V. Ориентировочная основа действия

Методика измерения абсолютной и относительной длин конечности

Длину нижней конечности определяют от передней верхней оси позвздошной кости к медиальному мыщелку (относительная длина), от большого вертела к медиальному мыщелку (абсолютная длина) длину бедра - от большого вертела к суставной щели колена, длину голени - от коленного сустава к латеральному мыщелку. Для верхней конечности измерения проводят: длина верхней конечности - от акромиального конца ключицы к кончику III пальца; для плеча - от акромиального конца ключицы к локтевому отростку и для предплечья - от локтевого отростка к шиловидному отростку лучевой кости.

Методика пальпации периферических артерий нижних конечностей

Задняя большеберцовая артерия пальпируется между задне-нижним краем внутреннего мыщелка и ахилловим сухожилием. Артерия тыла стопы пальпируется между первыми и вторыми плюсневими костями. Подколенная артерия: при глубокой пальпации подколенной ямки при согнутом под углом 120 градусов коленном суставе в положении больного животом вниз. Бедренная аортерия пальпируется на 1,2-2 см медиальнее от середины пупартовой связки.

Методика определения симпотомов раздражения брюшины

Симтом Щеткина-Блюмберга. Медленно, плавно нажимают пальцами руки на переднюю брюшную стенку, а затем внезапно их забирают. При раздражении брюшины в этом участке, на втором этапе приема, боль остро усиливается - симптом положительный.

Симптом Кера. Болезненность на вдохе во время пальпации правого подреберного участка.

Симптом Воскресенского. Отсутствие пульсации брюшной аорты при клинике острого панкреатита.

Vі. Задания для проверки конечного уровня знаний:

Ситуационные задачи

1. Больной 76 лет, жалуется на боли в коленных и голеностопных суставах, суставах кисти, которые возникают преимущественно при физической нагрузке. Болеет около 10-12 лет. Заболевание началось с боли в правом коленном суставе. Страдает на ожирение ІІІ ст. При осмотре коленные суставы несколько деформированы, без признаков воспаления, активные и пассивные движения в них умеренно ограничены, при пальпации не болезненные. Голеностопные суставы без изменений. На обеих руках в участке дистальных и проксимальних межфаланговых суставах кистей рук наблюдается утолщение. О каком заболевании идет речь? Как называется описанная деформация суставов кистей рук?

Ответ: деформирующий остеоартроз. Узлы Гебердена и Бушара.

2. У больного с суставным синдромом найдены такие деформации в области кистей рук: неполный вывих в пястно-фалангових суставах и стойкое сгибание проксимальных межфаланговых и разгибание дистальных межфаланговых суставов. Как называются описанные деформации в суставах? При каком заболевании они наблюдаются?

Ответ: ульнарная девиация и бутоньерка. При ревматоидном артрите.

3. У больного Д. (52 года) диагностирован цирроз печени. Во время осмотра больного Вы определяете увеличение живота, что может быть связано с метеоризмом или наличием в брюшной полости свободной жидкости. 1. Какие методы обследования следует использовать для дифференциации указанных состояний? 2. Перечислите характерные для асцита признаки. 3. Перечислите характерные для метеоризма признаки.

Ответ: 1. Обзор и перкуссия живота в разных положениях больного, пальпация живота. 2. Изменение формы живота зависит от изменения положения тела (в положении стоя напоминает наполовину мешок, в горизонтальном положении - лягушачий живот, изменчивость в случае поворота на сторону), выпячивание пупка. Во время перкуссии над жидкостью определяется тупой перкуторний звук, над кишечником - тимпанит, в случае поворота на сторону - смена зоны тупого перкуторного звука. Положительный симптом флюктуации во время пальпации. 3. Равномерное увеличение живота, стабильная форма во время изменения положения тела, пупок зглаженный. Во время перкуссии над всей поверхностью живота определяется тимпанический звук, во время пальпации - отсутствие флуктуации.

4. Больной К. жалуется на периодическую боль и вздутие живота, что локализуется в левой подвздошной области. Во время пальпации сигмовидной кишки определяется плотное, бугристое, неподвижное, несколько болезненное образование, размерами 3х4 см. Вы диагностируете опухоль сигмовидной кишки. 1. Какое осложнение возникло у больного в результате опухоли сигмовидной кишки? 2. Какие признаки можно обнаружить во время осмотра живота? 3. При каких еще патологических состояниях, кроме опухоли может возникать указанное Вами осложнение?

Ответ: 1. Частичная кишечная непроходимость. 2. Локальное выпячивание и видимая перистальтика выше места непроходимости. 3. При рубцовом сужении, инвагинации, перекруте кишки и др.

5. У больного во время поверхностной пальпации живота определяется болезненность и резистентность брюшной стенки в правом подреберье вблизи внешнего края прямой мышцы живота. 1. О патологии каких органов можно думать? 2. Назовите пальпаторные признаки резистентности брюшной стенки. 3. Какое диагностическое значение имеет резистентность?

Ответ: 1. О патологии желчного пузыря или двенадцатиперстной кишки. 2. Локальное сопротивление брюшной стенки во время пальпации. 3. Локализация резистентности отвечает патологическому процессу в подлежащем органе.

6. У больного язвой двенадцатиперстной кишки внезапно возникла «кинджальная боль» в животе. Во время пальпации определяется резкая разлитая болезненность и напряжение мышц брюшной стенки. 1. Какое осложнение возникло у больного? 2. Что можно отметить во время осмотра живота? 3. Какое диагностическое значение имеет резистентность?

Ответ: 1. Перфорация язвы с развитием диффузного перитонита. 2. Отсутствие участия живота в акте дыхания. 3. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга; исчезновение шумов кишечника обусловлено параличем его мышц, что связано с развитием перитонита.

7. Больной жалуется на то, что когда он глотает хлеб, мясо, еда проходит затрудненно. 1. О каких симптомах диспепсии идет речь? 2. Чем может быть обусловлена жалоба больного? 3. Какае дополнительные методы исследования необходимо назначить ?

Ответ: 1. Дисфагия. 2. Наличие дискинезии, стриктуры, ахалазии, рака пищевода, сжатие пищевода извне аневризмой аорты, опухолью средостения. 3. Эзофагоскопию, рентгенологическое, эндоскопическое, ультразвуковое исследование пищевода гистологическое изучение биоптатов слизистой оболочки пищевода, цитологическое исследование.

8. Больной К. (34 лет) в течение 12 лет болеет язвой двенадцатиперстной кишки. Утром почувствовал сильную слабость, покрылся потом, побледнел. Через 10 минут появилась блевота с примесями крови. Объективно: бледность кожных покровов, пульс 110 в минуту, артериальное давление 90/50 мм рт. ст. Живот принимает участие в акте дыхания, мягкий, безболезненный. 1. Как называется это осложнение язвенной болезни? 2. Какой еще симптом характерный для этого осложнения? 3. Какие дополнительные методы обследования необходимы в первую очередь?

Ответ: 1. Массивное желудочно-кишечное кровотечение. 2. Мелена. 3. Срочная фиброгастроскопия с целью установления источника кровотечения и его ликвидации посредством эндоскопических методов, определение гематокрита.

9. Больной В. (28 лет) в течение 4 лет страдает язвой желудка с локализацией язвенного дефекта в антральном отделе. Сегодня днем внезапно возникла интенсивная острая боль в верхней половине живота, одноразовая блевота желудочным содержимым. Объєктивно: язык сухой, живот ограниченно принимает участие в акте дыхания, отмечается разлитая болезненность во время пальпации в эпигастральной области и мышечное напряжение.

1. О каком осложнении язвенной болезни желудка идет речь? 2. Какой дополнительный метод обследования помогает диагностировать это осложнение? 3. К чему приведет это осложнение в случае несвоевременного предоставления квалифицированной медицинской помощи?

Ответ: 1. Перфорация. 2. Обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости. 3. Развитие распространенного перитонита.

10. Больной жалуется на непостоянную боль в правом подреберье, тошноту, горечь во рту, отрыжку, снижение аппетита. 1. О заболевании каких органов можно думать? 2. На что еще может жаловаться больной в случае патологии этих органов? 3. Какая причина возникновения боли?

Ответ: 1. О заболевании печени, жолчевыводящих путей. 2. Жалобы со стороны центральной нервной системы, зуд кожи, желтуха, лихорадка. 3. Вовлечение в воспалительный процесс брюшины, что покрывает печень или желчный пузырь, значительное растяжение желчного пузыря, дискинезия желчных путей.

11. Больной доставлен в клинику с жалобами на резкую боль в правом подреберье и блевоту. Боль возникла после употребления жирной и острой еды. Во время пальпации живота отмечается напряжение и болезненность в правом подреберье. 1. О каком патологическом состоянии можно думать? 2. Какие дополнительные признаки можно выявить во время физического обследования больного? 3. Обоснуйте механизм образования боли в случае указанной Вами патологии?

Ответ: 1. О наличии желчной колики. 2. Положительные симптомы Мюси, Кера, Ортнера. 3. Спастическое сокращение мышц общего желчного протока, повышения в нем давления, спазм сфинктера Одди в результате желчекаменной болезни или дискинезии желчных путей.