Нейрохирургия - Иргер

Рис. 67. Откинут костнопластический лоскут; эпидуральную гематому отсасывают наконечником отсоса, на поврежденную среднюю оболочечную артерию накладывают клипсы.

При отчетливой клинике внутричерепной гематомы люм бальная пункция противопоказана из за опасности усиления дислокации мозга.

В литературе имеются указания, что эпидуральные гематомы у детей возникают реже, чем у взрослых. Это связывают с эластичностью детского черепа, сращением твердой мозговой оболочки и средней оболочечной артерии с внутренней поверхностью кости и передачей диффузных механических воздействий на область особо эластических соединительнотканных родничков. У детей, особенно раннего возраста, нередко очень трудно установить продолжительность утраты сознания, но развивающиеся после травмы вялость, сонливость, а затем двигательное беспокойство с последующим усугублением сонливости и заторможенности должны насторожить врача с точки зрения возможности внутричерепного кровоизлияния.

212

В затруднительных для диагностики случаях следует произвести ангиографию мозга. При больших эпидуральных гематомах на артериограммах выявляется смещение сосудистой системы мозга.

Л е ч е н и е . При малейшем подозрении на массивную эпидуральную гематому не следует медлить с операцией, так как заболевание может перейти в необратимую стадию. В первую очередь необходимо прибегнуть к малотравматичному наложению небольшого фрезевого отверстия соответственно проекции средней оболочечной артерии, что дает возможность осмотреть эпидуральное пространство. Можно выполнить обследование путем образования так называемого смотрового окна (рис. 66). Если твердая мозговая оболочка блестящая и сероватая и показания к ее вскрытию отсутствуют, на рану накладывают 2—3 шва. При выявлении гематомы костную рану расширяют кусачками либо откидывают костный лоскут, уда-

дует отдать предпочтение более выгодной с функциональной точки зрения костнопластической трепанации.

В некоторых случаях приходится накладывать два фрезе вых отверстия соответственно проекции передней и задней ветвей средней оболочечной артерии, а при отсутствии данных о> стороне поражения накладывают диагностические фрезевые отверстия с обеих сторон.

После выявления эпидуральной гематомы следует через фрезевое отверстие толстым наконечником отсоса или ложкой удалить как можно большее количество сгустков и жидкой крови. В результате этого состояние больного несколько улучшается и появляется возможность образовать костнопластический лоскут. Во время выкраивания его из дополнительных: фрезевых отверстий продолжают удалять максимальное количество крови. После обнажения обширного участка твердой' мозговой оболочки и удаления всей гематомы тампонируют поверхность оболочки на 4—5 мин. После этого кровотечение из мелких сосудов прекращается и на этом фоне хорошо видно кровотечение из артериального ствола, которое останавливают его прошиванием или клипированием (рис. 67). При наличии перелома кости выясняют, не кровоточит ли артерия в месте прохождения в костном канале, и замазывают его воском. После удаления гематомы и остановки кровотечения костный лоскут укладывают на место.

При любом состоянии больного удаление эпидуральной гематомы абсолютно показано и часто ведет к выздоровлению, несмотря на кажущееся необратимое состояние до операции.

213*

В больнице им. С. П. Боткина находился под наблюдением 31 больной с супратенториальными эпидуральными гематомами. У 6 больных правильный диагноз был установлен только на вскрытии, а 25 были оперированы; после операции выздоровело 20 больных, а 5 умерли в связи с сопутствующей тяжелой черепно мозговой травмой или запоздалой операцией. Из 43 оперированных в Институте скорой помощи им. Н. В. Скли фосовского больных с травматическими эпидуральными гематомами выздоровело 36 и умерло 7. Хорошие результаты хирургического лечения эпидуральных гематом были сообщены Дже мисоном и Элландтом (1968) — и з 167 оперированных умерло 26 (15,6%). На протяжении 10 летнего периода послеоперационная летальность постепенно снижалась с 26,7 до 8%.

В редких случаях, обычно при наличии трещины чешуи затылочной кости, образуются эпидуральные гематомы в области полушарий мозжечка. При этом появляется клиническая картина сдавления мозжечка и ствола на уровне задней черепной ямки и ущемления миндалин в большом затылочном отверстии. В этих случаях показано срочное наложение диагностического фрезевого отверстия над полушарием мозжечка, а при выявлении гематомы — расширение этого отверстия и удаление ее.

Субдуральные гематомы. Острые субдуральные гематомы составляют около 40% общего числа острых внутричерепных гематом. Под этим термином подразумевается массивное скопление крови или кровянистой жидкости в субдуральном пространстве (рис. 68, а). Большинство субдуральных гематом травматической этиологии; реже они являются следствием поражения мозговой оболочки воспалительного характера у старых людей, алкоголиков или при артериосклерозе.

Источником субдуральных гематом при закрытой черепно мозговой травме обычно служат пиальные вены, идущие по конвекситальнои поверхности мозга к сагиттальному синусу и рвущиеся в момент травмы вследствие колебательных смещений мозга. При отрыве вены в месте ее впадения в сагиттальный синус отверстие в нем остается зияющим и кровь изливается в субдуральное пространство (рис. 68, б). Значительно реже источником кровотечения являются разорванные затылочные вены, впадающие в поперечный синус. У новорожденных массивная субдуральная гематома, сдавливающая мозг, обычно является следствием родовой травмы, в первую очередь наложения щипцов, но наблюдается и в тех случаях, когда это вмешательство не применялось.

С клинической точки зрения целесообразно следующее разделение субдуральных гематом: 1) острая гематома в сочетании с сотрясением и ушибом мозга тяжелой степени, когда симптоматика гематомы проявляется на протяжении первых 3 сут после травмы; 2) острая гематома с сотрясением и уши

215^

бом мозга средней и легкой степени; 3) подострая гематома, когда симптомы проявляются через 4—14 дней после травмы; 4) хроническая гематома, симптоматика которой начинает развиваться с 3 й недели после травмы, но особенно отчетливо может проявиться спустя месяцы после нее.

Субдуральные гематомы обычно располагаются по конвекситальной поверхности большого полушария мозга на довольно обширном протяжении. Чаще всего они бывают односторонними, иногда двусторонними. Выраженная клиническая симптоматика обычно проявляется при развитии гематомы большого объема.

При острых субдуральных гематомах в еще большей степени, чем при эпидуральных, на фоне тяжелого ушиба мозга симптоматика гематомы отступает на задний план. По данным вскрытий, у 80% больных с субдуральными гематомами выявляются также массивные контузионные очаги мозга. Клиника острой и подострой субдуральной гематомы более отчетливо выступает на фоне легкого и средней тяжести сотрясенияи ушиба мозга.

Клиника острых и подострых субдуральных гематом в определенной степени сходна с клиникой эпидуральных гематом. Различия выявляются в связи с наличием двух моментов: 1) при эпидуральных гематомах кровотечение артериальное, поэтомуклиническая картина компрессии мозга проявляется быстро — на протяжении '/г—17г сут. При субдуральной гематоме кровотечение венозное, что ведет к замедленному нарастанию симптомов сдавления мозга в течение нескольких дней и даже •недель, хотя в ряде случаев резко выраженная компрессия может проявиться и в первые сутки после травмы; 2) субдуральные гематомы обычно распространяются на обширном протяжении, в то время как эпидуральные образуют более ограниченную глубокую вмятину мозга. Так называемый светлый •промежуток при субдуральных гематомах выражен менее отчетливо, чем при эпидуральных, хотя и наблюдается нередко.

Наряду с общемозговыми явлениями для острых субдуральных гематом характерны локальные симптомы, обычно соответствующие области наибольшего скопления крови. При сравнении с клиникой эпидуральных гематом при субдуральных гематомах менее четко выражены локальные симптомы и синдром нарастающего сдавления мозга наряду с выступающей на первый план картиной тяжелого сотрясения и ушиба мозга. Расширение зрачка на стороне субдуральной гематомы наблюдается менее часто, чем при эпидуральной.

В остром периоде тяжелой черепно мозговой травмы дажевыраженные пирамидные симптомы не всегда облегчают правильное распознавание стороны расположения субдуральной гематомы. Парезы конечностей на противоположной стороне выявляются приблизительно в 60% случаев, а на стороне ге

£16

матомы — в 30%. Частота пирамидной симптоматики на гомо латеральной стороне, по видимому, является следствием того, что при резко выраженных боковых смещениях мозга наблюдается смещение и контралатеральной ножки мозга, которая придавливается к острому краю тенториальной вырезки. Наоборот, при хронической субдуральной гематоме пирамидная симптоматика почти всегда правильно указывает сторону расположения гематомы. В большинстве случаев при неврологическом анализе удается правильно расценить связь пирамидной симптоматики либо с ушибом мозга, либо с прогрессирующей субдуральной гематомой. В то время как пирамидные симптомы, зависящие от ушиба мозга, относительно постоянны, при гематоме эта симптоматика нарастает.

Симптоматика хронических субдуральных гематом напоминает симптоматику доброкачественной опухоли мозга и проявляется нарастающим повышением внутричерепного давления и локальными симптомами.

В момент травмы при повреждении синусов твердой мозговой оболочки или вен, впадающих в верхний сагиттальный синус, могут развиться геморрагии между твердой и паутинной оболочками. Постепенно происходит инкапсуляция гематомы с образованием мембраны со стороны как твердой мозговой, так и паутинной оболочек. Существуют разные точки зрения о причинах прогрессирующего увеличения объема субдуральной гематомы спустя длительное время после травмы. По мнению ряда авторов, это увеличение связано с новообразованием сосудов в мембране гематомы и пропотеванием крови из сосудистого русла в полость гематомы. При этом повторные диапеде тические кровоизлияния могут развиться и при раздражениях малой интенсивности (например, при так называемых микротравмах и резких движениях головы). Согласно гипотезе Гарднера (1932), мембрана субдуральной гематомы обладает полупроницаемыми свойствами, что и обусловливает диффузию ликвора в полость гематомы и увеличение ее спустя длительное время после травмы. В пользу этой гипотезы говорит наличие в полости гематомы различного содержимого: сгустков, перемешанных с кровянистой жидкостью, которая может быть либо шоколадного цвета и густая, либо светло коричневая и водянистая.

В неясных случаях показана ангиография, которая выявляет чрезвычайно типичную для субдуральных гематом картину (рис. 69, а). На боковых ангиограммах для массивных субдуральных гематом характерны резкий дугообразный изгиб ветвей средней мозговой артерии и наличие в конвекситальной области бессосудистой зоны соответственно кровоизлиянию. Небольшие гематомы смещают артериальные ветви на ограниченном участке, массивные — всю систему мозговых артерий. Во' всех стадиях субдуральной гематомы ангиографическая карти

217

Рис. 69. Субдуральные гематомы.

а — односторонняя субдуральная гематома в супратенторнальной области. На артерио грамме обратный дугообразный изгиб сосудов сильвиевой группы к средней линии, обширная бессосудистая зона соответственно гематоме.

на резко отличается от изменений сосудистой сети при опухолях мозга. Точную диагностику можно установить с помощью компьютерной томографии головы (рис. 69, б).

Лечение. При подозрении на острую и подострую суб дуральную гематому показано наложение одного или нескольких фрезевых трепанационных отверстий. Обычно одно отверстие накладывают на 1 см кзади от коронарного шва и на 5— 7 см латеральнее сагиттального. В случае необходимости второе отверстие накладывают в теменыо затылочной области на расстоянии 5 см от сагиттальной линии. Когда возникает подозрение на субдуральную гематому, но сторона поражения неясна, необходимо наложить два диагностических фрезевых отверстия с обеих сторон.

Обычно субдуральная гематома просвечивает через твердую мозговую оболочку и вскрытие ее подтверждает диагноз. Ши

218

Рис. 69, продолжение.

б — двусторонняя субдуральная гематома. Компьютерная томограмма головы.

рокое обнажение гематомы возможно путем откидывания костного лоскута. В острых случаях при тяжелом состоянии больного оперативное вмешательство можно ускорить расширением фрезевого отверстия путем раскусывания его до диаметра 4— 5 см с тем, чтобы через это отверстие ввести в полость гематомы широкий шпатель. После вскрытия твердой мозговой оболочки обычно изливается 50—100 мл и даже 200 мл жидкой крови и сгустков. Несмотря на это, выбухающий мозг нередко ущемляется в дефекте твердой мозговой оболочки, что затрудняет дальнейшее удаление субдуральной гематомы. Путем осторожного оттеснения выбухающего мозга шпателями необходимо опорожнить всю гематому, систематически промывая ее полость теплым изотоническим раствором хлорида натрия, и отсосать содержимое тонким наконечником отсоса. Можно отсасывать содержимое гематомы и промывать ее полость указанным раствором с помощью ручного резинового баллона

219

« .

через два фрезевых отверстия, расположенных на расстоянии £—10 см друг от друга.

Наряду с методикой широкой костнопластической трепанации для полного опорожнения содержимого гематомы иногда накладывают одно фрезевое отверстие, через которое отсасывают жидкое содержимое гематомы, однако при этом сгустки крови почти не могут быть удалены. Эта методика преимущественно используется у очень старых людей и у пациентов, находящихся в коматозном состоянии, у которых показана более легко выполнимая операция. Она выводит их из угрожающего состояния и нередко заканчивается практическим выздоровлением.

Хирургическое лечение хронических субдуральных гематом сводится к откидыванию костного лоскута, после чего обнажается темного цвета твердая мозговая оболочка. Это дает возможность сразу же распознать субдуральную гематому. После вскрытия твердой мозговой оболочки наружная стенка гематомы выбухает — ее следует вскрыть и опорожнить полость гематомы. Затем наружную стенку гематомы удаляют вплоть до места ее прикрепления по периферии; внутреннюю стенку также удаляют в пределах возможного. При этом надо стараться не повредить парасагиттальные вены; для этого можно оставить отдельные участки мембраны. В противном случае в послеоперационном периоде может возникнуть повторное кровотечение в полость гематомы. При удалении внутренних отделов мембраны нужно стараться не повредить корковые артериальные сосуды. Затем зашивают твердую мозговую оболочку, укладывают костный лоскут на место и накладывают глухой послойный шов.

В больнице им. С. П. Боткина в 1954—1964 гг. находилось под наблюдением 38 больных с острыми и подострыми субду ральными гематомами; у 4 правильный диагноз был установлен только на вскрытии, а 34 были оперированы. Выздоровело 15 и умерло 19 больных в основном в связи с сопутствующей тяжелой черепно мозговой травмой. Из 13 оперированных больных с хроническими субдуральными гематомами выздоровело 11. В Институте скорой помощи им. Н. В Склифосовского из 51 оперированного больного с острой и подострой субду ральной гематомой выздоровело 32 и умерло 19 [Исаков Ю. В., 1967]. Высокая послеоперационная летальность при острых и подострых субдуральных гематомах объясняется в основном частым их сочетанием с ушибом мозга и внутримозговыми ге моррагиями.

У новорожденных, у которых массивные субдуральные гематомы обычно являются следствием родовой травмы или наложения щипцов, опорожнение гематомы производят пункцией субдурального пространства через боковой отдел большого родничка.

220

Субдуральные гидромы. Составляют примерно 5% общего числа внутричерепных гематом. Представляют собой ограниченное субдуральное скопление прозрачной или геморрагической жидкости, которое, увеличиваясь в объеме до 100—150 мл, чаще через месяцы или годы после травмы вызывает сдавление мозга. В момент травмы происходит небольшой надрыв паутинной оболочки и ликвор изливается в субдуральное пространство. Надрыв функционирует как вентильный клапан, препятствуя возвращению ликвора в подпаутинное пространство.

Отличить субдуральную гидрому от гематомы в доопераци онном периоде почти никогда не удается.

Хирургическое вмешательство сводится к костнопластической трепанации, вскрытию полости гидромы с обязательным разрывом паутинной оболочки и восстановлением сообщения полости гидромы с субарахноидальным пространством. При этом нередко выявляется блюдцеобразное вдавление мозга. При отсутствии отека мозга твердую мозговую оболочку зашивают, костный лоскут укладывают на место.

Внутримозговые гематомы. Составляют примерно 9% внутричерепных гематом. Представляют собой массивное (от 30

онного геморрагического размягчения мозговой ткани с сопутствующей массивной гематомой, расположенной в центре или под этим очагом размягчения. Массивные внутримозговые «центральные» гематомы могут находиться во всех долях мозга. Наиболее редко они локализуются в затылочной доле, так как даже при ушибе затылка широкая мозжечковая палатка, на которой располагается полюс затылочной доли мозга, до известной степени амортизирует удар. Чаще всего при этом наблюдаются повреждения по типу противоудара. «Центральная» внутримозговая гематома может достигнуть поверхности мозга, особенно при наличии обширного контузионного очага геморрагического размягчения мозговой ткани, но может прорваться и в полость желудочков.

Периваскулярные экстравазаты могут быть диапедетическо го происхождения или следствием разрыва стенки сосуда. В патогенезе крупных очагов внутримозговых кровоизлияний имеют значение не только первичный разрыв внутримозгового сосуда, но и диапедетические и ангионекротические факторы, возникающие при дегенерации, некрозе и разрыве сосудистой стенки.

Очаги контузионного геморрагического размягчения мозговой ткани с сопутствующей массивной гематомой обычно располагаются в области ушиба мозга. При этом наблюдаются размозжение коры мозга и прилегающей части белого вещества

221