилит. Способность Y.enterocolitica вызывать реактивные ар­триты рассматривается рядом авторов как основание считать их этиологическим агентом ряда форм анкилозирующего спондилита, тем более, что бактерии часто выделяют от подобных больных.

Псевдотуберкулез. Y. pseudotuberculosis вызывает энтероколиты. Однако более харак­терно воспаление брыжеечных лимфатических узлов в илеоцекальной области, часто не отличимое от аппендицита. Диссеминирование по кровеносным или лимфатическим сосудам наблюдают редко.