Хирургическая стоматология. Дунаевский

Рис. 21. Наложение щипцов.

а — правильное (ось щечек совпадает с осью зуба); б — неправильное (ось щечек не сов­ падает с осью зуба).

Наложение щипцов. Раскрыв щипцы, накладывают их на ко­ ронку удаляемого зуба таким образом, чтобы ось щечек совпа­ дала с осью зуба (рис. 21).

Продвижение щипцов. Чем глубже наложены щипцы, тем менее вероятен перелом зуба во время его вывихивания, поэто­ му после наложения Щипцы продвигают под десну до шейки зу­ ба, что обеспечивает необходимые условия для хорошей фик­ сации (рис. 22, а). У больных с поражением краевого пародонта щипцы удается продвинуть глубже, захватив ими часть кор­ ня зуба (рис. 22, б). При удалении зуба с полностью разрушен­ ной коронкой щечки щипцов продвигают под десну вдоль аль­ веолярного края челюсти на глубину 0,4—0,5 см.

Удаляя зубы на верхней челюсти, продвижение щипцов осу­ ществляют давлением правой руки. Если же удаляют зубы на нижней челюсти, на замок щипцов надавливают большим паль­ цем левой руки.

Фиксация щипцов. Убедившись, что после продвижения щип­ цов ось из щечек по-прежнему совпадает с осью зуба, захваты­ вают рукоятки щипцов всеми пальцами кисти и сдавливают их с такой силой, чтобы зуб и щипцы составляли единую систе­ му. Если давление оказывается недостаточным, то при осущест-

122

Рис. 22. Продвижение щипцов при удалении зуба.

а —с сохранившейся коронкой; б —с разрушенной коронкой.

Рис. 23. Механизм удаления зубов верхней челюсти щипцами.

а — система зуб — щипцы действует как рычаг первого рода; б — система зуб — щипцы

действует как рычаг второго рода; в — система зуб — щипцы действует как ворот.

влении следующего приема— в ы в и х и в а н и я з у б а — возмож­ но соскальзывание щипцов. При чрезмерном усилии можно раздавить коронку зуба, особенно если она разрушена кариоз­ ным процессом.

Вывихивание зуба имеет целью разрушить волокна перио­ донта, удерживающие зуб, раздвинуть стенки альвеолы, т. е. подготовить необходимые условия для извлечения зуба. Осуще­ ствляют вывихивание вращательными и маятникообразными движениями в вертикальной плоскости. Система щипцы — зуб в таких случаях действует по типу рычага либо ворота, обеспе­ чивая многократное увеличение усилий врача, направленных

123

Рис. 24. Механизм удаления зубов нижней челюсти щипцами.

а — система зуб — щипцы действует как рычаг второго рода; б — система зуб — щипцы действует как рычаг первого рода.

на разрушение волокон периодонта и раздвигание стенок альвео­ лы (рис. 23).

Вращательные движения применяют для вывихивания одно­ корневых зубов. При этом разрыв волокон периодонта проис­ ходит при повороте зуба на 15—20° в ту и другую сторону. Вы­ вихивание многокорневых зубов на верхней челюсти осуществ­ ляют маятникообразными движениями в щечно-небном направ­ лении. Во время вывихивания многокорневных зубов на нижней челюсти маятникообразные движения рукоятками щипцов осу­ ществляют попеременно то вниз, то вверх (рис. 24). При этом многократно возросшие усилия врача передаются на зуб таким образом, что лишь часть их идет на раздвигание стенок альвео­ лы. В большей же мере они используются для разрыва воло­ кон периодонта и извлечения (выворачивания) зубов из лунки.

Во время вывихивания зуба, особенно в период освоения техники этой операции, целесообразно пальцами левой руки фиксировать альвеолярный край челюсти. Это обеспечивает большую устойчивость головы больного, позволяет соразмерить величину прилагаемого врачом усилия и тем предупреждает возникновение таких осложнений, как перелом альвеолярного края, вывих нижней челюсти.

Извлечение зуба из лунки. После полного разъединения зу­

ба с окружающими тканями его извлекают вращательным или выворачивающим движением.

УДАЛЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ГРУПП ЗУБОВ ЩИПЦАМИ

Удаление верхних зубов. Положение больного в кресле полу­

лежачее с запрокинутой головой. Кресло поднято настолько, чтобы удаляемый зуб находился на уровне плечевого сустава врача. Врач стоит спереди и справа от больного.

124

Р е з ц ы и клыки удаляют прямыми щипцами. Эти зубы имеют один корень конической формы, поэтому вывихивание их осуществляют вращательными движениями. Если из-за большо­ го сопротивления не удается осуществить вращение зуба в

достаточном объеме, что наблюдается при изогнутом, сплющен­ ном корне, вывихивание достигается маятникообразными дви­ жениями в переднезаднем направлении. В связи с тем что пе­ редняя стенка альвеолы резцов тоньше задней, вывихивание следует производить преимущественно кпереди, т. е. в сторону преддверия рта. Во время вывихивания и извлечения зуба паль­ цами левой руки фиксируют альвеолярный край челюсти.

М а л ы е к о р е н н ы е з у б ы удаляют S-образными щипца­ ми. Первые верхние малые коренные зубы обычно имеют два корня — щечный и небный. Вывихивание этих зубов произво­ дят маятникообразными движениями преимущественно кнару­ жи, так как стенка альвеолы с щечной стороны гораздо тоньше, чем с небной. Вывихивание вторых малых коренных зубов, имеющих один корень конической формы, чаще осуществляют вращательными движениями.

В е р х н и е б о л ь ш и е к о р е н н ы е з у б ы удаляют S-об­ разными щипцами, особенность конструкции которых состоит в

том, что они различаются по признаку стороны, т. е. щипцы для удаления больших коренных зубов справа и щипцы для удаления аналогичной группы зубов слева. Первые и вторые моляры имеют три корня: два щечных и один более массив­ ный— небный. Нередко корни расходятся в разные стороны, что исключает возможность вывихивания этих зубов вращательны­ ми движениями. Маятникообразные вывихивающие движения осуществляют в щечно-небном направлении с большей ампли­

тудой в щечную сторону.

Т р е т и й б о л ь ш о й к о р е н н о й з у б часто имеет срос­ шиеся корни и относительно небольшую по размерам коронку, которая нередко оказывается смещенной в сторону щеки. Уда­

ляют эти зубы щипцами, имеющими штыкообразный изгиб. Вы­ вихивание начинают с маятникообразных движений преимуще­ ственно в щечную сторону, а заканчивают вращательными дви­ жениями.

Удаление нижних зубов. Больной сидит в кресле, упираясь затылком в поднятый подголовник. Кресло опущено настолько,

чтобы удаляемый зуб находился на уровне локтевого сустава опущенной руки врача. При удалении резцов, клыков, малых коренных и левых больших коренных зубов врач стоит справа и спереди от больного, при удалении правых больших коренных зубов — сзади и несколько справа.

бы — щипцами аналогичной конструкции, но с более широкими щечками. Фиксировав нижнюю челюсть пальцами левой руки,

125

производят вывихивание зуба последовательными маятникообразными и вращательными движениями.

Б о л ь ш и е к о р е н н ы е з у б ы удаляют коронковыми щип­ цами, изогнутыми по ребру, с широкими щечками, каждая из которых заканчивается шипом. Наличие двух корней, нередко изогнутых, исключает возможность применения для вывихива­ ния вращательных движений. Последнее достигается маятникообразными движениями с попеременным перемещением рукоя­ ток щипцов вниз и вверх. Такие движения обеспечивают разрыв волокон периодонта с извлечением зуба. В связи с тем что на­ ружная стенка альвеолы больших коренных зубов толще и прочнее внутренней (особенно у второго и третьего моляров), завершающее вывихивающее движение должно быть направле­ но вниз. При этом мощная наружная стенка альвеолы является точкой опоры, а противодействие относительно тонкой язычной стенки в большинстве случаев не превышает предела прочности корня зуба на излом.

УДАЛЕНИЕ КОРНЕЙ ЗУБОВ

Разрушение коронки кариесом или перелом зуба в резуль­ тате травмы либо в процессе его удаления делает невозмож­ ным извлечение корня с помощью коронковых щипцов. В этих случаях зуб удаляют корневыми щипцами или элеватором.

Удаление корней щипцами. Щипцы для удаления корней зубов имеют узкие сходящиеся щечки. При удалении корней верхних зубов используют прямые щипцы и штыковидные, из­ вестные в литературе еще под названием универсальных. Кор­ ни нижних зубов удаляют щипцами, предназначенными для уда­ ления резцов.

М е т о д и к а у д а л е н и я к о р н е й щ и п ц а м и . Тщатель­ но отслаивают десну с обеих сторон в области удаляемого зуба на глубину около 1 см. Затем под десну вводят щечки щипцов и продвигают их вглубь с таким расчетом, чтобы они захвати­ ли края лунки не менее чем на 4—5 мм. Убедившись, что ось щечек щипцов совпадает с продольной осью зуба, с силой сжи­ мают рукоятки щипцов. При этом в случае удаления однокор­ невых зубов, имеющих корень конической формы, последний иногда выдавливается из лунки. Если этого не произошло, при­ ступают к вывихиванию зуба маятникообразными движениями, дополняя их в конце вращательными.

Удаление корней зубов элеватором. Применение элеваторов основано на использовании принципа рычага. Предложено мно­ го конструкций этих инструментов. Наибольшее распростране­ ние среди них получили прямые, угловые и штыкообразные эле­ ваторы.

Прямой элеватор состоит из рукоятки, промежуточной и ра­ бочей части, которая имеет ложкообразную форму с истончен-

126

Рис. 25. Элеваторы для удаления зубов,

а — прямой; б — боковые; в — элеватор Лсклюза.

ным концом (рис. 25). Предназначен для удаления корней, ретенированных зубов, отслойки десны. Методика удаления кор­ ней элеватором сводится к следующему. Большим и указатель­ ным пальцами левой руки захватывают альвеолярный отросток и с силой внедряют в периодонтальную щель удаляемого корня рабочую часть элеватора, которая, действуя, как клин, расширя­ ет периодонтальную щель и разрывает волокна периодонта. Од­ новременно производят вращательные движения элеватором. При этом в области рабочей части инструмента возникает пара сил (рис 26, а), вызывающих еще большее расширение периодонтальной щели и разрыв волокон периодонта. После внедре­ ния конца элеватора на 0,4—0,6 см им действуют как рычагом первого рода с точкой опоры в области края альвеолы. Усилие врача, передаваемое на конец элеватора, вызывает выдавли­ вание корня зуба из альвеолы. Аналогичным образом приме­ няют прямой элеватор для удаления ретинированных третьих

ку (рис. 27). Затем по описанной выше методике удаляют пря­ мым элеватором один из корней. Остальные два корня можно удалить штыковидными щипцами с узкими сходящимися щеч­ ками. Для этого одну из щечек вводят в лунку уже удаленного корня, в вторую накладывают на стенку альвеолы удаляемого корня и продвигают вверх под предварительно отслоенную десну.

127

этот момент элеватор действует то как рычаг первого, то как рычаг второго рода, передавая многократно возросшее усилие врача на корень зуба, подлежащий удалению. В результате периодонтальная щель расширяется еще больше, происходит раз­ рыв волокон периодонта. После внедрения конца элеватора на 0,4—0,6 см производят вращение его рукоятки, в момент кото­ рого инструмент действует по типу ворота. Увеличенное в 3— 4 раза усилие врача передается на конец рабочей части элева­ тора и вызывает выталкивание корня из лунки.

При удалении элеватором нижних больших коренных зубов целесообразно предварительно разъединить их корни, разрушив с помощью фиссурного бора или долота межкорневую спайку. Затем боковым элеватором по описанной методике удаляют один из корней. После этого в лунку удаленного корня вводят рабочую часть бокового элеватора, вращательным движением

228

рукоятки разрушают межкорневую перегородку и выдавливают из лунки корень, подлежащий удалению.

Штыкообразный элеватор (элеватор Леклюза) состоит из рукоятки, расположенной поперечно по отношению к промежу­ точной части инструмента. Рабочая часть имеет копьевидную форму с заостренным концом. Одна поверхность ее плоская, другая закруглена. Благодаря штыкообразному изгибу ось ра бочей части не совпадает с осью промежуточной части инстру­ мента, а параллельна ей (рис. 25,в). Применяют штыкообраз­ ный элеватор для удаления нижних третьих моляров. Можно удалять им и другие зубы на нижней челюсти, которые распо­ ложены в конце зубного ряда.

М е т о д и к а у д а л е н и я з у б о в ш т ы к о о б р а з н ы м э л е в а т о р о м . Нижнюю челюсть фиксируют левой рукой та­ ким образом, чтобы большой палец лежал на жевательной по­ верхности удаляемого и соседнего с ним зубов. Такое положе­ ние пальца уменьшает опасность повреждения органоз полости рта при соскальзывании инструмента и дает возможность кон­ тролировать положение удаляемого и соседнего опорного зубов

во время вывихивания, позволяет лучше соразмерять прилагае­ мое врачом усилие. Заостренный конец рабочей части элевато­ ра внедряют между удаляемым и соседним с ним зубом, кото­ рый используют в качестве опоры при работе инструментом. Вводить элеватор следует как можно ниже, причем плоская по­ верхность его рабочей части должна быть обращена в сторону удаляемого зуба. Внедрение элеватора сочетают с вращением его рукоятки то в одну, то в другую сторону. При этом на ра­ бочей части инструмента возникает пара сил, точки приложе­ ния и направление которых зависят от того, в каком направле­ нии вращают рукоятку элеватора. Окончательное выталкивание зуба из лунки осуществляют вращательным движением рукоят-

Рис. 28. Этапы операции альвеолотомии.

ки, при котором нижний край рабочей части элеватора упирает­ ся в удаляемый зуб, а верхний — в соседний зуб, выполняющий роль опоры.

У д а л е н и е г л у б о к о р а с п о л о ж е н н ы х к о р н е й . Если при удалении зуба или в результате травмы произошел перелом корня в средней его трети или ближе к верхушке, изв­ лечение такого корня с помощью щипцов, элеваторов оказыва­ ется технически сложным, а порой и невозможным. Лучше сра­ зу произвести альвеолотомию путем удаления наружной стенки лунки. После этого открывается хороший доступ к корню зуба и удаление его уже не представляет больших трудностей.

Техник а а л ь в е о л о т о м и и . Скальпелем проводят раз­ рез десны для формирования слизисто-надкостничного лоскута той или иной формы (рис. 28, а, б). Распатором отслаивают слизисто-надкостни'чный лоскут, после чего фиссурным бором рассекают в вертикальном направлении наружную (переднюю) стенку альвеолы, обнажая расположенный в ней корень. Мож­ но осуществить альвеолотомию и с помощью долота, стамески. Однако удары молотка, производимые во время работы доло­ том, плохо переносятся больными, поэтому предпочтение сле­ дует отдать бормашине. После удаления наружной стенки аль­ веолы между корнем и боковой стенкой лунки бором формиру­ ют ход, куда вводят щечку прямого элеватора. Действуя эле­ ватором как рычагом, производят вывихивание и извлечение корня из лунки (рис. 28, в—е). Острые края лунки скусывают кусачками или заглаживают фрезой. Операционное поле обра­ батывают 3% раствором перекиси водорода, слизисто-надкост- ничный лоскут укладывают на место и фиксируют его швами.

130