Акушерство. 2021 год

информативной только в случае, если она будет гиперэргической (т.е. более 21 мм или же при любом размере папулы появляются везикулы, лимфангоит или регионарный лимфаденит). Следует упомянуть и о том, что у беременных, как правило, имеется естественная иммунодепрессия, в том числе и реакции гиперчувствительности замедленного типа, к которым относят и пробу Манту. Противопоказания для пробы Манту: аллергические состояния, все острые и хронические заболевания (особенно бронхиальная астма) в течение 1 мес после стихания явлений заболевания и эпилепсия.

Реакцию на туберкулин считают:

•отрицательной — при отсутствии инфильтрата или гиперемии кожи через 48–72 ч;

•сомнительной — при образовании папулы диаметром 2–4 мм или наличии только гиперемии;

•положительной — при формировании папулы диаметром 5 мм и более;

•гиперергической — в случаях возникновения инфильтрата диаметром 17 мм и более.

Бактериологическое исследование направлено на выделение возбудителя инфекции из мокроты, мочи и др. Бактериологическое исследование включает бактериоскопический, культуральный методы, а также биологическую пробу. Наиболее результативный метод бактериоскопической диагностики туберкулеза — метод люминесцентной микроскопии. Культуральные методы выявления микобактерий отличаются большей чувствительностью, чем бактериоскопические, и дают возможность получить чистую культуру микобактерий, идентифицировать ее, а также определить чувствительность к ЛС. При скудности мокроты обязательны провоцирующие ингаляции. Наиболее чувствительный метод выявления микобактерий туберкулеза — биологическая проба: заражение патологическим материалом морских свинок. Туберкулезные изменения в органах морской свинки могут быть обнаружены при содержании в 1 мл материала даже единичных микобактерий.

Показания к консультации других специалистов. Ведение беременной, больной туберкулезом осуществляют коллегиально — фтизиатр и акушергинеколог, при необходимости привлекают специалистов для диагностики и лечения любых сопутствующих заболеваний.

Пример формулировки диагноза. Беременность 26 нед. Анемия беременных 1 степени. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. БК(-).

22.9.11. Дифференциальная диагностика Differential diagnostics

Дифференциальная диагностика с хроническими неспецифическими заболеваниями легких, бронхоэктатической болезнью, актиномикозом легких, раком легких, крупозной пневмонией, вирусными пневмониями, тромбозом и эмболией легочной артерии или ее разветвлений с последующими развитием инфаркта легких.

22.9.12.Профилактика и прогнозирование осложнений гестации

Prevention and prediction of pregnancy complications

Плановую госпитализацию при туберкулезе оуществляют 3 раза в специализированные стационары. В первые 12 нед беременности, 30–36 нед и 38–40 нед лечение проводят в стационаре, в остальные месяцы беременности — в туберкулезном диспансере.

Сроки госпитализации в противотуберкулезный стационар зависят от течения болезни. При неосложненном течении беременности до 30 нед проводить лечение можно в условиях дневного стационара.

При осложненном течении беременности беременную по показаниям госпитализируют в районный противотуберкулезный диспансер, и ведение больной осуществляют коллегиально с акушерами-гинекологами. Обязательна госпитализация женщины на 30-й неделе беременности для подготовки к родам, в стационаре она остается до родов и после родов (не менее 2 мес). При малых формах туберкулеза через неделю после родов больную можно переводить в дневной стационар.

Если женщина во время беременности не прошла лечение впервые выявленного туберкулеза, после родов ее необходимо госпитализировать в туберкулезный стационар и изолировать от ребенка. Флюорографию после родов по показаниям можно выполнить в родильном доме или в противотуберкулезном учреждении, в целом она показана всем родильницам. Флюорография не оказывает влияния на лактацию.

В настоящее время сохранение беременности возможно у большинства женщин, больных туберкулезом. При систематическом наблюдении и лечении в туберкулезном стационаре и диспансере обеспечивается благоприятный исход беременности и родов для матери и плода. Все новорожденные должны подвергаться профилактической вакцинации БЦЖ.

NB! Исход беременности во многом зависит от локализации и распространенности туберкулезного процесса и от того, когда выявлен туберкулез у данной женщины, заболела ли она впервые или является хронической туберкулезной больной.

Никакого влияния на исход беременности не оказывают туберкулез лимфатических узлов, плеврит, «малые» формы легочного туберкулеза. Однако при распространенном легочном процессе, особенно осложненном массивной деструкцией и кровохарканьем, риск материнской смертности в 4–9 раз выше, чем в общей популяции.

Следует отметить, что при наклонности к кровохарканью и легочным кровотечениям после 26 нед беременности по жизненным показаниям можно выполнять эндоваскулярную эмболизацию бронхиальных артерий, несмотря на очень высокую лучевую нагрузку (живот обязательно экранируют несколькими просвинцованными ковриками или фартуками), так как риск

материнской смертности при профузном кровотечении составляет порядка 50%.

У больных с распространенным легочным туберкулезом выше риск гнойно-септических осложнений.

Прерывание беременности при туберкулезе показано:

•при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких, который возникает в результате прогрессирующего течения любой формы с образованием каверны;

•активной форме туберкулеза позвоночника, таза, особенно с образованием абсцесса или фистулы;

•туберкулезе тазобедренного, коленного, голеностопного суставов;

•двустороннем, далеко зашедшем туберкулезе почек.

Прерывание беременности может способствовать ухудшению состояния и утяжелению туберкулезного процесса. При диссеминированном туберкулезе прерывание беременности противопоказано. Кроме того, искусственный аборт показан при наличии в анамнезе сведений о том, что предыдущие беременности сопровождались обострением туберкулеза, в первые 2 года после перенесенного милиарного туберкулеза и туберкулезного менингита, при сопутствующих СД, заболеваниях почек и легочносердечной недостаточности; его проводят в первые 3 мес беременности. Туберкулез в любой форме с наличием бактериовыделения — противопоказание к беременности.

NB! Плановую госпитализацию при туберкулезе осуществляют 3 раза. В первые 12 нед беременности, 30–36 нед и 36–40 нед лечение выполняют в стационаре, в остальные месяцы беременности — в туберкулезном диспансере.

22.9.13. Лечение осложнений гестации по триместрам Treatment of pregnancy complications

Лечение проводят на фоне противорецидивной или интенсивной противотуберкулезной терапии.

ВI триместре беременность может сопровождаться угрозой прерывания беременности. При этом применяют традиционную терапию.

Во II и III триместрах могут развиться ФПН, ЗРП, хроническая гипоксия, ПЭ, анемия, угроза преждевременных родов.

Внастоящее время для лечения туберкулеза легких во время беременности применяют изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид и др. Перечисленные ЛС не вызывают уродств у плода. Тем не менее их не следует назначать в ранние сроки беременности — в период органогенеза (3–12 нед).

Продолжительность лечения туберкулеза легких может затрагивать не только весь период беременности, но и продолжаться во время лактации. Особенно это касается тех пациенток, у которых заболевание выявлено во время беременности.

NB! Прерывание беременности при туберкулезе показано:

при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких, который возникает в результате прогрессирующего течения любой формы с образованием каверны;

активной форме туберкулеза позвоночника, таза, особенно с образованием абсцесса или фистулы;

туберкулезе тазобедренного, коленного, голеностопного суставов;

двустороннем, далеко зашедшем туберкулезе почек.

22.9.14. Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде

Treatment of complications in childbirth and puerperium

Наибольшую опасность для здоровья и жизни больной женщины представляет послеродовой период. 2/3 всех обострений туберкулеза, встречающихся во время беременности, родов и вскармливания приходится на первое полугодие после родов. Травма во время родов, кровопотеря, очередная эндокринная перестройка, лактация, эмоциональный стресс — все это факторы риска ухудшения течения туберкулеза и его генерализации. Без лечения вялотекущий процесс обостряется, локальные поражения могут привести к генерализованному поражению, при этом отмечают выраженную интоксикацию и лихорадку. Именно поэтому как минимум 2 мес после родов женщина должна находиться под пристальным наблюдением фтизиатра, при осложненном течении процесса — только в условиях стационара. На 7-е сутки после родов женщине выполняют рентгенологическое исследование.

После родов лечение может быть более интенсивным, особенно если женщина не кормит ребенка грудью. В случае грудного вскармливания исключены аминогликозиды. Изониазид назначают вместе с пиридоксином. При наличии у больной деструктивного туберкулеза в послеродовом периоде показано наложение пневмоперитонеума.

Противотуберкулезные ЛС в той или иной степени проникают в молоко матери и попадают в организм ребенка. Если ребенку была введена вакцина БЦЖ, эти ЛС могут подавить штамм и не дать развиться нестерильному иммунитету. В некоторых странах есть штаммы БЦЖ, устойчивые к изониазиду.

По мнению экспертов ВОЗ, ребенка не следует отлучать от матери, за исключением случаев ее безнадежно тяжелого состояния. Если у матери нет бацилловыделения, ребенку показано введение вакцины БЦЖ. Если же мать выделяет микобактерии, сначала проводят туберкулиновую пробу, а при ее отрицательном результате после введения БЦЖ рекомендуют исключить контакт ребенка с матерью на 6 нед ее интенсивного лечения. Европейские врачи считают оптимальным грудное вскармливание в сочетании с химиотерапией матери. Ребенку в этом случае назначают химиопрофилактику изониазидом в течение всего периода бактериовыделения у

матери. БЦЖ вводят через 6–8 нед после окончания химиопрофилактики, если ребенок остался туберкулинотрицательным.

У больных распространенным легочным туберкулезом выше риск гнойносептических осложнений, поэтому после родов рекомендовано однократно ввести антибиотик цефалоспоринового ряда (остальной спектр будет перекрыт рифампицином), а при необходимости полноценную антибактериальную терапию. К сожалению, с ростом ВИЧ-инфекции будет расти число случаев и ВИЧ-ассоциированного туберкулеза, что уже произошло в некоторых странах, поэтому соблюдение всех мер инфекционного контроля в стационаре — лучший способ обезопасить персонал.

Безусловно, в обычном родильном доме нет возможности для такого тщательного клинико-рентгенологического обследования беременных и родильниц, как в специализированном учреждении. Именно поэтому в крупных городах должны быть предусмотрены специализированные родильные дома или отделения в родильных домах, которые принимали бы беременных, страдающих туберкулезом любой локализации.

Оценка эффективности лечения. В случае соответствующего своевременно начатого рационального лечения, к сроку родов и в послеродовом периоде, как правило, наблюдают положительную клинико-рентгенологическую динамику течения заболевания. При этом отмечают прекращение бактериовыделения, закрытие патологических очагов в легких, рассасывание инфильтратов и исчезновение патологического скопления жидкости при плеврите.

У больных, выделяющих бактерии туберкулеза до начала терапии заболевания, в процессе лечения необходимо ежемесячно контролировать динамику их выделения путем микроскопического исследования мокроты и ее посева на специальные питательные среды.

22.9.15. Выбор срока и метода родоразрешения Timing and modе of delivery

Роды у беременных, больных туберкулезом, ведут через естественные родовые пути, кесарево сечение проводят только при акушерских показаниях и декомпенсации функций легких. Обезболивание родов наркотическими анальгетиками желательно не производить, поскольку они угнетают дыхательный центр. Метод выбора обезболивания родов — ЭДА низкими дозами местных анестетиков.

При необходимости операции кесарева сечения у больных с легочным процессом следует избегать общей анестезии не только с точки зрения большей вероятности осложнений, но и с точки зрения инфекционного контроля. Весь персонал, ведущий роды, должен обязательно носить маски, а анестезиологу, который проводит интубацию, обязательно следует надеть респиратор с угольным фильтром.

Именно в связи с высоким риском распространения инфекции метод выбора обезболивания операции кесарева сечения у таких больных — регионарная анестезия.

Наложение акушерских щипцов выполняют по акушерским показаниям

ипри легочно-сердечной недостаточности.

Вродах целесообразно рекомендовать дыхательную гимнастику, применяют обезболивающие и спазмолитические ЛС.

Перед выпиской родильницы она и все жители квартиры, где будет находиться новорожденный, должны пройти флюорографию или рентгенографию органов грудной клетки.

ВСПОМНИ!

REMEMBER!

Туберкулез — хроническая инфекционная болезнь, вызываемая микобактериями туберкулеза. Наиболее часто встречается туберкулез органов дыхания; среди внелегочных поражений преобладает туберкулез органов мочеполовой системы, глаз, костей и суставов.

Заболеваемость туберкулезом беременных относительно выше, чем у населения в целом (в пересчете на 100 000) — 72 на 100 000 у населения и 106 на 100 000 у беременных.

Группа риска:

пациентки с недавно перенесенным туберкулезом — менее 1 года после окончания лечения;

моложе 20 лет и старше 35 лет с туберкулезом любой локализации;

с распространенным туберкулезным процессом независимо от его фазы;

имеющие контакты с лицами, у которых установлен туберкулез с выделением или без выделения туберкулезной палочки;

с впервые установленным виражом, гиперэргической или нарастающей туберкулиновой чувствительностью (по пробе Манту с 2 ТЕ);

имеющие такие сопутствующие заболевания, как СД, хронические неспецифические заболевания органов дыхания, почек, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; употребляющие алкоголь, никотин и наркотические вещества, ведущие асоциальный образ жизни.

Плановую госпитализацию при туберкулезе осуществляют 3 раза. В первые 12 нед беременности, 30–36 нед и 38 нед лечение проводят в стационаре, в остальные месяцы беременности — в туберкулезном диспансере.

Роды у больных туберкулезом женщин ведут через естественные родовые пути, кесарево сечение проводят только при акушерских показаниях и декомпенсации функции легких. Обезболивание родов наркотическими анальгетиками желательно не проводить, так как они угнетают дыхательный центр. Метод выбора обезболивания родов — ЭДА низкими дозами местных анестетиков.

При необходимости операции кесарева сечения у больных с легочным процессом следует избегать общей анестезии не только с точки зрения большей вероятности осложнений, но и с точки зрения инфекционного контроля. Весь персонал, ведущий роды, должен обязательно носить маски, а анестезиологу, который проводит интубацию, обязательно должен надеть респиратор с угольным фильтром.

Именно в связи с высоким риском распространения инфекции метод выбора обезболивания операции кесарева сечения у таких больных — регионарная анестезия.

Контрольные вопросы Control questions

1.Какова нижняя граница нормы гемоглобина при беременности?

2.Какие показатели крови следует определять при анемии?

3.Является ли вирусный гепатит показанием к прерыванию беременности?

4.Принципы профилактики запора.

5.Критерии АГ.

6.Принципы обследования беременных с заболеваниями почек.

7.Показания к прерыванию беременности при СД.

8.Показания к прерыванию беременности при туберкулезе.

ПРОВЕРЬ СЕБЯ! CHECK YOURSELF!

Уровень 1. Тест Level 1. Test

Выберите один или несколько правильных ответов. Choose one or more correct answers.

1.Что входит в план ведения беременности в Ι триместре при сердечнососудистых заболеваниях:

а) полное клиническое и инструментальное исследование для уточнения диагноза; б) вопрос о прерывании беременности до 12 нед зависит от выраженности

порока и состояния сердечно-сосудистой системы; в) прогноз беременности оценивают в зависимости от вида порока;

г) в случае пролонгирования беременности осуществляют лечебные мероприятия, направленные на лечение акушерских осложнений?

2.В каких случаях возможно ведение родов через естественные родовые пути при сердечно-сосудистых заболеваниях:

а) родоразрешение через естественные родовые пути допускают при компенсации кровообращения у больных с пролапсом МК, недостаточностью МК; б) септический эндокардит;

в) родоразрешение через естественные родовые пути допускают при адекватном обезболивании на всех этапах родов для профилактики возникновения или усугубления сердечной недостаточности;

г) ревмокардит II и III степени активности;

д) родоразрешение через естественные родовые пути допускают при компенсации кровообращения у больных с аортальными пороками сердца, врожденными пороками сердца «бледного типа»?

3.Сколько раз и в какие сроки во время беременности госпитализируют в стационар женщин с ГБ:

а) беременную, страдающую ГБ, трижды за время беременности госпитализируют в стационар; б) госпитализацию проводят в 12 нед, 24 нед и 35 нед;

в) третью госпитализацию проводят для подготовки женщин к родам и решения вопроса о способе родоразрешения; г) беременную, страдающую ГБ, дважды за время беременности госпитализируют в стационар;

д) первая госпитализация — до 12 нед; вторая — 28–32 нед?

4.В чем заключаются мероприятия для профилактики и лечения плацентарной недостаточности при анемии у беременных:

а) диетотерапия, включающая применение пищевых белковых продуктов; б) коррекция микроэкологии родовых путей путем применения ацидо-

фильных лактобацилл; в) лечение всех сопутствующих заболеваний;

г) лечение основного заболевания препаратами железа?

5.В чем заключаются основные принципы лечения пиелонефрита:

а) беременные, больные пиелонефритом, должны быть госпитализированы при обострении заболевания; б) беременные, больные пиелонефритом, должны быть госпитализирова-

ны при выявлении в анамнезе данного заболевания; в) принципы лечения заключаются в улучшении пассажа мочи, ликвида-

ции ее застоя, интенсивном выведении микроорганизмов и их токсинов

и санации мочевыводящих путей; г) беременные, больные пиелонефритом, должны быть госпитализирова-

ны при появлении признаков ПЭ, невынашивании и ухудшении состояния плода (гипоксия и гипотрофия); д) основной принцип лечения пиелонефрита — витаминотерапия?

6.Каковы показания для досрочного родоразрешения при гломерулонефрите:

а) тазовое предлежание плода; б) присоединение тяжелых форм ПЭ;

в) отсутствие эффекта от проводимого лечения; г) обострение хронического гломерулонефрита, сопровождающееся нарушением функции почек; д) желание пациентки?

7.Каковы основные рекомендации по ведению беременных с СД:

а) планирование беременности; предгравидарная подготовка; б) госпитализации беременных в 7–8, 21–25, 30–32, более 36 нед; в) госпитализации беременных в 12, 28, 36 нед;

г) строгая компенсация СД до беременности, во время беременности, в родах и в послеродовом периоде;

д) дальнейшее наблюдение за потомством больных СД матерей не обязательно?

8.Каковы основные принципы лечения гипотиреоза у беременных:

а) назначение заместительной терапии, которую проводят всю беременность;

б) назначение заместительной терапии, которую проводят в I триместре; в) в III триместре дозу гормонов уменьшают, что связано с поступлением тиреоидных гормонов от плода к матери;

г) в III триместре дозу гормонов следует увеличить;

д) лечение гипотиреоза двухэтапное: 1) ликвидация дефицита тиреоидных гормонов; 2) поддержание состояния компенсации?

9.Каковы показания для прерывания беременности при туберкулезе:

а) фиброзно-кавернозный туберкулез легких, который возникает в результате прогрессирующего течения любой формы туберкулеза с образованием каверны; б) активная форма туберкулеза позвоночника, таза, особенно с образо-

ванием абсцесса или фистулы; туберкулез тазобедренного, коленного, голеностопного суставов; в) двусторонний, далеко зашедший туберкулез почек;

г) компенсированная форма туберкулеза; д) вираж туберкулиновых проб?

Уровень 2. Ситуационные задачи Level 2. Clinical situations

1. Беременная Н., 33 лет, поступила в стационар с преждевременным излитием околоплодных вод, со схватками каждые 10 мин. Беременность первая, 39 нед, предстоящие роды первые. Из анамнеза: с детства состоит на учете у кардиолога, перенесла острые респираторные вирусные инфекции, ветряную оспу. Во время беременности произведены три плановые госпитализации в многопрофильный стационар. Беременная отмечает улучшение состояния основного заболевания во время беременности. Каковы диагноз

итактика ведения данной беременной?

2.В приемный покой многопрофильного стационара поступила беременная сроком 26 нед с умеренными болями в области поясницы в течение 2 дней. Температура тела — 37,4 °С, АД — 130/90 мм рт.ст. В анамнезе хронический пиелонефрит. Каковы диагноз и тактика ведения данной беременной?

Глава 23 Chapter 23

ПЕРЕНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ POSTTERM PREGNANCY

Диагноз «переношенная беременность» может быть ошибочным, если неправильно определен гестационный срок. В настоящее время ошибочный диагноз — большая редкость, благодаря использованию сонофетометрии в I и II триместрах беременности.

Особенность перенашивания — экспоненциальный рост осложнений у матери, плода и новорожденного по мере увеличения гестационного срока.

Главная причина увеличения числа материнских осложнений — кесарево сечение, так как при этом выше вероятность послеродовых инфекций, гипотонических кровотечений, септических и эмболических осложнений. Частота кесарева сечения после 42 нед в 2 раза выше, чем в 38–40 нед беременности. К материнским осложнениям также можно отнести и травмы при родоразрешении крупным плодом через естественные родовые пути (разрывы шейки матки, стенок влагалища, разрывы промежности III степени). Следствием этих осложнений могут быть задержка мочеиспускания, образование свищей, кровотечения, инфицирование, послеродовые язвы. Заболеваемость и смертность переношенных новорожденных выше, чем доношенных.

К неонатальным осложнениям относят хроническую гипоксию, родовую травму (за счет макросомии), аспирацию мекониальных вод.

23.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ DEFINITION

Беременность называют переношенной (postterm pregnancy), если ее длительность составляет 42 нед и более гестационного (менструального, акушерского) срока. Соответственно роды при такой беременности называют

запоздалыми.

Ребенок, родившийся при такой беременности, довольно часто (но не всегда!) имеет признаки «перезрелости». Возможны как запоздалые роды плодом без признаков перезрелости, так и своевременные роды перезрелым плодом.

Таким образом, «переношенность» — понятие календарное, а «перезрелость» относят к физическому статусу плода и новорожденного.