IV. Содержание обучения

Основные жалобы при заболеваниях пищевода: дисфагия, боли, рвота, срыгивание, отрыжка, икота, изжога, слюнотечение, кровотечение.

Дисфагия - это затрудненное прохождение еды по пищеводу, постоянная и временная (пароксизмальная).Постоянная форма встречается при органических повреждениях пищевода (новообразования, рубцы). Пароксизмальна дисфагия чаще встречается при функциональных изменениях, нередко провоцируется волнением, поспешным употреблением еды. При этом она может быть парадоксальной - задерживается прохождение по большей части мягкой и жидкой еды. Боли - постоянные, ноющие или приступообразные, локализуются за грудиной, иррадиируют в плечо, шею, левую половину грудной клетки. Пищеводная рвота: встречается при существенном сужении пищевода, в отличие от желудочной блевоты провоцируется задержкой еды в пищеводе, возникает нередко без предыдущей блевоты, осуществляется без участия мышц передней брюшной стенки, содержит остатки непереваренной малоизмененной еды, не содержит соляной кислоты и пепсина, имеются примеси слюны. Срыгивание - это возвращение незначительной части употребленной пищи в ротовую полость, чаще всего встречается при наличии преграды для прохождения пищи. Ночная регургитация («симптом мокрой подушки») - при ахалазии кардии. Изжога обусловлена раздражением слизистой оболочки дистального отдела пищевода кислым содержимым, что попадает из желудка при рефлекс-езофагите, грыже пищеводного отдела диафрагмы, недостаточности кардии. Причины кровотечения: пептична язва, опухоль, повреждение стенки пищевода, разрыв варикозно-расширенных вен пищевода, линейные надрывы слизистой оболочки. Артериальное пищеводное кровотечение характеризуется появлением блевотных массах неизмененной крови. При кровотечении из вен выделяется кровь темно-вишневого цвета.

Основные жалобы при заболеваниях желудка: боли, рвота, тошнота, отрыжка, изжога, нарушение аппетита, желудочное кровотечение. Обращается внимание на детализацию боли: локализация, иррадиация, характер боли, периодичность, сезонность, интенсивность, связь с приемом еды. Локализация - эпигастральный участок, иррадиация разнообразна: при патологии кардиального отдела - в левую половину грудной клетки, грудной отдел позвоночника при повреждении антрального и пилорического отдела - в участок правого подреберья. Характерная четкая связь с употреблением еды: ранние боли появляются через 30-60 мин. после еды и продолжаются в течение 1-1,5 часов. Поздние боли - через 1,5-3 часов после приема еды, усиливаются по мере поступления кислого желудочного содержимого в 12-ти перстную кишку, характерные для дуоденита и язвы луковицы 12-ти перстной кишки. Голодные боли появляются через 6-7 часов после еды и исчезают после ее приема. Ночные боли - при язвенной болезни, они возникают в период между 23 - 3 часов. Рвота может быть центрального происхождения и висцерального. Детализация: время возникновения (утренняя, сразу после приема еды, через 1,5-2 год .), приносит больному облегчения объем блевотных масс, их запах, цвет, консистенция, реакция, характер остатков еды, наличие примесей. Особенностями желудочного кровотечения является рвота кофейной гущей и мелена, которая появляется через 8-12 часов после кровотечения.

Обращают внимание на изменения внешнего вида больного при разной патологии желудочно-кишечного тракта (кожные покровы), осмотр полости рта, последовательность осмотра живота (форма, размеры, симметричность, участие в акте дыхания, состояние кожи и пупка, упитанность, состояние подкожных сосудов, характер волосяного покрова). Студенты вспоминают топографические зоны и топографические линии на поверхности живота.

Преподаватель объясняет методику проведения поверхностной пальпации живота ( пальпация по дуге большого и малого радиуса), проверка симптомов раздражения брюшины, выявления расхождения прямых мышц живота, наличие пупочных грыж и грыж белой линии

живота. Во время проведения поверхностной пальпации живота оценивают локальную болезненность, напряжение и резистентность мышц живота. Понятие асцита, дифференциальная диагностика с метеоризмом и ожирением. Демонстрируются методы выявления асцита: обзорный перкуторний, методом флуктуации.

Артралгия - срок, что будет характеризовать понятие болезненных ощущений в суставе без объективных признаков его воспаления, осалгия - болезненные ощущения в костях (спонтанные и при перкусии по костям), артрит - состояние, что будет характеризовать воспаление сустава при котором имеют место 5 признаков воспаления - боль, ощущение «жара» в суставе, отек, гиперемия, нарушение функции; артроз - невоспалительное заболевание сустава (с деформацией или без ее). Понятие суставного синдрома имеет место в том случае когда поражение суставов наблюдается как одно из проявлений общего заболевания внутренних органов (например, при ревматизме, псориазе, дизентерии, коллагенозах).

Основными жалобами, что формируют понятие суставного синдрома являются боль в области сустава и в периартикулярних тканях, ощущение «жара» в суставах, отек в области сустава и отек периартикулярних тканей, покраснения (гиперемия) кожи над суставом и расстройства функции суставов вплоть до ее отсутствия. Необходимо правильно и детально проанализировать жалобу «боль в суставе» - при этом необходимо выяснить причину возникновения боли, ее длительность, характер, связь с движением, суточную динамику боли, наличие сопутствующих явлений (хруст, зуд, кожные высыпания и др.), метеотропность, функциональную способность сустава.

При осмотре обращается внимание на походку больных, характер движения во время раздевания, лежа и стоя в удобном для пациента положении. При пальпации определяется отечность периартикулярних тканей, уточняется локализация и характер боли оказывается степень деформации, измеряется величина окружности суставов. При аускультации можно определить хруст или крепитацию. Особенностью клинического объективного обследования больных с суставным синдромом является измерение степени подвижности сустава цель которой - определить, имеется ли боль или ограничительный дефект причиной уменьшения подвижности. При этом исследуется активная подвижность (движения производятся пациентом самостоятельно) и пассивная подвижность (движения производятся врачом). Степень ограничения подвижности определяется в процентах от надлежащей по сравнению с одноименным здоровым суставом.

При лабораторном исследование больных с заболеваниями суставов должены придерживаться следующего алгоритма диагностики: исследуется общий анализ крови, биохимический анализ крови на активность воспалительного процесса (СРБ, серомукоид, гаптоглобин сиаловые кислоты, белковый спектр), уровень общего фибриногену и фракция В, уровень АЛТ и АСТ, КФК, общий анализ мочи (при инфекционных артритах типа синдрома Рейтера), уровень мочевой кислоты при подозрении на подагру. При подозрении на иммунный характер суставных проявлений к исследованиям добавляются определения уровня гамма-глобулинов, иммуноглобулинов сыворотки крови, тесты определения аутоантител, ревматоидный фактор, циркулирующие иммунные комплексы, уровень криоглобулинов комплемента, титры продукции антибактериальных антител, изучения АГ гистосовместимости и клеточного иммунитета.

Для верификации диагноза применяется исследование синовиальной жидкости, морфологическое исследование суставов (пункционная биопсия синовиальной оболочки или артротомия) и биопсия кожно-мускульного куска. Нормальная синовиальная жидкость содержится внутресуставно в небольшом количестве 1-2 мл, соломенно-желтого цвета, прозрачная, высокой вязкости, имеет плотный муциновий сгусток, количество лейкоцитов - 0,2 х 109/л, нейтрофилы - 25%. Обязательным исследованием является рентгенография суставов, в некоторых случаях применяется термография и артроскопия суставов. Обязательным в плане обследования больных с суставным синдромом является ЭКГ и УЗИ сердца для выявления системных поражений мышц и клапанов сердца. Диагностические симптомы ревматического полиартрита - аутоиммунные поражения с развитием реактивного полиартрита на стрептококковую инфекцию: артрит имеет нисходящий характер, поражаются, как правило, большие и симметричные суставы, боли кратковременны, воспалительный процесс продолжается 3-5 дней и быстро регрессирует на фоне антибактериальной терапии. Характерны 5 признаков воспаления при острой ревматической атаке, никогда не приводит к деформации суставов. При Экг-исследовании и ехокардиографии можно выявить признаки миокардита или порока сердца.