рак шейки матки

156

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 3 – 2002

Practical oncology

В.И. Новик

пенью развития системы здравоохранения, прове-

120

дением программ скрининга и др.

100

100

99,1

96,8

В России в 1999 г. РШМ по заболеваемости и

78,1

смертности находился на 6-м месте среди злока-

80

чественных новообразований у женщин; его удель-

60

57

ный вес составил соответственно 5,4% и 4,8% [5].

В этом году зарегистрирован 12 201 новый слу-

40

31

чай РШМ (стандартизованный показатель на

20

100 000 женщин составил 11,1) и от него умерли

7,8

6322 женщины [1,5]. Отношение смертности к за-

0

Дисплазия

Карцинома in situ

Микроинвазивный рак

РШМ I стадии

РШМ II стадии

РШМ III стадии

РШМ IV стадии

дией заболевания, способами лечения, периодом

болеваемости составило 52% (среднемировой по-

казатель равен 51%) [24]. Представленные данные

показывают довольно высокую смертность от

ÐØÌ.

Выживаемость больных РШМ связана со ста-

времени после окончания лечения и другими фак-

торами. По сводным данным популяционных ра-

Рис. 2. Пятилетняя выживаемость больных дисплазией и

ковых регистров стран Европы, 1-летняя выжива-

раком шейки матки (в %).

емость больных РШМ в 90-х годах составила 84%,

3-летняя – 66%, 5-летняя – 62% [28]. Наименьшая

5-летняя выживаемость отмечена в Польше (51%),

шее значение придают папилломавирусной инфек-

наибольшая – в Исландии (84,7%).

ции (HPV), курение табака, иммунодефицит, де-

Степень распространения опухолевого процес-

фицит в пище витаминов А и С, возможно исполь-

са имеет основное значение в определении про-

зование оральных контрацептивов и др.

гноза заболевания. По данным Я.В. Бохмана [2],

Особое внимание уделяется раннему началу

пятилетние результаты лечения больных диспла-

половой жизни, так как в возрасте 14–18 лет био-

зией шейки матки составляют 100%, преинвазив-

логически незрелый эпителий шейки матки более

ным раком – 99,1%, микроинвазивным раком –

подвержен действию канцерогенных и ко-канце-

96,8%. При инвазивном раке эти результаты су-

рогенных агентов. Значительное повышение сек-

щественно ниже. В 19-м томе издаваемых под эги-

суальной активности молодежи, особенно подро-

дой FIGO в Стокгольме сборников, посвященных

стков, обусловленное, главным образом, соци-

результатам лечения гинекологического рака, 120

альными мотивами, привело к широкому распро-

сотрудничающих центров представили показате-

странению генитальной папилломавирусной ин-

ли 5-летней выживаемости 32 428 больных раком

фекции. По данным В.А.Головановой и соавт. [3],

шейки матки, лечившихся в 1976–1978 гг. Пока-

при цитологическом обследовании 425 сексуаль-

затели 5-летней выживаемости составили: I ста-

но активных девушек-подростков 13–17 лет час-

äèÿ – 78,1%; II – 57,0%; III – 31,0%; IV – 7,8%; âñå

тота выявления HPV составила 30,3%, дисплазии

стадии – 55,0% (рис. 2).

многослойного плоского эпителия шейки матки –

Эти данные с большой убедительностью пока-

4,5%. Выявлено, что риску инфицирования HPV

зывают первостепенное значение ранней диагно-

подвержены девушки-подростки с низким обра-

стики и своевременного лечения больных с дисп-

зовательным и экономическим уровнем, имеющие

лазией и преинвазивным раком, что является ре-

более трех половых партнеров, не соблюдающие

альным способом вторичной профилактики инва-

правила половой гигиены, курящие более 5 сига-

зивного РШМ.

рет в день. Факторами риска развития дисплазии

эпителия шейки матки оказались число половых

Факторы риска

партнеров большее или равное 5, несоблюдение

Проведенные специальные эпидемиологичес-

половым партнером-мужчиной правил гигиены,

кие исследования позволили предположить сле-

интенсивное курение – 10 и более сигарет в день.

дующие факторы риска развития плоскоклеточно-

Факторы риска, связанные с половым партне-

го РШМ и его предшественников: раннее начало

ром-мужчиной, могут быть обусловлены возмож-

половой жизни, сексуальная активность, частая

ным, но не доказанным канцерогенным действи-

смена половых партнеров не только самой жен-

ем смегмы на эпителий шейки матки у женщины.

щиной, но и ее партнерами мужчинами, несоблю-

В пользу этого свидетельствуют тщательно выпол-

дение половой гигиены, венерические заболева-

ненные эпидемиологические и клинико-статисти-

ния, вирусные инфекции, среди которых наиболь-

ческие исследования, в которых установлено сни-

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 3 – 2002

157

В.И. Новик

Practical oncology

жение заболеваемости раком шейки матки среди

зистые оболочки половых органов. HPV-инфек-

женщин, мужья которых в детстве подвергались

ция передается половым путем. Вирус проникает

циркумцизии [2]. Было также выявлено, что про-

в клетки слизистой оболочки, его развитие и со-

мискуитет мужа имеет примерно такое же значе-

зревание тесно связано с процессами дифферен-

ние, как частая смена сексуальных партнеров жен-

цировки эпителиальных клеток и продвижения их

щиной. Относительный риск развития РШМ дос-

к поверхности эпителиального пласта. Геном ви-

тигает 7,8 в случае, если муж имел более 15 вне-

руса может находиться в пораженной клетке в эпи-

брачных связей по сравнению с контролем (моно-

сомальной и интегрированной форме. Эписомаль-

гамное супружество).

ные формы преобладают в нормальном и диспла-

В ряде эпидемиологических исследований вы-

стическом эпителии, тогда как при раке вирусная

явлена связь между курением и РШМ. Конечно,

ДНК чаще всего интегрирована в геном клетки.

многие факторы риска могут быть связаны между

Вирусы имеют специфические гены (Е6 и Е7), ко-

собой, в частности, курение может быть связано с

торые играют ключевую роль в трансформации

ранним началом половой жизни и частой сменой

нормальной клетки в злокачественную. Актив-

половых партнеров, но нельзя исключить влияние

ность этих генов контролируется вирусными и

интенсивного курения на снижение иммунной за-

клеточными факторами. Для того, чтобы возник-

щиты и ко-канцерогенную роль никотина, кото-

ла моноклеточная популяция и селекция клона с

рый может способствовать реализации канцеро-

неконтролируемой пролиферацией, необходима

генного эффекта вирусной инфекции.

мутация клетки.

Длительное использование оральных и инъек-

Вирус может оказывать продуктивное и транс-

ционных гормональных контрацептивов связыва-

формирующее воздействие на слизистую оболоч-

лось с развитием РШМ. Однако их влияние мо-

ку. Классическим проявлением продуктивного воз-

жет быть опосредованным. Женщины, использу-

действия HPV являются папилломы и кондиломы,

ющие эти контрацептивы, более сексуально актив-

множественные папиллярные выросты, основой

ны, не пользуются спермицидальными агентами

которых является фиброзная ткань, покрытая мно-

и барьерными методами контрацепции и поэтому

гослойным плоским эпителием. Кондиломы бы-

более подвержены воздействию инфекциям, пе-

вают остроконечными, плоскими и эндофитными

редающимся половым путем.

(инвертирующими). Результатом трансформирую-

Приведенные выше факты позволили предпо-

щего действия HPV могут быть внутриэпители-

ложить, что эпидемиология РШМ связана с этио-

альные поражения (дисплазия, внутриэпителиаль-

логической ролью инфекционного агента. В 70-х

ный рак) и инвазивный рак.

годах в качестве такого канцерогенного агента

Генитальная инфекция HPV может иметь раз-

подозревали вирус простого герпеса 2 серотипа

нообразные клинические проявления. Выделяют

(HSV-2), однако 20-летний опыт исследования

латентную, субклиническую и клинически выра-

роли этого вируса не позволил прийти к позитив-

женную формы HPV-инфекции. При латентных,

ному заключению [2]. Этот вирус, возможно в ас-

бессимптомных формах инфекции происходит

социации с цитомегаловирусом, бактериями и про-

только репликация вируса в клетке. Несмотря на

стейшими, может выступать в качестве кофакто-

то, что вирус проходит полный инфекционный

ра канцерогенеза, инициируя развитие дисплазии

цикл с возможностью заражения другого челове-

и поддерживая ее в состоянии стабилизации. В

ка при половом контакте, морфологические изме-

многочисленных работах, опубликованных в 1980

нения в гистологических и цитологических пре-

– 1990 гг., показана связь вируса папилломы че-

паратах практически не отмечаются. В большин-

ловека (HPV) c дисплазией и плоскоклеточным ра-

стве наблюдений при такой «транзиторной» фор-

ком шейки матки. С помощью методов гибриди-

ме инфекции вирус исчезает в течение несколь-

зации было показано, что от 80 до 100% раков

ких месяцев, возможно, вследствие хорошего им-

шейки матки содержат ДНК HPV [15]. Была вы-

мунного ответа [30]. При субклинических формах

явлена грубая корреляция между частотой РШМ

пораженный HPV эпителий шейки матки обычно

и выявляемостью HPV в популяции; так, в стра-

кажется неизмененным при осмотре невооружен-

нах с высокой частотой РШМ выявляемость HPV-

ным глазом. При кольпоскопии после обработки

инфекции была в пределах 10–20%, тогда как в

шейки матки уксусной кислотой плоские конди-

странах с низкой частотой – 5–10% [24].

ломы видны в виде белоснежных пятен с керати-

Вирус папилломы человека – ДНК-содержащий

низацией, неровными краями, мозаикой, микро-

вирус, в состав которого входят два структурных

папиллярными разрастаниями, сателлитами. При

гена (L1 и L2) и семь функциональных генов (E1-

клинически выраженных формах HPV-инфекции

7). Известно более 80 типов вируса папилломы

отчетливо определяются остроконечные кондило-

человека; более 20 из них способны поражать сли-

мы в области наружных гениталий, ануса, реже

158

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 3 – 2002

Practical oncology

В.И. Новик

видны папилломатозные разрастания на шейке

выявляются при выраженной дисплазии, преин-

матки [2].

вазивном и инвазивном раке. При плоскоклеточ-

Морфологическими проявлениями HPV-инфек-

ном раке чаще всего (более чем в 50% наблюде-

ции является наличие в мазках и срезах из шейки

ний) встречается HPV 16-го типа, тогда как HPV

матки койлоцитоза – клеток промежуточного и

18-го типа чаще ассоциирован с аденокарциномой

поверхностного слоев многослойного плоского

и низкодифференцированным раком. Вирусы

эпителия с перинуклеарным просветлением ци-

«низкого риска» выявляются при остроконечных

топлазмы. Эти клетки впервые описал Ayre еще в

и плоских кондиломах, слабой дисплазии и редко

1949 г. В 1960 г. он ввел понятие «клетки с орео-

при инвазивном раке.

лом» для описания клеток с зоной просветления

Молекулярно-биологические исследования яв-

около ядра. В 1956 г. Koss и Durfee дали подроб-

ляются прямыми методами выявления HPV-ин-

ное описание этих клеток, предложили термин

фекции и имеют значительно более высокую чув-

«койлоцитоз» и впервые отметили связь между

ствительность, чем косвенный метод – цитологи-

«койлоцитотической атипией», дисплазией и ра-

ческое исследование. При последнем виден лишь

ком шейки матки. Долгое время значение койло-

результат взаимодействия с клеткой вируса, нахо-

цитоза оставалось неясным. В 1976 г. А. Meisels и

дящегося в эписомальной форме. Латентные фор-

М. Fortin из Канады и в 1977 г. Purola и Savia из

мы инфекции и вирусные формы, интегрирован-

Финляндии предположили, что койлоцитоз может

ные с геномом клетки при ее малигнизации, цито-

быть обусловлен инфекцией HPV [21]. В дальней-

логически не определяются, так же, как и нет ка-

шем при электронно-микроскопическом исследо-

ких-нибудь цитологических особенностей инфи-

вании вирусные частицы были выявлены в кой-

цирования вирусами «высокого» или «низкого

лоцитах в цервикальных мазках. Вирусные час-

риска». Наиболее высокую чувствительность име-

тицы HPV были выявлены также в ядрах койло-

ет метод полимеразной цепной реакции (ПЦР),

цитов и было установлено, что перинуклеарные

при котором теоретическим пределом распозна-

просветления цитоплазмы обусловлены некрозом

вания является одна геномная копия на 100 000

цитоплазмы под действием вируса HPV. А. Meisels

клеток [25].

и соавт. [22] показали, что койлоцитоз может быть

Клинические исследования с использованием

выявлен не только в нормальных клетках, но и в

молекулярно-биологических методов детекции и

диспластических и ввели термин «атипическая

типирования HPV-вируса позволили установить

кондилома». По сводным данным электронно-мик-

высокую степень его выявляемости у здоровых

роскопических исследований, которые они приво-

женщин. Так, последовательности HPV-вируса

дят, более чем у 50% больных с дисплазией и ци-

были выявлены у 90 (29%) из 309 здоровых жен-

тологически определяемым койлоцитозом в этих

щин Санкт-Петербурга репродуктивного возрас-

клетках могут быть выявлены вирусные частицы.

та, причем 58% образцов содержали HPV «высо-

Прослеживание женщин с цитологически опреде-

кого риска» [1]. Среди 415 женщин, проживаю-

ляемыми признаками папилломавирусной инфек-

щих в Томске и Томской области, HPV 16/18-ин-

ции показало, что у 40 % из них морфологичес-

фекция была выявлена с помощью метода ПЦР у

кие признаки инфекции исчезали в течение 5-лет-

18,3% обследованных. В группе больных с раком

него срока наблюдения, у 45% – оставались без

шейки матки инфицированность составила 27,4%,

изменения и у 15% развивалиcь дисплазия или

среди больных тяжелой дисплазией – 25,7%, в

карцинома in situ [29].

группе лиц с фоновыми процессами и здоровых –

Молекулярно-биологические методы исследо-

12,3% и 38% соответственно. Среди женщин, у

вания позволили не только с большой степенью

которых выявлен вирус HPV 16/18, клинически

чувствительности установить наличие вируса

выраженная форма инфекции отмечена у 5,2%,

HPV, но и выделить различные его типы. Приори-

субклиническая – у 30,3% и латентная форма – у

тетные исследования, выполненные в начале 80-х

64,5% обследованных [6].

годов группой доктора zur Hausen, установили, что

Приведенные факты свидетельствуют о том, что

16-й и 18-й типы HPV обнаруживаются при раке

HPV-инфекция является весьма важным компо-

шейки матки, а 6-й и 11-й – при доброкачествен-

нентом, но не необходимым или достаточным при-

ных опухолях и лишь иногда при инвазивном раке.

чинным фактором для развития РШМ.

Дальнейшие исследования подтвердили эти дан-

ные, и в зависимости от типа воздействия на сли-

Биологические особенности

зистую оболочку шейки матки выделены вирусы

цервикальной интраэпителиальной

«высокого риска» (16,18,31,33,35,39,45,50,51,52,

неоплазии

56,58,59,64,68,70) и «низкого риска» (3,6,11,13,32,

Как известно, в большинстве случаев развитию

42,43,44,72,73). Вирусы «высокого риска» чаще

инвазивного РШМ предшествуют внутриэпители-

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 3 – 2002

159

В.И. Новик

Practical oncology

альные атипические изменения, которые были на-

связать с фенотипической нормализацией атипи-

званы цервикальной интраэпителиальной неопла-

ческого клона клеток, скорее всего атипический

зией (CIN) и разделены на 3 степени: CINI соот-

клон погибает из-за «терминальной дифферен-

ветствует слабой дисплазии многослойного плос-

циации» [25].

кого эпителия, CINII – умеренной дисплазии и

Средняя длительность существования карцино-

CINIII – выраженной дисплазии и карциноме in

мы in situ оценена в 10 лет. Наиболее короткий

situ. Прослеживание больных с дисплазией без ле-

период перехода карциномы in situ в инвазивный

чения позволило установить, что у ряда больных

рак составляет 3 года, однако примерно у 5% боль-

дисплазия регрессирует, у других персистирует,

ных с карциномой in situ инвазивный рак может

т.е. остается без изменения, и у некоторых про-

развиваться менее чем через 3 года.

грессирует до более выраженной степени или до

Приведенные выше факты свидетельствуют о

рака. В исследовании шведских авторов из 555

том, что дисплазия эпителия шейки матки являет-

женщин со слабой дисплазией, прослеженных в

ся действительным предраковым состоянием, а

среднем 39 мес, прогрессия до выраженной

больные, у которых она выявляется, относятся к

дисплазии или карциномы in situ имела место в

группе «высокого риска» развития РШМ. Эти дан-

16% случаев, тогда как в 62% случаев отмечена

ные также показывают, что процесс злокачествен-

регрессия и в 22% – персистенция. В другом ис-

ной трансформации эпителия происходит в тече-

следовании 894 женщины с умеренной дисплази-

ние довольно длительного времени. Об этом сви-

ей были прослежены 78 мес. Прогрессия до выра-

детельствуют также косвенные данные. Средний

женной дисплазии или карциномы in situ имелась

возраст больных с цервикальной интраэпители-

в 30% случаев, регрессия – в 54% и персистенция

альной неоплазией на 15,6 лет меньше, чем у боль-

– в 16%. Период времени от выявления слабой или

ных с инвазивным раком [15]. Средний возраст

умеренной дисплазии до установления выражен-

больных с преинвазивным РШМ (42,1 год) на 6

ной дисплазии или карциномы in situ составил

лет меньше, чем у больных РШМ I стадии [10].

примерно 3,5 – 4,5 года [25].

Это говорит о том, что имеется достаточный пе-

В исследовании, выполненном в НИИ онколо-

риод времени для проведения соответствующих

гии им. проф. Н.Н.Петрова Минздрава РФ, 212

профилактических мероприятий, препятствую-

больных с дисплазией различной степени просле-

щих развитию инвазивного РШМ.

жены без лечения в течение 2 – 5 лет [2]. У 65

(30,7%) больных отмечена регрессия дисплазии,

Скрининг

у 102 (48,1%) – она оставалась стабильной, у 24

РШМ является одной из немногих нозологичес-

(11,3%) – слабая или умеренная дисплазия про-

ких форм злокачественнных новообразований, ко-

грессировала в тяжелую и у 21 (9,9%) – различ-

торые удовлетворяют всем требованиям для про-

ные формы дисплазии прогрессировали в преин-

ведения популяционного скрининга. Это заболе-

вазивный (у 18) или микроинвазивный (у 3) рак.

вание широко распространено и является важной

Было отмечено, что по мере увеличения степени

проблемой здравоохранения, имеет надежно рас-

выраженности дисплазии возрастает опасность ее

познаваемую преклиническую фазу, длительный

прогрессирования и уменьшаются шансы на

период развития, существуют возможности для

регрессию.

дальнейшей верификации диагноза и методы эф-

В большом проспективном исследовании

фективного лечения, и, наконец, существует на-

R. Richard и B. Barron [26] сообщили, что среднее

дежный скрининг-тест – цитологическое исследо-

время для развития карциномы in situ составляет

вание мазков, взятых из шейки матки и шеечного

примерно 5, 3 и 1 год для больных со слабой, уме-

канала.

ренной или выраженной дисплазией соответствен-

Теоретические обоснования цитологического

но и предположили, что 66% всех дисплазий бу-

скрининга РШМ просты. После классических ра-

дет прогрессировать до карциномы in situ в тече-

бот Папаниколау, выполненных в 40-х годах, было

íèå 10 ëåò.

показано, что цитологический метод исследова-

Карцинома in situ также не всегда обязательно

ния является весьма чувствительным методом

прогрессирует до инвазивного рака при отсут-

диагностики предрака (дисплазий) и начального

ствии лечения. Отмечены редкие случаи спонтан-

преклинического РШМ (карциномы in situ, мик-

ной регрессии карциномы in situ. В некоторых

роинвазивного и скрытого инвазивного рака). Сле-

случаях небольшие участки плоскоклеточной

довательно, если с помощью цитологического

карциномы in situ могут быть полностью удале-

метода обследовать всех женщин, то можно выя-

ны при выполнении биопсии или соскоба. В дру-

вить больных с предраком и начальными стадия-

гих случаях механизм регрессии карциномы in

ми рака, которые хорошо поддаются лечению, и

situ остается неизвестным. Едва ли его можно

таким образом предотвратить развитие у них ин-

160

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 3 – 2002

Practical oncology

В.И. Новик

вазивного рака. Выявление заболевания в прекли-

÷åì â 10 ðàç (ñî 195,3 äî 14,83 íà 100 000 æåí-

нической фазе дает возможность излечить боль-

щин). В результате проведения программы цито-

ных «сберегательными» методами, сократить сро-

логического скрининга РШМ II—III стадии не был

ки их лечения, снизить случаи инвалидизации и

выявлен во многих областях в течение последних

смертности, т. е. имеет также и экономический

нескольких лет наблюдения, а в ряде регионов

эффект.

отмечено выраженное снижение его частоты.

Впервые цитологический скрининг РШМ стал

В 90-х годах частота РШМ в провинции Шанхай

проводиться в канадской провинции Британская

составила всего 3,3 на 100 000 женщин [14].

Колумбия (с 1949 г.). Затем программы скрининга

Об эффективности цитологического скрининга

начали осуществляться в других странах мира: в

говорит сравнение скрининговых программ, про-

50-х годах – в США, в Китае, с начала 60-х годов

водимых в северных странах. Все северные стра-

– в Японии, Финляндии, Швеции, Исландии, с

ны: Финляндия, Швеция, Исландия, Дания, за ис-

начала 70-х годов – в Германии, Бразилии и дру-

ключением Норвегии, — ввели программы скри-

гих странах [7].

нинга, охватывающие всю страну или, по край-

В нашей стране цитологический метод иссле-

ней мере, значительную часть женского населе-

дования при массовых профилактических гинеко-

ния. В странах, где скрининг проводится активно,

логических осмотрах начал использоваться с

заболеваемость и смертность от РШМ существен-

1964 г. в Ленинградской области, в системе лечеб-

но снизилась, в Норвегии же такое снижение не

но-профилактических учреждений Октябрьской

было отмечено. Особенно показательны данные

железной дороги. В 1966 г. в БССР была органи-

об изменении смертности от РШМ в этих стра-

зована подвижная станция ранней диагностики и

нах. В Исландии, где общенациональные програм-

профилактики рака для обследования сельского

мы охватывали почти все возрастные группы (29—

населения. С 1968 г. программа цитологического

59 лет) и охват женщин скринингом приближался

скрининга начала проводиться в Латвийской рес-

к 100 %, смертность от РШМ снизилась за 20-лет-

публике. Широким фронтом развернулась работа

ний период на 80 %, в Финляндии и Швеции, где

по цитологическому скринингу РШМ после созда-

охват женщин скринингом был также очень вы-

ния централизованных цитологических лаборато-

сок, — на 50 % и 34 % соответственно. В Дании

рий (ЦЦЛ) на основании приказа Минздрава СССР

приблизительно 40 % населения были охвачены

¹ 1253 îò 30.12.76 ã.

скринингом, и смертность от РШМ снизилась на

С начала введения скрининговых программ на-

25 %. В то же время в Норвегии, где только 5 %

коплен большой опыт по цитологическому скри-

населения подвергались скринингу, смертность от

нингу РШМ, изложенный во множестве публика-

РШМ снизилась лишь на 10 % [12].

ций. Критериями оценки эффективности скринин-

Выраженное различие в эффективности цито-

га являются снижение показателей заболеваемос-

логического скрининга отмечено и в Великобри-

ти и, особенно, смертности от РШМ, а также из-

тании. Лишь в одной области Шотландии

менение структуры заболеваемости за счет уве-

(Grampian) имелось значительное уменьшение за-

личения количества ранних стадий рака и умень-

болеваемости и смертности от РШМ (охват скри-

шения запущенных форм. Анализ литературы по-

нингом женского населения здесь составил 95%).

казывает, что при правильно организованном, до-

Это резко контрастировало с результатами в ос-

кументированном и достаточно широко проводи-

тальной Англии, где скринингом было охвачено

мом цитологическом скрининге РШМ эффектив-

лишь 40% женщин [19]. В некоторых районах Ан-

ность его достаточно высока.

глии зарегистрировано даже повышение частоты

В канадской провинции Британская Колумбия

РШМ, особенно среди молодых женщин, причем

в результате проведения цитологического скри-

особенно заметно увеличилось количество желе-

нинга отмечено снижение заболеваемости РШМ

зистых раков [27].

с 28,4 случаев на 100 000 женщин старше 20 лет в

Среди европейских стран значительное умень-

1955 г. до 6,3 в 1980—1984 гг. (снижение на

шение частоты РШМ (от 15 до 30% каждые 5 лет)

78 %); смертность снизилась на 72 %. К началу

наблюдалось в Женеве, Финляндии, Швеции, Сло-

90-х годов эти показатели снизились еще больше

вении и других странах с хорошо организованны-

(соответственно на 80% и 75%) [11].

ми скрининговыми программами. В этих странах

Поразительные цифры приводят китайские ав-

эффективность цитологического скрининга значи-

торы [31], которые анализируют материалы цито-

тельно выше, чем в тех странах, где он проводит-

логических исследований, выполненных у 7 735

ся спонтанно частными врачами и независимыми

057 женщин. Они отмечают, что, по данным Шан-

лабораториями, например, во Франции [23].

хайского текстильного промышленного бюро, ча-

В США, несмотря на отсутствие общегосудар-

стота РШМ с 1958 по 1977 г. уменьшилась более

ственной программы цитологического скрининга,

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 3 – 2002

161

В.И. Новик

Practical oncology

частота и смертность от РШМ значительно умень-

но у 500 000 из 1,5 млн. женщин 20–60 лет, подлежа-

шились в последние несколько десятилетий. Это

щих обследованию, т.е. примерно у 1/3 [8]. Процент

уменьшение связывают с широким использовани-

охвата скринингом женщин низкий (из-за повтор-

ем цитологического метода исследования (Пап-

ных исследований ниже 30%). Это означает, что бо-

теста). Так, в 1992 г. более 90% женщин 18 лет и

лее 70% женщин не участвуют в проведении скри-

старше прошли цитологическое исследование и

нинга. В странах, где проводится организованный

около 2/3 (61%) из них прошли его в течение пос-

скрининг, в координационном центре имеются ком-

ледних 3 лет [16].

пьютерные базы данных женщин определенных воз-

В нашей стране хорошие результаты получены

растных групп, подлежащих обследованию, прошед-

в организованном и контролируемом скрининге,

ших его, лиц с выявленной патологией, производит-

проводимом в системе медицинских учреждений

ся прослеживание выявленных больных. Охват скри-

Октябрьской железной дороги. За 20 лет (с 1965

нингом женского населения, подлежащего исследо-

по 1984 г.) заболеваемость инвазивным раком шей-

ванию, достигает 75, 80 и даже 90%. Проблему уве-

ки матки снизилась с 31,61 до 8,13 на 100 000 жен-

личения охвата скринингом женского населения ре-

щин (на 74,3 %); почти такое же снижение отме-

шают с помощью проведения разъяснительной ра-

чено и в показателях смертности от РШМ. Соот-

боты, издания популярных печатных материалов,

ношение инвазивного и преинвазивного РШМ из-

привлечения средств массовой информации, обще-

менилось с 2/1 в 1964 г. до 1/4 в 1984 г. На некото-

ственных организаций и т.д. Женщинам, не прошед-

рых отделениях железной дороги отмечено пол-

шим профилактический осмотр, рассылают пригла-

ное отсутствие инвазивного РШМ в течение не-

шения на обследование.

скольких лет [4].

Вопрос о периодичности проведения скринин-

С другой стороны, имеются сообщения о низ-

га широко обсуждается в литературе в связи с тем,

кой эффективности цитологического скрининга

что в разных странах приняты различные межскри-

РШМ, о том, что цитологический скрининг себя

нинговые интервалы. Так, в Нидерландах цитоло-

не оправдывает, что он не смог привести в СССР

гический скрининг проводится с 6-летним интер-

к существенному снижению заболеваемости и

валом, в Финляндии – с 5-летним интервалом, в

смертности от РШМ [9].

Швеции – каждые 4 года, в Дании – каждые 3 года,

В России до сих пор нет программы организо-

в Исландии и Китае – каждые 2–3 года. Этот воп-

ванного цитологического скрининга РШМ. При-

рос должен решаться в связи с рациональным раз-

казами Министерства здравоохранения регламен-

мещением имеющихся ограниченных ресурсов в

тированы лишь общие положения: ежегодные про-

связи с их наиболее эффективным использовани-

филактические осмотры всех женщин 18 лет и

ем. По расчетам специалистов, эффективность

старше с проведением цитологического исследо-

скрининга РШМ примерно одинакова при интер-

вания мазков из шейки матки и шеечного канала.

валах между обследованиями в 1 и 2 года. Если же

В течение последних 20 лет стратегия скрининга

заменить скрининг, который проводился 1 раз в 3

РШМ не менялась. Отсутствие программы скри-

года, на ежегодный скрининг той же популяции

нинга, с разработкой всех организационных воп-

женщин, то объем работы возрастет в 3 раза, еще

росов и контроля за ее выполнением, по-видимо-

больше вырастут экономические затраты, а выиг-

му, является одной из основных причин недоста-

рыш в защите от рака составит лишь 2 % (табл. 1).

точной эффективности скрининга.

Популяция женщин, которая уже прошла скри-

нинг, относится к «низкому риску» развития РШМ;

Факторы эффективности

вероятность выявления рака у этих женщин в 5

цитологического скрининга

раз меньше, чем у необследованных, а смертность

Как видно из приведенных выше данных, реша-

– в 10 раз меньше. Из этих данных следует вывод,

ющим фактором эффективности цитологического

что повышение эффективности скрининга в про-

скрининга является охват женского населения.

тивораковой борьбе может быть достигнуто не за

Этот фактор имеет значительно большее значение,

счет увеличения его частоты, а за счет активного

чем частота проведения раундов скрининга. В усло-

привлечения женщин, не проходивших обследо-

виях неорганизованного скрининга трудно подсчи-

вание. Как видно из табл. 2, более широкий охват

тать истинный процент охвата женского населения,

скринингом женского населения более эффекти-

так как некоторые женщины имеют возможность

вен, чем повышение его частоты.

пройти обследование несколько раз в год, другие –

При анализе случаев инвазивного РШМ, выяв-

ни разу. Анализ отчетов централизованных цитоло-

ленного у женщин в странах с организованным

гических лабораторий Санкт-Петербурга, произве-

скринингом, было установлено, что в 70 % этих

денный нами в конце 90-х годов, показал, что еже-

наблюдений рак возник у женщин, которые вооб-

годно «пассивный» скрининг производится пример-

ще не участвовали в скрининге или обследовались

162

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 3 – 2002

Practical oncology

В.И. Новик

Таблица 1

Уменьшение кумулятивной частоты РШМ у женщин 35-64 лет

при различной частоте скрининга (WHO,1986, цит. по [23])

Интервалы между раундами

Cнижение частоты

Количество цитологических

скрининга (в годах)

инвазивного РШМ %

исследований у 1 женщины

1

93,3

30

2

93,3

15

3

91,4

10

5

83,9

6

10

64,2

3

Таблица 2

Уменьшение кумулятивной частоты РШМ в соответствии с пропорцией обследованных женщин

и частотой скрининга (возрастные группы 35–64 лет) (цит. по [23])

Интервалы между

Количество

Пропорция обследованных

Уменьшение кумулятивной

цитологических

раундами скрининга (в

женщин,%

частоты РШМ, %

исследований

годах)

на 1 женщину

1

20

19

6

2

30

28

4,5

3

40

37

4

5

50

42

3

10

80

51

2,4

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 3 – 2002

163

В.И. Новик

Practical oncology

подготовки специалистов с периодической сдачей

нинга РШМ в сохранении здоровья и жизни жен-

экзаменов. В нашей стране, к сожалению, отсут-

щин, его относительно низкую стоимость, обще-

ствует специальность клиническая онкоцитология,

ство обязано обеспечить базовый уровень органи-

что снижает возможности централизованного ру-

зованного скрининга с учетом научно обоснован-

ководства цитологической службой и соответству-

ных положений и финансовых возможностей.

ющей подготовки специалистов.

Следует рассмотреть вопрос о включении скри-

Весьма важным и актуальным фактором эффек-

нинга в систему обязательного медицинского стра-

тивности цитологического скрининга является

хования. Доказано, что финансовые затраты на

адекватное обследование и лечение выявлен-

проведение эффективного скрининга ниже, чем на

ных больных. Из-за бессимптомного течения

лечение больных с инвазивным раком шейки мат-

предрака и преклинического РШМ многие боль-

ки. Базовую систему скрининга могут эффектив-

ные отказываются от дальнейшего обследования

но дополнить меры индивидуальной профилакти-

и лечения или связь с ними утрачивается. Требу-

ки с использованием более частого обследования

ется проведение разъяснительной работы с таки-

в группах повышенного риска, с привлечением

ми больными, чтобы все предыдущие усилия по

более дорогих, но значительно более чувствитель-

ранней диагностике не оказались тщетными.

ных молекулярно-биологических методов опреде-

В заключение следует сказать, что, учитывая

ления вирусов папилломы человека «высокого

уникальные возможности цитологического скри-

риска».

164

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 3 – 2002

Practical oncology

В.И. Новик

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 3 – 2002

165