5. Паренхиматозная диффузия

Возбудитель разносится с током крови по всему организму и фиксируются в различных органах ( « паренхиматозная диффузия микробами »), где они захватываются элементами мононуклеарно-фагоцитарной системы (МФС).

Проникновение в печень и селезенку сопровождается развитием гепатоспленомегалии. В костном мозге S. typhi и ее токсины вызывают первично реакцию раздражения, затем – выраженное угнетение кроветворения: в разгар болезни отмечается лейкопения за счет уменьшения нейтрофилов. В ретикулогистиоцитарной системе процесс из генерализованного переходит в локализованный, поскольку микроб в клетках этой системы обычно погибает, либо обусловливает различные очаговые поражения ( менингиты, остеомиелиты, пиелиты, пневмонии, абсцессы ).

6. Выведение возбудителя из организма

Из печени возбудитель проникает в желчные капилляры и выделяется в кишечник. Однако у 5-12% больных, особенно – при заболеваниях желчевыводящих путей, может формироваться дополнительный очаг инфекции (это один из факторов, способствующих возникновению носительства).

7. Аллергические реакции лимфоидной ткани тонкой кишки

Сенсибилизация лимфоидной ткани S.typhi началась ещё в инкубационном периоде, при пребывании возбудителя в лимфоидных образованиях тонкой кишки. Проходя по кишечнику на этапе выведения из организма с желчью, сальмонеллы повторно внедряются в лимфатические образования дистального отдела тонкой кишки (последние 25-30 см перед Баугиниевой заслонкой). Возникают и усиливаются воспалительные изменения в лимфоидных образованиях: на 1 неделе - мозговидное набухание, на 2 неделе – некроз, на 3 - 4 неделе – отторжение некротических масс и образование язв, на 5-6 неделе - заживление язвенных поверхностей. Гипотеза об аллергическом генезе

формирования язв тонкой кишки сейчас представляется маловероятной . Сенсибилизация лимфатических образований приводит и к появлению розеолезной сыпи – это аллергическое расширение лимфатических щелей кожи. Розеолы – это результат эмболии сальмонелл в лимфатические щели кожи с формированием воспалительного очага и реактивным расширением кровеносных капилляров Возможны также аллергические изменения в миндалинах – увеличение за счет увеличения фолликулов, а в редких случаях – аналогичное развитие язв (ангина Дюге).

8. Формирование иммунитета и восстановление физиологического равновесия

Фактически иммунный ответ формируется на всех предшествующих этапах патогенеза. При брюшном тифе гуморальный иммунитет очень важен как фактор, влияющий на клиническое течение и ближайшие исходы заболевания (при достаточном уровне гуморального ответа не возникает рецидивов заболевания), а клеточный (макрофагальный) – на отдаленные исходы (формирование носительства). Постинфекционный иммунитет при брюшном тифе является строго специфичным и сохраняется до 15-20 лет. Возможны и повторные случаи заболевания при снижении иммунитета.

Клиника

Брюшной тиф относится к острым инфекционным заболеваниям с четко выраженной цикличностью и периодичностью. Брюшной тиф -

антропонозная острая бактериальная инфекционная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется бактериемией, универсальным поражением ретикуло-эндотелиальной системы, циклическим течением, лихорадкой,инфекционно-токсической энцефалопатией, сыпью, гепато-лиенальным синдромом, язвенным поражением тонкой кишки. Типичные осложнения – кишечное кровотечение и перфорация тонкой кишки. Лабораторная диагностика основана на выделении культуры возбудителя ( преимущественно из крови ) и сероконверсии специфических антител. Антибактериальные препараты ( левомицетин, фторхинолоны, ампициллин,бисептол, цефалоспорины 111 поколения ) определяют успех терапии.

Клиническая формула БТ сводится к лихорадке, выраженному общетоксическому синдрому, вплоть до токсической энцефалопатии, абдоминальным кишечным проявлениям.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БРЮШНОГО ТИФА

1. По характеру течения:

• Типичные формы

• Атипичнные формы ( стертые, абортивные, амбулаторные, редко встречающиеся : пневмотиф, менинготиф, нефротиф, колотиф, тифозный гастроэнтерит и др. ).

11. По длительности течения :

• Острая

• Рецидивирующая

111. По тяжести течения:

• Легкая

• Среднея тяжести

• Тяжелая

1V. По наличию осложнений:

• Без осложнений

• Осложнения:

1. Специфические осложнения ( кишечное кровотечение, перфорация кишечника, инфекционно-токсический шок )

2. Неспецифические осложнения ( пневмония, паротит, холецистит, тромбофлебит, отит, стафилодермия и др. ).

В рамках тяжелого шока возможен ДВС-синдром, острая дыхательная недостаточность, ОПН, миокардит вплоть до панкардита ( личные наблюдения ). Возможны психозы.

Инкубационный период длится от 7 до 25 дней (в среднем – 2 недели); при паратифах – от 2 до 15 дней (в среднем – 1 неделю).

На длительность инкубации влияют доза инфекта, вирулентность микроорганизма, резистентность макроорганизма.

Stadia incrementi (стадия нарастания, начальная) длится 3-7 дней. Постепенно, ступенеобразно повышается температура, с каждым днем становясь все выше. Вероятно и острое развитие клинических проявлений с высокой лихорадкой в первые дни болезни. Лихорадку сопровождают озноб, слабость, головная боль, нарушение аппетита. По мере нарастания температуры наблюдается ухудшение сна (с первых часов болезни), головная боль усиливается. Нарастает заторможенность, угнетенность, возможна спутанность сознания . Кожа обыкновенно сухая, горячая на ощупь. Лицо бледное, реже гиперемировано. Иногда отмечается гиперемия зева.

Лихорадка, головная боль , нарушение сна – наиболее постоянные признаки брюшного тифа ( клиническая триада ).

Иногда брюшной тиф начинается в виде острого энтерита или гастроэнтерита с последующими классическими проявлениями болезни.

Stadia acme (разгар): температура стабилизируется, достигая уровня 38,5-39,5⁰ . Наиболее часто встречаются два типа температурной кривой: вундерлиховская (классическая) – трапециевидная (в разгар заболевания лихорадка держится на одном уровне, без существенных колебаний) и боткинская – волнообразная («двугорбая»). В названиях кривых отражены фамилии выдающихся врачей, описавших эти особенности повышения температуры при брюшном тифе. В условиях применения антибиотиков и жаропонижающих температурная кривая может иметь нетипичный характер.

Нарастает интоксикация с явлениями ваготонии: бледностью, заторможенностью, снижением артериального давления и урежением пульса. Status typhosus развивается pедко; в последнее время чаще чаще регистрируются легкие, субклинические формы заболевания.

На 8-13 дни болезни появляется сыпь - единичные розеолы (или розеолезно-папулезные элементы). Локализация – кожа груди, передней стенки живота, спины. Розеолы слегка приподнимаются над бледной кожей, имеют небольшие размеры – около 1-3 мм в диаметре, исчезают при надавливании или растягивании кожи. Подсыпание их возможно до тех пор, пока повышена температура тела. В ряде случаев заболевание протекает без высыпаний.

Геморрагическая сыпь возможна при тяжелых формах БТ. Могут развиваться носовые кровотечения.

Состояние желудочно-кишечного тракта. Резких болей в животе у больных брюшным тифом, как правило, не бывает, поскольку болевая чувствительность снижена из-за поражения нервной системы. На 2-й неделе может развиться некроз не только пейеровых бляшек и солитарных фолликулов, но и мезентериальных лимфоузлов – в этом случае могут возникнуть отчетливые боли. Пальпация живота больного брюшным тифом всегда - во избежание осложнений - должна быть осторожной!

Язык утолщен (за счет отека лимфоидных элементов), с отпечатками зубов по краям – т.к. не помещается в своем обычном ложе. Налет налет на языке имеет сероватый или буро-черный («фулигинозный») цвет. Живот в большинстве случаев вздут (метеоризм). Выявляется гепатоспленомегалия.

Болезненность возможна – в правой подвздошной области, но не обязательна. Там же при сравнительной перкуссии вследствие увеличения лимфоузлов наблюдается укорочение перкуторного звука (положительный симптом Падалки). Однако конгломерат лимфоузлов может быть прикрыт петлями вздувшегося кишечника, в этом случае укорочения звука не будет выявлено.

Стул у 50% больных – со склонностью к запору, у 25% - нормальный, у 25% - жидкий, по 2-3 раза в день («гороховый суп»). Прогностически неблагоприятно чередование запора и поноса, у таких больных создаются предпосылки для возникновения осложнений – перфорации и кишечного кровотечения.

На фоне специфического бронхита развивается пневмония, обусловленная брюшнотифозной палочкой или вторичной микрофлорой. Примерно у трети больных возникает миокардиодистрофия, а в части случаев - инфекционно- токсический миокардит.

В крови выявляются лейкопения, абсолютная нейтропения с палочкоядерным сдвигом влево, анэозинофилия, относительный лимфо- и мононуклеоз. СОЭ умеренно ускорена – до 25-30 мм/час.

Stadia decrementi Брюшной тиф длится в целом от 21 до 30 дней. В последние 3-6 дней заболевания наблюдается регресс всех симптомов: постепенно снижается температура, уменьшается головная боль, улучшается сон. Исчезает сыпь. Нормализуются размеры печени и селезенки. В крови появляются эозинофилы (розовая заря выздоровления), восстанавливаются остальные показатели.

Так выглядит клиническая картина типичного неосложненного брюшного тифа. Атипичное течение может быть облегченным и утяжеленным. Среди облегченных форм выделяют

• субклинические - протекающие с незначительным повышением температуры (субфебрилитет) и без выраженных явлений интоксикации;

• абортивные - с непродолжительной лихорадкой (до 7-10 дней без лечения).

Возникновение утяжеленных форм связано с тем, что при при распространении возбудителя с током крови формируются вторичные очаги инфекции – в легких, почках и других органах. Выделяют соответственно

• пневмотиф – первичную брюшнотифозную пневмонию,

• менинготиф – поражение менингеальных оболочек либо выраженный нейротоксикоз,

• колотиф – брюшнотифозный колит,

• нефротиф – поражение почек.

В последние годы тяжелые формы встечаются редко.

Следует напомнить, что наибольшую опасность как источник инфекции представляют больные легкими и субклиническими формами брюшного тифа. Они могут не обращаться за медицинской помощью, вести активный образ жизни и заражать окружающих. ( Например, продавец из продовольственного магазина, скрывшая заболевание в г. Спасске).

Рецидивы возникают у 8-20% больных в пределах 2-4 недель после нормали температуры. Протекают так же, как основное заболевание, но несколько легче и короче. Сыпь может появиться раньше, осложнения - тоже.

Возникновение рецидивов связывают с недостаточностью иммунитета; их можно прогнозировать по низким, не нарастающим или даже падающим титрам антител в серологических реакциях. Кроме того причиной рецидива может быть неполноценный курс антибиотикотерапии, а также применение глюкокортикостероидов как иммунодепрессантов.

Клиническими предвестниками рецидивов являются гепатомегалия, тахикардия или нарушение вегетативной сферы, лабораторными – падение титров антител, исчезновение эозинофилов.

Специфические осложнения

1.Кишечное кровотечение (в 0,5-5% случаев) возникает на 2-3 неделе заболевания. Возможно развитие кровотечений и в более ранние сроки- первую неделю болезни. Провоцирующими факторами могут служить неосторожная пальпация, несоблюдение диеты (употребление в пищу грубой клетчатки, молока), прием слабительных или получение физиолечения – в случаях, когда брюшной тиф не диагностирован своевременно и больной лечится, например, от пневмонии. Механизмы развития кровотечения многообразны: …….

Внезапно у больного снижается температура, проясняется сознание; затем быстро нарастают симптомы внутреннего кровотечения (тахикардия, снижение артериального давления, бледность). Стул – черный или кровянистый – в зависимости от массивности кровотечения. При необильном кровотечении кровь выделяется через 8-12 часов, при профузном – через 1,5-2 часа..

2.Перфорация кишечника (в 0,5-0,8% случаев) может возникнуть на 3-4 неделе болезни. На фоне выраженной интоксикации и снижения местной чувствительности все объективные признаки перфорации выражены слабо. Болевой синдром имеет умеренную интенсивность - боли в животе не «кинжальные», а тупого характера. Развивается клиника перитонита, появляются симптомы раздражения брюшины. Движение брюшной стенки ограничено. Не выслушивается перистальтика. Растет лейкоцитоз. Позже появляется метеоризм, свободная жидкость в брюшной полости. Если брюшной тиф не был диагностирован, а больной обратился лишь тогда, когда возникла перфорация язвы, то может быть ошибочно диагностирован «аппендицит», у некоторых – «непроходимость».

3.Инфекционно-токсический шок возникает в разгаре заболевания, на высоте интоксикации .

Паратифы А и В имеют относительно легкое течение. Для паратифа А характерно наличие не только лихорадки, но и катаральных явлений. Паратиф В нередко протекает с явлениями гастроэнтерита (возможно – также и с катаральными явлениями. Для обоих указанных заболеваний характерны обильные высыпания на коже.

Диагностика

1. Бактериологические исследования: гемокультура – безусловное подтверждение диагноза; отрицательный результат исследования не исключает брюшного тифа. Кровь на исследование можно брать в течение всего лихорадочного периода, но лучше – в ранние сроки. Это целесообразно и с целью ранней диагностики, и в связи с тем, что в поздние сроки болезни возбудитель в крови находится в меньшем количестве, а лихорадка может быть обусловлена токсинемией.

Возможны и другие бактериологические исследования:

• выделение брюшнотифозной палочки из мочи (в период лихорадки и позже) - уринокультура,

• выделение из розеолы (на посев берется капля лимфы, вытекающей при прокалывании розеолы) – розеолокультура, исследование проводится редко,

• выделение S. typhi из кала (оптимальный срок исследования – конец 2-й недели – до 4-й недели, что соответствует отторжению некротических масс из язв, где содержится большое количество возбудителя) – копрокультура,

• выделение из пунктата костного мозга –миелокультура.