Акушерство. 2021 год

Рис. 28.32. Варианты рассечения промежности

Показания (indications):

•угроза разрыва промежности, высокая и ригидная или рубцово-изме- ненная промежность, родоразрешающие влагалищные операции и др.;

Противопоказание (contraindications) для срединного разреза промежности: низкая промежность, поскольку при прорезывании головки возникает возможность перехода разреза в разрыв наружного сфинктера и передней стенки прямой кишки.

Условия для операции (conditions). Рассечение промежности производят в конце второго периода родов, во время прорезывания головки плода на высоте потуги.

Обезболивание (anesthesia). При разрезе промежности рекомендуют местную инфильтрационную или пудендальную анестезию, а также применение местных анестетиков в аэрозолях.

Подготовка к операции (preparation): обработка промежности антисептиком. Техника операции (technique). Во время прорезывания головки на высоте потуги и растяжения промежности производят разрез длиной не менее 3 см ножницами, которые вводят под контролем пальца между предлежащей

частью и стенкой влагалища (рис. 27.32).

NB! При длине менее 3 см разрез превращается в рваную рану промежности.

По окончании родов восстанавливают целостность рассеченной промежности.

28.4.3. Амниоинфузия Amnioinfusion

Амниоинфузия — введение растворов в полость амниона. Амниоинфузию использовали с XIX в., о ней то забывали, то вновь

«открывали». С середины прошлого столетия эту манипуляцию стали вновь использовать при значительном содержании мекония в околоплодных водах и маловодии как профилактику гипоксии плода и аспирационного синдрома густомекониальными водами. Однако некоторые рандомизированные исследования (2005) не подтверждают роль амниоинфузий в предотвращении аспирационного синдрома.

Показания (indications). Трансцервикальную амниоинфузию проводят при маловодии, ФПН, излитии вод, содержащих меконий. Разведение и лаваж амниотической жидкости — лечение и профилактика децелераций (прижатие пуповины) и аспирационного синдрома у плода.

Противопоказания (contraindications): предлежание плаценты, отслойка нормально расположенной плаценты, маточное кровотечение.

Обезболивание (anesthesia) не показано.

Условия для операции (conditions). Возможность введения мягкого катетера в полость матки.

Техника операции (technique). Используют стерильный мягкий маточный катетер и резервуар с трубкой вместимостью до 500–1000 мл. Лаваж матки проводят теплым стерильным 0,9% раствором натрия хлорида комнатной температуры в количестве 500–1000 мл.

После обработки наружных половых органов и влагалища антисептиком правой рукой стерильный мягкий катетер медленно и осторожно вводят в полость матки за головку плода, постепенно проходя между головкой и стенкой матки. Катетер соединяют с резервуаром, снимают клемму и начинают введение раствора в полость матки. Начальная скорость введения — 10,0–20,0 мл/мин, затем — 2,0 мл/мин.

NB! Во время манипуляции осуществляют постоянный мониторинг состояния плода и контроль выделений из матки.

Манипуляцию заканчивают при исчезновении мекония в вытекающей из влагалища жидкости или восстановлении сердцебиении плода.

Осложнения (complications). Отслойка нормально расположенной плаценты, острая гипоксия плода.

28.4.4.Ручное отделение плаценты и выделение последа (или доли плаценты)

Manual removal of the placenta and afterbirth

Ручным отделением плаценты (или доли плаценты) называют операцию, при которой рукой, введенной в полость матки, производят насильственное отделение плаценты (доли плаценты) от стенки матки с последующим удалением последа (доли плаценты).

После удаления последа рукой, остающейся в полости матки, тщательно проверяют стенки матки. При необходимости начинают внутривенное капельное введение утеротонических средств (окситоцин).

Руку выводят из матки, только убедившись в отсутствии в ней элементов плодного яйца и хорошей сократимости.

Осложнения (complications). Усиление кровотечения при истинном врастании плаценты.

NB! Повторное вхождение в полость матки не рекомендуют, так как повышается риск инфицирования, а контрактильность не улучшается.

28.4.5.Контрольное ручное обследование стенок полости матки

Control manual examination of the uterus walls

Контрольное ручное обследование стенок полости матки — операция, при которой рукой, введенной в матку, проверяют состояние ее стенок (целостность), наличие остатков плодного яйца.

Показания (indications). Сомнения в целостности плаценты, сомнение в целостности стенок матки после родоразрешающих и плодоразрушающих операций, при разрывах шейки матки III степени, кровотечениях в последовом и послеродовом периодах, при рубце на матке, миоме матки, пороках развития матки, антенатальной и интранатальной гибели плода.

Подготовка (preparation) к операции и условия операции те же, что при ручном отделении плаценты.

Обезболивание (anesthesia): внутривенный или ингаляционный наркоз. Техника операции (technique). Левой рукой раздвигают половые губы, кисть

правой руки, сложенную в виде конуса, вводят во влагалище, а затем — в полость матки. Левая рука снаружи через переднюю брюшную стенку фиксирует матку к правой руке. Правой рукой последовательно обследуют стенки матки и дно матки на всем протяжении для обнаружения остатков плацентарной ткани или нарушения целостности матки. Особое внимание обращают на трубные углы и область тонкого и мягкого нижнего сегмента матки. Обнаруженные дольки плаценты, обрывки оболочек и свертки крови удаляют. При ревизии стенок происходит раздражение нервно-мышечного аппарата матки, которое способствует ее хорошему сокращению и остановке кровотечения. В конце операции вводят утеротонические средства.

Послеоперационное ведение (postoperative management). Утеротонические ЛС назначают, как правило, всегда, антибиотики — при высоком инфекционном риске.

28.4.6. Бимануальная компрессия матки Bimanual uterine compression

Бимануальная компрессия матки – это операция, при которой тело матки сжимается в передне-заднем направлении между рукой, введенной во влагалище, и рукой, расположенной на передней брюшной стенке (рис. 28.34).

Рис. 28.34. Бимануальная компрессия матки

Показание (indication): гипотоническое кровотечение (консервативный этап лечения).

Подготовка (preparation) к операции и условия выполнения операции те же.

Обезболивание (anesthesia): не требуется.

Техника операции (technique). Кисть «внутренней» руки, сложенную в виде конуса, вводят во влагалище, сжимают ее в кулак, который размещают в переднем своде влагалища. «Наружной» рукой через переднюю брюшную стенку тело матки переводят в положение anteflexio (дно матки приближают к лону). Этой же рукой через переднюю брюшную стенку надавливают на заднюю стенку матки по направлению к «внутренней» руке, введенной во влагалище, создавая компрессию тела матки. Компрессию продолжают до тех пор, пока кровотечение не остановится, и матка не начнет сокращаться.

28.4.7. Управляемая баллонная тампонада матки Intrauterine balloon tamponade

Управляемая баллонная тампонада — вспомогательный метод остановки кровотечения из матки или влагалища в послеродовом периоде.

Баллон, введенный в послеродовую матку, по мере заполнения жидкостью увеличивается в объеме и занимает всю ее полость, рефлекторно вызывая сокращения матки и повышение ее тонуса. Прижимаясь к стенкам

матки (влагалища), баллон способствует образованию и сохранению внутрисосудистых сгустков крови и, следовательно, остановке кровотечения (рис. 28.35).

Рис. 28.35. Внутриматочный гемостатический баллон

Классификация: различают управляемую баллонную тампонаду матки и влагалища.

Показания (indications). При акушерских кровотечениях из матки баллонную тампонаду используют как промежуточное звено при подготовке к чревосечению или для закрепления эффекта при остановке кровотечения после контрольного ручного обследования стенок и полного опорожнения полости матки. При травмах влагалища баллонную тампонаду используют для остановки кровотечения и профилактики образования гематом после зашивания разрывов.

Противопоказания (contraindications): сомнение в полном опорожнении матки и целостности ее стенок.

Подготовка (preparation) к операции и условия операции такие же, как при других акушерских операциях.

Обезболивание (anesthesia) не требуется. Для тампонады необходимы стерильные одноразовый латексный баллонный катетер, резервуар объемом 150,0 мл с трубкой, длиной не менее 1,0 м (стерильные), и клеммы. Существуют модели с двухканальным зондом: один канал служит для заполнения баллона, другой канал — для оттока крови из полости матки.

Техника операции (technique). Родильница находится на операционном столе или родильной кровати в положении на спине (как для гинекологических операций).

•Резервуар помещают на штатив на 40–45 см выше уровня родильницы, заполняют теплым стерильным 0,9% раствором натрия хлорида и закрывают клемму на трубке.

•Баллонный катетер, не извлекая из пакета, соединяют с трубкой резервуара, снимают клемму. Сжимая, удаляют из баллона в систему и резервуар пузырьки воздуха, после чего закрывают клемму.

•В асептических условиях шейку матки обнажают с помощью зеркал, под контролем зрения и УЗИ баллонный катетер рукой вводят в полость матки до дна (во влагалище до сводов), открывают клемму. Уровень физиологического раствора уменьшается по мере расширения баллонного катетера и заполнения им всей полости матки (влагалища), поэтому раствор доливают в резервуар до стабилизации его уровня. С помощью УЗИ убеждаются, что кровь в полости матки (влагалища) не скапливается.

Матка сокращается, вытесняет жидкость из баллона в резервуар. Чаще всего в течение 30 мин тонус матки восстанавливается, уровень жидкости в резервуаре поднимается. Резервуар опускают на уровень баллона, после чего баллон сам выпадает наружу или его легко извлекают из полости матки (влагалища).

При прекращении кровотечения баллонный катетер оставляют в матке (влагалище) на несколько часов (до 6–8 ч) для полной уверенности в остановке кровотечения.

28.4.8. Гистероскопия в пуэрперии Hysteroscopy in puerperium

Гистероскопия — осмотр стенок полости матки с помощью гистероско-

па.

Показания (indications): субинволюция матки, подозрение на послеродовой эндометрит и субмукозную миому матки. Под контролем гистероскопии проводят лечебные манипуляции — санацию полости матки, введение антисептиков, биопсию.

Подготовка (preparation) к операции и условия проведения такие же, как при гинекологических операциях.

Обезболивание (anesthesia): внутривенный или масочный наркоз. Техника операции (technique). После обработки наружных половых орга-

нов и влагалища антисептиком шейку матки захватывают пулевыми щипцами за переднюю губу и производят зондирование матки для определения длины и направления ее полости, расширяют цервикальный канал. Под контролем зрения (и УЗИ) гистероскоп вводят в полость матки и осматривают все ее стенки, при необходимости проводят лечебно-диагностические манипуляции. После окончания манипуляций (операции) гистероскоп выводят из матки, снимают пулевые щипцы с шейки матки, шейку матки

ивлагалище обрабатывают антисептиком. Осложнения: перфорация матки.

ВСПОМНИ!

REMEMBER!

К малым акушерским операциям и манипуляциям, выполняемым в родах, относят амниотомию, перинео- и эпизиотомию, трансцервикальную амниоинфузию, ручное отделение плаценты и выделение последа, ручное обследование стенок матки, управляемую тампонаду матки и гистероскопию в пуэрперии.

Амниотомия

Амниотомия — искусственный разрыв околоплодных оболочек.

Показания Во время беременности: возбуждение родовой деятельности у беременных

с ПЭ, переношенная беременность, антенатальная гибель плода при возможности родов через естественные родовые пути, прерывание беременности по медицинским показаниям.

В родах: плоский плодный пузырь, маловодие, многоводие, чрезмерная прочность плодных оболочек при раскрытии маточного зева более 6 см, кровотечение при низком прикреплении плаценты, слабость родовой деятельности.

Противопоказания: неправильные положения и предлежания плода, предлежание пуповины и все противопоказания для вагинальных родов, обострение генитального герпеса.

Осложнения: выпадение мелких частей плода и пуповины, ранение сосудов пуповины при их оболочечном прикреплении, травма кожи головки плода, преждевременная отслойка плаценты.

Эпизиотомия

В зависимости от направления разреза различают срединную, срединнолатеральную и латеральную эпизиотомию (перинеотомию).

Рассечение промежности производят в конце второго периода родов, во время прорезывания головки плода на высоте потуги.

Показания: угроза разрыва промежности, высокая и ригидная или рубцовоизмененная промежность, родоразрешающие влагалищные операции и др. (резаная рана заживает лучше, чем рваная);

Противопоказания для срединного разреза промежности: низкая промежность.

Обезболивание: местная инфильтрационная или пудендальная анестезия.

Амниоинфузия

Амниоинфузия — введение растворов в полость амниона.

Показания:

во время беременности: маловодие;

в первом периоде родов: маловодие, дородовое излитие вод, лечение и профилактика децелераций (прижатие пуповины) и аспирационного синдрома при хронической гипоксии плода.

Осложнения: отслойка нормально расположенной плаценты, гипоксия плода.

Ручное отделение плаценты

Ручным отделением плаценты (или доли плаценты) называют операцию, при которой рукой, введенной в полость матки, производят насильственное отделение плаценты (доли плаценты) от стенки матки с последующим удалением последа (доли плаценты).

Показания:

кровотечение в третьем периоде родов вследствие аномалии отделения плаценты;

отсутствие признаков отделения плаценты и кровотечения в течение 30 мин после рождения плода;

задержка последа или его частей в матке.

Осложнение: гипотония матки и кровотечение при истинном врастании плаценты.

Ручное обследование стенок полости матки

Ручное обследование стенок полости матки — операция, при которой рукой, введенной в матку, проверяют состояние ее стенок (целостность) и удаляют содержимое полости матки (сгустки крови, фрагменты плаценты, околоплодные оболочки).

Показания: сомнения в целостности плаценты, в целостности стенок матки после родоразрешающих и плодоразрушающих операций, при разрывах шейки матки III степени, кровотечениях в последовом и послеродовом периодах, при рубце на матке, миоме матки, пороках развития матки, антенатальной и интранатальной гибели плода.

Бимануальная компрессия матки

Бимануальная компрессия матки — это операция, при которой тело матки сжимается в передне-заднем направлении между рукой, введенной во влагалище и рукой, расположенной на передней брюшной стенке.

Показания: гипотоническое кровотечение (консервативный этап).

Управляемая баллонная тампонада матки

Показания: гипотоническое кровотечение, кровотечение при травмах влагалища.

Гистероскопия

Гистероскопия — осмотр стенок полости матки с помощью гистероскопа.

Показания — послеродовой эндометрит, субмукозная миома матки.

28.5. ПЛОДОРАЗРУШАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ FETUS-DESTROYING OPERATIONS (EMBRYOTOMIES)

Плодоразрушающей (эмбриотомия, embryotomу) называют операцию, имеющую целью разрушить части плода, уменьшить его объем и сделать возможным его извлечение через естественные родовые пути.

Плодоразрушающие операции относят к одним из древнейших, когда их были вынуждены применять даже на живом плоде. Развитие акушерства и особенно совершенствование техники кесарева сечения значительно снизили частоту плодоразрушающих операций. В современном акушерстве их выполняют в исключительных случаях и исключительно на мертвом плоде, когда его извлечение в неуменьшенном объеме через естественные родовые пути сопряжено с большим риском для матери. Как правило, в настоящее время плодоразрушающие операции — результат неадекватного оказания акушерской помощи.

Плодоразрушающие операции в случае мертвого плода — стресс для матери, и могут потребовать дополнительной психологической помощи. В момент события необходимо объяснить матери и близким родственникам, что ребенок умер и нужно спасать жизнь матери. После события необходимо убедить женщину и ее семью, что альтернативы не было.

Код по МКБ-10 (International Classification of Diseases)

– O83.4 Деструктивная операция при родоразрешении.

Классификация (classification). Выделяют следующие плодоразрушающие операции.

•Операции, уменьшающие объем тела плода. При выполнении этих операций те или иные полости тела освобождают от содержащихся в них органов: при краниотомии удаляют вещество мозга, при экзентерации — органы брюшной, при эвисцерации — органы грудной полости.

•Операции, расчленяющие тело плода для извлечения его по частям. К этой группе операций относят декапитацию и рахиотомию (спондилотомия).

•Операции, наносящие плоду исправимые повреждения: клейдотомия — перелом ключицы тупым путем, пункция головки плода при гидроцефалии, которые возможны как на мертвом, так и на живом плоде.

NB! К типичным плодоразрушающим операциям относят краниотомию, краниоклазию, декапитацию и клейдотомию.

28.5.1.Краниотомия Craniotomy

Краниотомия — нарушение целостности черепа плода путем перфорации головки и удаления из нее мозга.

Показания (indications):

•несоответствие размеров таза беременной и головки плода, выявленное во втором периоде родов;