Нейрохирургия - Иргер

значительной его отечности. После разъединения сращений и опорожнения псевдокист мозг перестает выбухать и ликвороцир куляция восстанавливается.

5. При отеке спинного мозга твердую мозговую оболочку оставляют незашитой.

При передней компрессии мозга смещенным кзади позвонком ламинэктомия, обеспечивая заднюю декомпрессию, не уничтожает передней компрессии. В этих случаях возникают показания к открытому вправлению смещенного позвонка или передней декомпрессии спинного мозга.

Использование миорелаксантов значительно облегчает технику вправления при переломовывихах позвонков. Оперативное вмешательство осуществляется следующим образом. Производят временную резекцию остистых отростков у их основания, сохраняя в верхнем и нижнем отделах над и межостистые связки. Пересекают эти связки в среднем отделе и откидывают вверх и вниз «ленты» остистых отростков. Можно ограничиться удалением остистого отростка сдвинутого кпереди вышележащего позвонка. Под дужку неповрежденного позвонка, расположенного над сломанным, подводят однозубый крючок и при подтягивании его кзади и одновременном вытяжении по длине обычно легко происходит вправление.

В открытой ране видно, как под влиянием вытяжения смещенные тела позвонков отходят друг от друга и устанавливаются на свои 'Места, благодаря чему исчезает сужение позвоночного канала между задним верхним углом вывихнутого кзади тела нижнего позвонка и дужкой соскользнувшего кпереди верхнего позвонка, а спинной мозг и нервные корешки освобождаются от давления (рис. 112). Если при этом выявляется выпадение диска в просвет позвоночного канала, его удаляют. Откинутую «ленту» остистых отростков фиксируют в обычном положении и открытое вправление заканчивают спон дилодезом. Рану зашивают. Больного укладывают в гипсовую кроватку и применяют вытяжение.

Оперативные мероприятия с целью реклинации (т. е. вправления вывиха) и репозиции (т. е. вправления сместившихся отломков кости) направлены на восстановление нормальной формы позвоночного канала и устранение сдавления спинного мозга. Если же выясняется, что вправить позвонок невозможно, операция сводится к обычной ламинэктомии со вскрытием твердой мозговой оболочки (без ее зашивания) и пересечением зубовидных связок.

Если раньше оперативные вмешательства при осложненных повреждениях позвоночника обычно заканчивались ламинэкто мией без его стабилизации, то в последние годы имеется тенденция дополнять ламинэктомию задним спондилодезом. Он имеет целью хирургическую фиксацию поврежденной области позвоночника и предупреждение вторичного смещения позвон

ЭбЗ

переломовывих позвонка вправлен: компрессия спинного мозга исчезла.

ков и может быть произведен либо как заключительный этап ламинэктомии, либо как основное оперативное вмешательство после того, как в условиях открытой раны и расслабления мышц под наркозом удается с помощью вытяжения и подведения под дужку позвонка изогнутого распатора сопоставить смещенные поверхности суставных отростков. Для заднего спондилодеза используют ауто или аллотрансплантаты в виде лиофилизированных или замороженных фрагментов кости, либо проволочный шов (или лавсановую плетеную ленту), металлические фиксаторы, укрепленные на остистых отростках 3— 4 позвонков или пластмассу. При сохранении части латеральных отделов дужек и суставных отростков с их задней поверхности удаляют компактную кость, обнажают подлежащую губчатую кость и после скрепления поврежденного отдела позвоночника металлическими фиксаторами на подготовленное ложе укладывают костные трансплататы на протяжении 4—6 позвонков. При последующем «вживлении» костных трансплантатов образуется мощный задний костный блок, обеспечивающий окончательную стабильность. Металлические фиксаторы выполняют задачу временного протезирования до момента консолидации перелома позвоночника. Их удаление производят спустя 8—9 мес и позже при наличии рентгенологически определяемой костной мозоли. Одновременно с наложением металлических фиксаторов можно в ряде случаев выполнить и арт*

364

родез межпозвоночных суставов поврежденного позвонка. Может быть использована методика заднего спондилодеза с помощью только костных трансплантатов.

При переломовывихах грудного и поясничного отделов позвоночника с повреждением спинного мозга большинство хирургов считают наиболее целесообразным производить вправление под контролем зрения в условиях открытой раны, заканчивая операцию задним спондилодезом для стабилизации и предотвращения последующего смещения. При этом подчеркивается, что открытое вправление смещенного позвонка в ранние сроки обычно не представляет затруднений, а попытка закрытой репозиции без контроля зрения чревата опасностью вторичного повреждения спинного мозга.

Показания к открытой репозиции при переломах или переломовывихах в шей ном отделе позвоночника ставятся относительно редко, так как устранение деформации в большинстве случаев достигается вытяжением.

В последние годы некоторые ортопеды расширяют показания к оперативным вмешательствам с целью фиксации поврежденного отдела позвоночника при помощи заднего или переднего спондилодеза. По их мнению, настало время пересмотра общепринятой консервативной методики лечения повреждений позвоночника в сторону большей хирургической активности. Кон-

находиться в вертикальном положении, а при переломах пояс

ночника со вторичным повреждением спинного мозга. Однако установить возможность редислокации во многих случаях трудно. Обычно при переломах позвоночника, если применяется иммобилизация в течение 3 мес, удается добиться достаточно прочного сращения. Однако в случаях перелома с дислокацией, смещением или даже «защелкиванием» суставных отростков интерпозиция мышц и связок может препятствовать прочному сращению. При обсуждении показаний к спондилодезу важно установить факт стабильности или нестабильности перелома позвоночника.

Затылочно шейный (окципитоспондилодез) и атлантоэпис трофеальный артродез. Особое место среди повреждений позвоночника занимают переломы и вывихи двух верхних шейных позвонков, что обусловлено как особенностями мх топографи

365

ческих взаимоотношений, так и опасностью повреждения продолговатого и спинного мозга с летальным исходом.

В атлантоэпистрофеальной области встречаются: а) травматический передний вывих или подвывих атланта без перелома зубовидного отростка; б) перелом зубовидного отростка без смещения; в) переломовывих атланта и зубовидного отростка; г) перелом атланта. Дислокации (смещения) в атланто эпистрофеальном сочленении могут быть также следствием острых или, чаще, хронических инфекционных процессов (преимущественно ревматических артритов или воспалительных процессов в назофарингеальной области), вызывающих расслабление периартикулярных тканей этого сочленения, или же врожденных аномалий атланта и эпистрофея (эпифизеальное разделение зубовидного отростка), отсутствия эпистрофея, уродства атланта.

Учащение переломов зубовидного отростка в последнее десятилетие объясняется большей частотой и тяжестью транспортной травмы. Диагноз устанавливается на прицельных рентгенограммах. Переломы зубовидного отростка составляют 5—15% всех повреждений шейного отдела позвоночника и 1—• 2% всех переломов его. Изолированный перелом зубовидного отростка может и не вызывать заметной компрессии мозга, являющейся следствием смещения кпереди атланта, которое может постепенно увеличиваться под влиянием тяжести головы.

Если при переломах и переломовывихах атланта и С2 развивается внезапная тетраплегия, больные обычно умирают в первые 2 сут. Только при легких поражениях продолговатого и спинного мозга можно рассчитывать на эффективность лечения. При жалобах больного после травмы на болезненность в затылочно шейной области необходимо тщательное рентгенологическое исследование. Если своевременно не диагностировать вывих, даже легкое смещение атланта вперед при отсутствии иммобилизации может в любое время привести к тет раплегии. Нередко у пострадавших с переломами и переломо вывихами верхних шейных позвонков, относительно благополучно перенесших острый период травмы, в дальнейшем возникают вторичные смещения или увеличивается первичная, ранее не устраненная, деформация. Это проявляется симптомами повреждения верхнего отдела спинного мозга. Подобная же динамика наблюдается при дислокациях в атлантоэпистрофеаль ном сочленении нетравматической этиологии. При нестабильности в этих сочленениях иногда бывает достаточно одного неловкого поворота головы, чтобы наступила внезапная смерть.

При переломах и переломовывихах атланта и эпистрофея показано длительное скелетное вытяжение за свод черепа, а иногда ламинэктомия с ревизией позвоночного канала и вправлением отломков кости. Следует отметить замедленное сращение переломов зубовидного отростка и нередкое образо

366

вание фиброзного псевдоартроза его в связи с плохим крово снабжение'м верхушки отростка. В результате иногда наблюдается хотя и медленное, но прогрессирующее соскальзывание атланта вперед. Даже при вправлении вывиха и длительной фиксации позвоночника вследствие разрыва связочного аппарата зубовидного отростка не исключается опасность повторного смещения атланта со вторичным повреждением спинного мозга и летальным исходом. Все это требует надежной фиксации хирургическим путем с помощью артродеза, который иногда производят через 2 нед после начала скелетного вытяжения в положении разгибания головы.

При наличии атлантоэпистрофеальной дислокации, подтвержденной рентгенологически, или при реальной возможности развития ее с опасностью повреждения продолговатого и спинного мозга стабильность может быть достигнута следующими методами затылочно шейного (окципитоспондилодез) или ат лантоэпистрофеального артродеза. 1. Затылочно шейный артро дез (задний окципитоспондилодез) проволочным швом, проведенным через чешую затылочной кости и основание остистых отростков С2 и С3.

2. Костный ауто или аллотрансплантат, жестко фиксируемый в верхнем отделе металлическими шурупами к чешуе затылочной кости, а в нижнем — к корням остистых отростков С2 и С3 (иногда СО с помощью проволочного шва или шурупов.

3. Стабилизация атлантозпистрофеального сочленения: а) путем фиксации задней дуги атланта к остистому отростку С2 проволочным или крепким шелковым швом; б) фиксацией верхних шейных позвонков костными трансплантатами (или акриловыми пломбами), уложенными на боковые поверхности остистых отростков или дужек позвонков, лишенных кортикального слоя, с упором трансплантатов в чешую затылочной, кости вблизи затылочного отверстия; эти трансплантаты иногда фиксируют к прилегающим костям проволочными или шелковыми швами; в) сочетанием указанных методик (рис. 113).

4. В редких случаях выполняется передняя трансфаринге альная декомпрессия атланта с удалением его тела и отломка зубовидного отростка, с образованием переднего спондилодеза Ci—Сг (атлантоаксиального) или окципитоспондилодеза.

Тазовые, трофические и инфекционные осложнения. Уход за больными с повреждением позвоночника и спинного мозга очень труден для обслуживающего персонала, особенно если значительного регресса тяжелых неврологических расстройств почти не происходит.

Одним из наиболее частых угрожающих осложнений при травме спинного мозга является нарушение функции мочевого пузыря. Для срочного опорожнения его применяют три способа: 1) периодическую или постоянную катетеризацию; 2) ручное

367

опорожнение мочевого пузыря; 3) прокол пузыря.

Несмотря на опасность повторной катетеризации в течение ряда дней из за возможности внесения вторичной инфекции, этот способ все же наиболее распространен. Частую катетеризацию желательно применять только в течение относительно короткого периода, заменяя ее, как только представится возможность, более рациональной методикой выведения мочи — соединением катетера с системой Монро.

дренажа (рис. 114); 2) надлобковую цистотомию. Клинические наблюдения показывают, что система Монро не предупреждает инфицирования мочевыводящих путей, но по сравнению с другими методами задерживает его развитие, уменьшает его проявления и обеспечивает восстановление мочеиспускания по так называемому автоматическому типу.

В тех случаях, когда есть основания предполагать длительное нарушение мочеиспускания, применяют наложение надлобкового свища. Однако при этом создаются условия для постоянного вторичного инфицирования мочевого пузыря и распространения инфекции в вышележащие отделы мочевыводящих путей. Постепенно резко уменьшается объем мочевого пузыря (до 50 мл и меньше) и вследствие необратимых изменений его стенки нередко в дальнейшем трудно добиться его растяжения. Выключение адекватных раздражений в виде периодического растяжения пузыря мочой на протяжении ряда месяцев вызывает дегенерацию интрамуральных нервных сплетений детрузора, что способствует необратимому поражению нервного механизма мочеиспускания.

Надлобковый свищ должен быть закрыт как можно раньше. Показанием к его закрытию при отсутствии или стойком затихании инфекции в системе мочевыводящих путей является восстановление нормального или императивного мочеиспускания, переход задержки мочи в полное ее недержание или в моче

368

испускание с натуживанием при отсутствии или небольшом количестве остаточной мочи.

Если восстанавливаются ощущение заполнения мочевого пузыря и позывы на мочеиспускание, возникают показания к тренировке пузыря путем временного пережатия дренажа зажимом, а затем к закрытию моче пузырного свища. Свищ ликвидируют путем удаления дренажной трубки, а при сформировании стойкого губовидного свища его иссекают и зашивают.

развиваются в течение первых нескольких дней, особое значение имеют мероприятия, способствующие умелые нию давления на участки тела, предрасположенные к пролежням, и создание асептических условий. Это достигается оогиранием кожи 2—3 раза в день камфорным или 95% спиртом, 1—2%' раствором танина на спирту, припудриванием тальком. Рекомендуются поролоновые матрацы и прокладки, частая перемена положения, обучение больных предупреждению пролежней.

При лечении пролежней важно создать условия, предотвращающие затруднения лимфо и кровообращения в пораженньм тканях и стимулирующие эти процессы. Следует бороться с воспалительными явлениями и стремиться к ограничению воо»

I

палительно некротического процесса. Для этой цели применяют различные мазевые повязки (в состав которых иногда входят антибиотики), эритемные дозы ультрафиолетовых лучей, удаление струпов, иссечение некротизированных тканей. При развитии глубоких пролежней рекомендуется освежение раны, поэтапное иссечение некротизированных тканей с ранней или поздней кожной пластикой, а при остеомиелите — удаление подлежащей кости.

Восстановительная терапия поражений спинного мозга. В течении осложненных повреждений позвоночника различают острый, ранний, восстановительный и резидуальный периоды. Изучение стойкой утраты трудоспосбности при травмах спинного мозга показывает, что большинство этих больных являются инвалидами I и II группы, многие из них нуждаются в постороннем уходе и на долгие годы прикованы к постели. Восстановительная терапия поражений спинного мозга включает улучшение двигательной функции при обратимом поражении нервной ткани с помощью антихолинэстеразных средств (прозерин, галантамин и др.), предупреждение и лечение деформаций костно суставного аппарата, атрофии и спастичности мышц, оперативные вмешательства на спинном мозге и его корешках у больных со стойким полным перерывом спинного мозга с целью перевода спастического паралича нижних конечностей в вялый для протезирования, нормализацию, выработку автоматизма и контроля за мочеиспусканием и дефекацией, трудоустройство и профессиональное переобучение.

Наиболее целесообразно проведение восстановительной терапии в условиях специализированного лечебного учреждения — спинального реабилитационного центра для больных с повреждениями спинного мозга, где может осуществляться комплексное лечение с участием ряда специалистов (невропатолог, нейрохирург, ортопед, уролог, физиотерапевт, врач по лечебной физкультуре).

Исходы лечения. Результаты лечения переломов позвоночника зависят в основном от контингента больных и методов лечения, причем статистика этих результатов весьма различна и определяется профилем лечебного учреждения. При анализе летальности после переломов позвоночника имеют значение прежде всего число больных с повреждением спинного мозга, степень этого повреждения и его уровень.

Летальный исход после повреждения позвоночника с поражением спинного мозга чаще всего наступает в первые 2 нед после травмы. Наиболее высокий процент летальных исходов отмечается при острой закрытой травме шейного отдела позвоночника и спинного мозга. Ранняя смерть обычно наблюдается при повреждении шейного отдела позвоночника и зависит от легочных осложнений или восходящего поражения нижних от

370

делов продолговатого мозга. В более поздние сроки летальный исход, как правило, является следствием септических осложнений. Летальность в этой группе повреждений колеблется в пределах 28—50%. снижаясь при использовании новейших методов лечения до 14—16%. По данным разных авторов, летальность при острой закрытой травме грудного и поясничного отделов позвоночника и спинного мозга колеблется в пределах 15—25%.

вреждений позвоночника и спинного мозга показывает, что выздоровление наступает только при сравнительно легком нарушении функции спинного мозга. Значительное улучшение наблюдается в тех случаях, когда синдром тяжелого повреждения спинного мозга был обусловлен в основном спинальным шоком. При относительно стойком синдроме поперечного поражения спинного мозга неврологические расстройства остаются в основном без изменений, и больные в дальнейшем используют оставшиеся компенсаторные возможности. При использовании метода ранней декомпрессии (ламинэктомия) с вправлением и фиксацией переломовывиха при травме шейного отдела позвоночника и спинного мозга удается добиться сни-

ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

ИСПИННОГО МОЗГА (МИРНОГО ВРЕМЕНИ)

Вмирное время обычно встречаются колото резаные ранения позвоночника с проникновением кончика ножа или другого оружия либо между дужками, либо сквозь дужку в позвоночный канал, что сопровождается повреждением спинного мозга. При этом клинически проявляется синдром половинного поврежде-

ния поперечника спинного мозга (синдром Броун Секара) или более обширное, почти полное его повреждение. Показания к оперативному вмешательству возникают только в тех случаях, когда рентгенологически определяется смещение костных отломков в позвоночный канал либо наличие в нем отломка ранящего оружия.

Огнестрельные ранения позвоночника обычно сопровождаются значительным, чаще всего необратимым, повреждением спинного мозга.

При открытых повреждениях позвоночника и спинного мозга показаны следующие лечебные мероприятия: 1) противошоковые и другие реанимационные мероприятия; 2) катетериза