І. Характеристика земельної ділянки

1. Розташування у плані населеного пункту _________________________________________

2. Загальна площа _________ га, в т.ч. під забудову____ %, під озеленення____ %,зелена захисна смуга по периметру шириною _____ м, від огорожі ______________м, висота _________ м .

3. Перелік існуючих функціональних зон ___________________________________________

_____________________ система забудови ______________________________________ .

4. Перелік ізольованих в’їздів _____________________________________________________

5. Внутрішні шляхи сполучень (дороги, тротуари), вид покриття _______________________

____________________ , технічний стан ___________________________________________

6. Штучне освітлення території ___________________________________________________

7. Шум на території _________________________ , джерела шуму ______________________

8. Наявність урн для сміття _________ та місць, що окремо відведені для тимчасового збирання сміття та специфічних відходів ______________________________________ .

Урни (спеціальні місця) знаходяться на відстані ________ м від лікарняних споруд, у вигляді спеціального майданчика, де розташовані: контейнери, бункери, ями для сміття (підкреслити), санітарний стан ________________________________________ .

9. Вид каналізації __________________________________________________________ ,

наявність локальних очисних споруд, локальної каналізації для інфекційних відділень __________________________________________________________________________ .

10. Водопостачання _________________________________________________________

11. Характеристика оточення земельної ділянки (наявність по сусідству об’єктів, які негативно впливають на територію) ____________________________________________

Іі. Поліклініка

1. Потужність ___________________ відвідувань у зміну.

2. Контингент (підкреслити): тільки дорослі, тільки діти, для всіх вікових контингентів.

3. Споруда, на _________ поверхи (у випадку її окремого розташування - короткий опис земельної ділянки: відмежування, відстань до транспортних магістралей, майданчиків для припаркув. автотранспорту та ін.) __________________________________________________

4. Кількість входів _______ та їх призначення ________________________________________

________________________________________________________________________________

5. Перелік основних приміщень ____________________________________________________

Перелік приміщень, що відсутні ____________________________________________________ 6. Забудова коридорів (підкреслити): одностороння, двостороння, частково двостороння.

7. Умови для очікування прийому (підкреслити): окремі місця біля кожного кабінету, хол для 2-3 кабінетів, спільний вестибуль для всіх відвідувачів, місця для очікування відсутні.

8. Кількість відвідувачів біля 1 кабінету _______ чол., середня площа на кожного із присутніх __________ м².

9. Оцінка одного з кабінетів: профіль ______________________ , оснащення інвентарем: ___________________________________ , загальна площа _________ м²,

світловий коефіцієнт __________ , проекція небосхилу __________ см, коефіцієнт глибини закладання (розташування робочого місця лікаря) _______ , рівномірність штучного освітлення — 1 світлова точка на _______ м², достатність — _______ Вт/м², тип ламп ____________________ , температура повітря __________ , органолептичні

властивості повітря _______________________________________________________ .

9.1. Кабінет забезпечено (підкреслено): водою питною, водою гарячою, дезінфікуючими розчинами, мийними засобами, УФ - бактерицидними лампами, засобами зв’язку та ін. (дописати) ____________________________________________

10. Короткий перелік інформації та наочних засобів з питань проведення санітарно-просвітньої роботи ________________________________________________________.