Педиатрия_Том_1_Д_Ю_Овсянникова,_2019_г_

брадикардию, летаргию, иногда повышение температуры. У ребенка регистрируют судороги, глазодвигательную симптоматику (нистагм, симптом Грефе, симптом «заходящего солнца»). Под симптомом Грефе подразумевают отставание верхнего века, когда глазное яблоко движется книзу. Когда ребенок смотрит прямо, никаких особенностей в глазу не заметно. Но если он пугается, удивлен или смотрит вниз, над радужной оболочкой появляется белая полоска шириной около 3 мм. Глаз как будто выпучен. Симптом Грефе, регистрируемый в состоянии покоя, получил название симптома «заходящего солнца». Эта фаза занимает от нескольких дней до нескольких недель. Поражение ЦНС носит необратимый характер.

Фаза 3: период мнимого благополучия и полного или ча-

стичного исчезновения спастичности, когда также резко уменьшается желтуха. Развивается на 2–3-м месяце жизни. Продолжается от нескольких дней до нескольких недель.

Фаза 4: резидуальная (хроническая билирубиновая энце-

фалопатия), период формирования клинической картины неврологических осложнений обычно на 3–5-й месяц жизни. На первом году жизни отмечаются мышечная гипотония, повышение глубоких сухожильных рефлексов, сохранение шейныхтоническихрефлексов,задержкамоторногоразвития. Характерны церебральный паралич с хореоатетозом, задержка двигательного развития, грубая глазодвигательная симптоматика,вчастностипараличвзоравверх,нейросенсорная глухота и глухонемота, гипоплазия зубной эмали молочных зубов.

У недоношенных детей, как правило, отсутствуют фазы развитиябилирубиновойэнцефалопатии,дляниххарактерны: угнетение, мышечная гипотония, неспецифические симптомы.

242

Диагностика и диагностические критерии

Гемолитическая болезнь плода. Всем RhD-отрицатель-

ным женщинами в первом триместре беременности определяют наличие антител к антигену D. При титре анти-D выше 1:8, а также при ультрасонографических признаках утолщения плаценты, многоводия, увеличения живота, печени и селезенки у плода или водянки плода при более низком титреантирезусныхантителпроизводятамниоцентезиликордоцентез. Одним из важных неинвазивных методов оценки состояния плода у матерей с резус-сенсибилизацией является допплерометриякровотокавсреднеймозговойартерииплода, поскольку имеется прямая зависимость между пиком систолической скорости в средней мозговой артерии и степенью тяжести гемолитической болезни, причем в первую очередь в данном случае речь идет об уровне гематокрита плода. Если плод RhD положителен, о тяжести гемолиза можно судить по изменению оптической плотности околоплодных вод. При тяжелой гемолитической болезни плода для его спасения прибегают к внутриутробному переливанию крови.

В табл. 2.32 представлены необходимые исследования и их возможные результаты при ГБП.

Гемолитическая болезнь новорожденного. Диагности-

ческиекритерииГБНвключаютклиническиеилабораторные.

Клинические критерии:

−Желтуха врожденная или появляется в течение первых

суток.

−Желтуха сочетается с бледностью кожных покровов.

−Быстрое нарастание желтухи может привести к развитию неврологической симптоматики (билирубиновой энцефалопатии).

−Гепатоспленомегалия.

−Изменение цвета кала и мочи не характерно (потемнение мочи – на фоне фототерапии).

243

Таблица 2.32

Обследования беременной и плода при подозрении на гемолитическую болезнь плода [Самсыгина Г.А. с соавт., 2013]

244

Окончание табл. 2.32

Лабораторные критерии:

−Исследование пуповинной крови: снижение гемоглобина < 150 г/л, повышение билирубина > 51 мкмоль/л (при легком течении уровень гемоглобина в пуповинной крови составляет более 140 г/л, уровень билирубина в сыворотке крови менее 60 мкмоль/л).

−Общий билирубин в крови повышен преимущественно за счет непрямой фракции.

−Относительная доля прямой фракции билирубина составляет менее 20 %.

−Почасовой прирост билирубина в первые сутки жизни

больше 5,1 мкмоль/л/ч, в тяжелых случаях – более 8,5 мкмоль/л/ч.

−В течение первой недели жизни в клинических анализах крови: снижение гемоглобина, эритроцитов, повышение ретикулоцитов ≥ 100‰, нормобластов ≥ 10 на 100 клеток.

−Прямая проба Кумбса положительная при резус-кон- фликте, отрицательная при AB0-конфликте. Положительная непрямая реакция Кумбса более типична для ГБН по системе

AB0.

В табл. 2.33 представлены необходимые исследования и их возможные результаты при ГБН.

245

Таблица 2.33

Обследования при подозрении на гемолитическую болезнь новорожденных [Самсыгина Г.А. с соавт., 2013]

246

Примечание: АлАТ – аланинаминотрансфераза, АсАТ – аспартатаминотрансфераза.

Дифференциальная диагностика

Желтушная и анемическая формы. В раннем неона-

тальном периоде у большинства детей гипербилирубинемия связана с физиологическими особенностями обмена билирубина и не является признаком какой-либо патологии. В орга- низмездоровогоноворожденногообразуетсяоколо6–10мг/кг билирубина в сутки, что в 2–2,5 раза превышает аналогичный показатель здоровых взрослых (3–4 мг/кг/сут).

У новорожденных, особенно у недоношенных, связывание билирубина с альбумином в крови снижено. Это связано с высокой концентрацией непрямого билирубина вследствие полицитемииноворожденныхираспадомэритроцитов,содержащих фетальный гемоглобин (у взрослых срок жизни эритроцитов составляет 110–120 дней, у доношенных

247

новорожденных 80–90 дней), а также относительно низким уровнем альбуминов, отмечаемым в первые недели жизни, в результате перехода на лактотрофное питание в малом количестве. Кроме гемоглобина источником билирубина в катаболическую фазу обмена веществ у новорожденных являются неэритроцитарные источники гема (миоглобин, печеночный цитохром).

У новорожденных замедлены конъюгация и транспорт билирубина в печени (захват и экскреция гепатоцитами) вследствие низкой активности уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы и Y- и Z-протеинов, концентрация данных протеинов в первые сутки составляет 5 % от концентрации их у взрослых. Повышение концентрации билирубина приводит к повышению активности ферментных систем печени в течение 3–4 дней жизни. Полное становление ферментных систем печени происходит к 1,5–3,5 месяцам жизни. Морфофункциональная незрелость, эндокринные расстройства (гипотиреоз, повышение содержания прогестерона в женском молоке), нарушения углеводного обмена (гипогликемия), наличие сопутствующей инфекционной патологии существенно удлиняют сроки становления ферментных систем печени.

Помимо этого у новорожденных повышена реабсорбция билирубина в кишечнике. Повышение реабсорбции билирубина в кишечнике обусловлено рядом причин: во-первых, преобладанием у новорожденного моноглюкуронидов билирубина, которые легче подвергаются гидролизу по сравнению с диглюкуронидом; во-вторых, повышением концентрации β-глюкуронидазы в кишечнике, поступающей с грудным молоком, и, в-третьих, дефицитом бактериальной кишечной микрофлоры,подвоздействиемкоторойбилирубинкатаболизируется в стеркобилин. Кроме того, причинами повышения поступления непрямого билирубина из кишечника в кровь является особенность кровообращения новорожденных, при котором часть крови поступает из кишечника в нижнюю полую вену, минуя печень, через венозный (аранциев) проток,

248

а также снижение кровоснабжения печени после пережатия пуповины.

Следствием перечисленных особенностей билирубинового обмена новорожденного является развитие физиологической желтухи на 2–5-е сутки жизни.

Вместе с тем, гипербилирубинемия может быть одним из проявлений различных заболеваний. Поэтому одной из важнейших задач врача является своевременное разграничение физиологической и патологической гипербилирубинемий. Основные отличия физиологической желтухи от патологической представлены в табл. 2.34.

Таблица 2.34

Дифференциально-диагностические критерии физиологической и патологической желтухи [Елиневская Г.Ф., Елиневский Б.Л., 2004]

Примечание: НБ – непрямой билирубин; ПБ – прямой билирубин.

Для облегчения запоминания этиологических факторов патологической гипербилирубинемии можно использовать мнемоническое правило: JAUNDICE (англ. – желтуха):

Jaundice (желтуха) – появление желтухи в первые сутки жизни;

249

Anemia (анемия) – желтуха и анемия в период новорожденности у старших братьев и сестер;

Uridindifosfatglyukuroniltransferaza (уридиндифосфатглю-

куронилтрансфераза)–нераспознанныйгемолиз(несовмести- мость по резус-антигенам, антигенам группы крови или других систем), дефицит уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы (синдром Криглера–Найяра, синдром Жильбера);

Nutrition (питание) – недостаточное питание (при естественном или искусственном вскармливании);

Deficiency (дефицит) – глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы; Infections(инфекции)–вирусныеибактериальныеинфек- ции, сахарный диабет у матери, недоношенность, незрелость; Cephalohematoma (кефалогематома) – кефалогематома или другое кровоизлияние, полицитемия (гематокрит более

65 %);

Ethnic (этнический) – принадлежность к этническим группам Восточной Азии, Средиземноморья, индейцам.

По лабораторным данным все неонатальные желтухи делят на две группы (рис. 2.9):

1)гипербилирубинемии с преобладанием неконъюгированного (непрямого) билирубина;

2)гипербилирубинемии с преобладанием конъюгированного (прямого) билирубина.

Отечная форма. Отечную форму ГБПиН (иммунную водянку плода) дифференцируют с неиммунной водянкой плода. К основным причинам последней относят нарушения сердечно-сосудистой системы, хромосомные аномалии и другие анемии. К внутриутробной водянке плода вследствие гиперсистолической сердечной недостаточности могут привести врожденные аномалии сердечно-сосудистой системы и аритмии. Среди хромосомных аномалий к водянке плода приводят трисомии 18-й и 21-й хромосом, сопровождающиеся врожденными пороками сердца, а также синдром Тернера (кариотип 45, Х).

250

Рис. 2.9. Алгоритм дифференциальной диагностики желтух новорожденных [Oski F.A., 1991]

251