Нейрохирургия - Иргер

фективность этого метода для точной идентификации подкорковых образований. Более точные данные в этом отношении получены при идентификации подкорковых структур и их индивидуальной характеристике в процессе стереотаксической операции с помощью микро и полумикроэлектродов. При этом вызванные потенциалы проецируются на экране осциллографа и могут быть визуально немедленно оценены оперирующим хирургом с точки зрения уточнения локализации глубинных структур мозга и проведения коррекции в стереотаксических расчетах.

4. Специальные «функциональные тесты», позволяющие произвести временное, обратимое повреждение подкорковой структуры (поляризация, небольшое снижение температуры в случае применения локального замораживания). Если при этом достигнут ожидаемый клинический эффект (исчезновение тремора, ригидности, непроизвольных движений), можно произвести необратимую деструкцию.

Деструкция подкорковых образований, а также их афферентных и эфферентных путей может быть достигнута различными способами — механическим, химическим, термическим, электролитическим, рентгеновским, радиоактивным и ультразвуковым. При этом должна быть точная «дозировка» объема разрушенной мозговой ткани и минимальная перифокальная реакция ее вокруг очага деструкции.

Механическое разрушение . При любом методе оперативного вмешательства на подкорковых структурах введение канюли в ткань мозга может рассматриваться как небольшое механическое разрушение. Однако этого недостаточно для получения стойкого эффекта.

Химические разрушения . Выполняются путем инъекции в мозг через канюлю некоторых растворов. Введение 1 % раствора новокаина (0,5—1 мл) вызывает временное выпадение, а 98% спирта (0,7—1 мл)—некроз и стойкое выпадение функции подкорковых структур. Клинически это проявляется снижением тонуса и уменьшением или прекращением гиперкинеза в противоположных конечностях. Недостатком метода является неравномерная диффузия спирта в мозговой ткани и невозможность предусмотреть точные границы разрушения. Поэтому данная методика в настоящее время почти не используется.

Т е м п е р а т у р н о е в о з д е й с т в и е . Ограниченный некроз мозговой ткани можно получить путем замораживания. В зависимости от температуры и времени экспозиции воздействие холодом может вызвать в нервной ткани как временную блокаду, так и необратимую деструкцию. Купер (1961) впервые применил метод локального замораживания подкорковых структур при стереотаксических операциях. В подкорковую структуру с помощью стереотаксического аппарата вводят канюлю сложной

292

Рис. 89. Внешний вид (а) и макет в разрезе (б) прибора Канделя — Шаль* никова для локального замораживания подкорковых структур мозга.

конструкции, в которую через один канал подается жидкий азот (—196 °С) под давлением 2 атм; другой канал служит для отведения газообразного азота. Канюля устроена таким образом, что очаг охлаждения создается только в области, прилегающей к ее внутреннему концу. Тепловая изоляция мозговой ткани от охлаждения по ходу канюли осуществлялась за счет обмотки из металлической проволоки, по которой проходит электрический ток. Недостатком этого прибора является сложность его конструкции.

Э. И. Кандель и А. И. Шальников предложили и применили прибор для локального замораживания, конструкция которого основана на другом принципе — использовании холодопровода, обеспечивающего отведение тепла от конца канюли. С помощью такого прибора можно производить также электрическую стимуляцию и регистрацию биотоков структур мозга (рис. 89). Метод локального замораживания позволяет производить разрушения строго ограниченных участков и дает хорошие результаты.

Э л е к т р и ч е с к и е с п о с о б ы . Применяются для деструкции мозговой ткани и относятся к наиболее распространенным в стереотаксической хирургии. С этой целью используются электролитические свойства постоянного тока (анодный электролиз), стабилизированного генератора постоянного тока и специального электрода стилетного типа. Другие авторы производят диатермокоагуляцию током высокой частоты. При этом в мозговой ткани развивается высокая температура и вследствие нагрева происходит ее разрушение.

293

Повреждение внутримозговых структур производят также с помощью введения в мозг р а д и о а к т и в н ы х изотопов, а также используя фокусированный ультразвуковой прибор, дающий ограниченные очаги разрушения мозговой ткани заданных размеров и формы.

По данным разных авторов, стереотаксическая деструкция вентролатерального ядра таламуса дает значительный положительный результат в виде исчезновения или уменьшения тремора и мышечной ригидности при паркинсонизме. Смертность после операции колеблется в пределах 2—3%,. По данным Э. И. Канделя (1980), хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты хирургического лечения паркинсонизма получены у 72% оперированных. Купер и соавт. (1965) сообщили о 4000 операций на подкорковых структурах при паркинсонизме и других экстрапирамидных заболеваниях.

Резюмируя результаты оперативных вмешательств на подкорковых структурах, следует отметить, что у большинства больных паркинсонизмом наблюдается стойкое улучшение в виде исчезновения или смягчения основных симптомов. Наиболее часто выявляется снижение мышечной ригидности, а во многих случаях она полностью исчезает. Несколько реже устраняется тремор либо уменьшаются его сила и амплитуда. Отмечается также значительное увеличение объема движений в конечностях за счет уменьшения ригидности и тремора, облегчается выполнение всех активных движений, улучшается письмо. Типичная для больных паркинсонизмом походка нормализуется, исчезают ходьба мелкими шагами, пропульсии и ретропульсии.

Даже при двустороннем паркинсонизме выключение вентролатерального ядра таламуса на одной стороне в большинстве случаев улучшает или восстанавливает функцию противоположных конечностей, а иногда наблюдается некоторое улучшение моторики и на стороне операции. В некоторых случаях показано двустороннее вмешательство. Все это ведет к восстгновле , нию способности обслуживать себя у большинства оперированных.

При мышечной (торсионной) дистонии — хроническом прогрессирующем заболевании экстрапирамидной системы, проявляющемся гиперкинезами, постепенно захватывающими мускулатуру конечностей, шеи и туловища, и при других болезнях экстрапирамидной системы (спастическая кривошея, двойной атетоз, хореоатетоз и др.) после деструкции таламических ядер стереотаксическим методом также нередко отмечается значительное улучшение — исчезают или уменьшаются насильственные движения.

При гиперкинезах, обусловленных множественным поражением структур подкорки, более точно установить топический диагноз поражения и определить место хирургического вмешательства позволяет методика в ж и в л е н и я множествен

294

Р а з д е л третий

ХИРУРГИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

Г л а в а XII

ТЕХНИКА ЛАМИНЭКТОМИИ

Вскрытие позвоночного канала производят путем ламинэкто мии, которую выполняют под наркозом или (реже) под местной анестезией. В последнем случае вначале раствором новокаина инфильтрируют кожу и подкожную клетчатку по линии разреза, а затем мышцы шеи или спины. Для этого вкалывают длинную иглу до дужек позвонков по обеим сторонам остистых отростков, отступя на 1,5—2 см от средней линии, и послойно инфильтрируют мягкие ткани. Положение больного на операционном столе либо на боку, либо на животе.

Ламинэктомию выполняют следующим образом (рис. 90). Г. Делают разрез кожи и подкожной клетчатки вдоль линии остистых отростков длиной 15—20 см. В шейном отделе, где они прикрыты мощной мускулатурой, особенно необходимо по направлению к остистым отросткам производить разрез строго по средней линии, через плотную и почти бессосудистую вый ную связку. В противном случае возможно довольно значительное кровотечение из рассекаемых мышц.

2. В шейном отделе, где имеется раздвоенность и часто асимметрия остистых отростков, электроножом или ножом от них отсекают непосредственно у кости сухожилия мышц. Затем с помощью узкого распатора производят последовательное скеле тирование остистых отростков дужек позвонков с одной стороны и туго тампонируют образовавшуюся щель между мышцами, дужками и остистыми отростками. То же делают и с другой стороны.

3. В грудном и поясничном отделах, где нет раздвоенности остистых отростков, в продольном направлении непосредственно вблизи от их вершин с одной стороны рассекают фасциаль ные образования, сухожилия прикрепляющихся здесь мышц и надкостницу. Сильными движениями широкого распатора производят скелетирование остистых отростков и дужек вплоть до суставных отростков. При этом стремятся делать отслойку под надкостнично, а образовавшуюся щель между мягкими тканями и костями туго тампонируют марлевой лентой, увлажненной го

296

рячим изотоническим раствором хлорида натрия. То же проделывают и с другой стороны (рис. 90,7).

4. Спустя несколько минут удаляют тампоны и коагулируют кровоточащие сосуды. хНышечную рану растягивают автоматическим ранорасширителем, широко обнажают остистые отростки и дужки позвонков. Резекцию остистых отростков производят щипцами Листона как можно ближе к их основанию, что в дальнейшем облегчает резекцию дужек. После пересечения межостиетых связок удаляют цепочку резецированных остистых отростков (рис. 90,7/, ///).

5.Дужки резецируют через отверстие между ними изогнутыми щипцами Борхардта. Ширина ламинэктомии должна быть достаточной для свободного манипулирования на спинном мозге (рис. 90, IV). Следует избегать слишком широкой ламинэктомии: при этом может возникнуть повреждение крупных межпозвонковых вен, фиксированных к стенкам межпозвонковых отверстий. Кроввтечение из этих вен обычно прекращается после временной тампонады марлевой салфеткой или ватной полоской. Иногда приходится прибегать к осторожной электрокоагуляции. Обычно резекцию дужек производят до суставных отростков с каждой стороны.

6.Количество удаленных дужек варьирует в зависимости от характера операции; оно должно быть минимальным, но при этом необходимо обеспечить достаточный обзор операционного поля и не травмировать спинной мозг. Если по ходу операции возникает необходимость, то производят дополнительную ла минэктомию.

7.Надрывают по средней линии эпидуральную клетчатку н отслаивают ее в обе стороны под края дужек, укрывая с целью гемостаза ватными полосками (рис. 90, V). Вскрывают продольным разрезом твердую мозговую оболочку, стремясь при этом сохранить целость арахноидальной оболочки и избежать истечения ликвора. Впрочем, повреждение арахноидальной оболочки на этом этапе операции не имеет существенного значения (рис. 90, VI). Для расширения раны твердой мозговой оболочки с обеих сторон ее края прошивают 3—4 длинными тонкими нитями, с помощью которых оболочку разводят в стороны.

8.Рассекают арахноидальную оболочку и ее тяжи, после чего становится возможным обзор заднебоковых поверхностей спинного мозга. При этом следует всячески избегать ранения даже мелких сосудов, идущих по поверхности спинного мозга или в арахноидальных сращениях. При возникновении кровотечения коагуляция кровеносных сосудов на поверхности мозга недопустима, кровотечение легко останавливается после временной рыхлой тампонады. Если по ходу операции пересекают корешок и при этом повреждают корешковую артерию, начинается кровотечение у «корешковой манжетки> твердой мозговой оболочки. В этих случаях артерию можно осторожно коагули,

297

ровать непосредственно у твердой мозговой оболочки, избегая попадания тока на спинной мозг.

9. Если необходим доступ к передней поверхности спинного "мозга, зажимом захватывают одну или несколько зубовидных связок, расположенных сбоку от спинного мозга между задними и передними корешками и фиксирующих мозг к твердой мозговой оболочке. Эти связки пересекают дистальнее наложенного зажима. После этого становятся возможны некоторые смещения спинного мозга по оси и повороты его путем осторожного подтягивания за зубовидные связки. Иногда с этой же целью пересекают корешок с одной стороны. Пересечение зубовидных связок является одним из существенных условий декомпрессии в тех случаях, когда вентрально расположенный остеофит, опухоль позвоночйика или неудалимая опухоль спин лого мозга вызывают компрессию его передних отделов.

10.В случае необходимости спинной мозг осторожно отодвигают в сторону или кзади с помощью мозговых шпателей. При этом всегда следует помнить о небольшом диаметре мозга, его легкой ранимости и всячески оберегать мозг от травматизации. Если, например, инкапсулированная опухоль расположена кпереди от спинного мозга и достигает значительного объема, при попытке ее вывихивания в операционную рану кзади может произойти недопустимое резкое сдавление спинного мозга. Поэтому необходимо вначале интракапсулярно уменьшить объем опухоли, направляя давление ложки в сторону кости, и лишь после этого попытаться вывихнуть опухоль или удалить ее по

11.По окончании операции на твердую мозговую оболочку

декомпрессию спинного мозга, твердую мозговую оболочку не зашивают. На рану послойно накладывают швы.

При наличии ручного пневматического трепана выполнение ламинэктомии облегчается (рис. 90, VIII).

Основным правилом любой операции в позвоночном канале является оберегание спинного мозга от излишней травмы.

Г е м и л а м и н э к т о м и я и и н т е р л а м и н а р н ы й меж д у ж к о в ый д о с т у п к грыже диска в поясничной области см. главу XVII (рис. 108).

П е р е д н я я л а м и н э к т о м и я и д е ко м п р ее с и я см. главъ1 XVII и XVIII.

Следует избегать обширных ламинэктомии и выполнять их только в необходимых пределах, сохраняя при этом в большинстве случаев целость суставных отростков — основного звена опоры в заднем сегменте. В противном случае в дальнейшем могут проявиться нежелательные ортопедические последствия ламинэктомии, описанные многими авторами и наблюдавшиеся также нами. После ламинэктомии у детей и подростков могут

300

развиться деформации (в основном кифотические) и ограничения подвижности позвоночника, а в редких случаях — опасные подвывихи и вывихи позвонков в шейном отделе. У взрослых вследствие утраты задних опорных структур в наиболее нагружаемом и подвижном поясничном отделе и в наиболее подвижном шейном отделе может проявиться симптомокомплекс нестабильности, избыточная лабильность этого отдела с невозможностью удерживать туловище в вертикальном положении без поддержки. Для профилактики подобных осложнений в некоторых случаях рекомендуют дополнять ламинэктомию внутренней задней стабилизацией с использованием алло или ауто трансплантатов или временных металлических конструкций (см. главу XVIII).

Г л а в а XIII

ВРОЖДЕННЫЕ НЕЗАРАЩЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Различают следующие формы врожденного незаращения позвоночника. 1. Рахишизис, полный или частичный. Одновременное незаращение мягких тканей, позвоночника и спинного мозга, которое нередко сочетается с уродствами головного мозга. Дети с подобными уродствами обычно нежизнеспособны*

2. Спинномозговые грыжи. Выпячивание через дефект в позвоночнике: а) оболочек спинного мозга (м е н и н г о ц е л е); б) приращенных к стенке грыжевого мешка уродливо развитых,

Рис. 91. Миеломенингоцеле с сопутствующей гидроцефалией.

301