4.2. Теоретичні питання до заняття:

1. Етіологія, патогенез біліарних дискінезій при гіпертонічному і гіпотонічному варіантах.

2. Класифікація захворювань біліарної системи (М.Я.Студенікін).

3. Провідні клінічні симптоми та синдроми при біліарних дискінезіях.

4. Етіологія, патогенез гострого і хронічного холециститів, холецистохолангітів.

5. Клініка і диференційна діагностика холециститу, холецистохолангіту.

6. Етіологія, патогенез хронічного гепатиту.

7. Класифікація хронічного гепатиту.

8. Клінічні симптоми і диференційна діагностика хронічного гепатиту.

9. Дані лабораторних та інстументальних досліджень при патології гепатобіліарної системи.

10. Тактика ведення хворого при біліарних дискінезіях.

11. Лікування гострого та хронічного холециститу, холецистохолангіту.

12. Тактика ведення хворого з хронічним гепатитом.

13. Етіологія, патогенез гострого та хронічного панкреатитів.

14. Клінічні симптоми і диференційна діагностика гострого та хронічного панкреатитів.

15. Дані лабораторних та інстументальних досліджень при патології підшлункової залози.

16. Лікування хворого з гострим або хронічним панкреатитом.

17. Надання невідкладної допомоги при гострій печінковій недостатності.

18. Невідкладна допомога при ускладнені синдромом портальної гіпертензії.

19. Профілактика захворювань гепатобіліарної системи та гострого і

хронічного панкреатитів.

4.3. Практична робота (завдання), яка виконується на занятті:

1. 3ібрати скарги, анамнез захворювання.

2. Провести об'єктивне обстеження хворого.

3. Оцінити результати лабораторних та інструментальних методів обстеження.

4. Поставитй попередній діагноз.

5. Провести диференційний діагноз.

6. Призначити лікування згідно протоколу.

7. Скласти план реабілітації.

8. Виписати рецепти.

4.4. Зміст теми:

ДИСКШЕЗІЯ ЖОВЧОВИВІДНИХ ШЛЯХІВ

Дискінезія жовчовивідних шляхів - це функціональне порушення моторики жовчного міхура і сфнктерного апарату внаслідок неузгодженого, несвоєчасного, недостатнього чи надмірного скорочення жовчного міхура і/або сфінктерного апарату. У клінічній практиці виділяють дві основні форми дискінезії жовчного міхура - гіперкінетичну і гипокінетичну, що поєднуються з гіпертонією (спазмом) чи гіпотонією (недостатністю) сфінктера Одді: гіперкінезія - гіпотонія, гіперкінезія - гіпертонія, гіпокінезія- гіпотонія, гіпокінезія - гіпертонія.

На початку захворювання переважають гіперкінетичні форми дискінезії жовчного міхура, а за тривалого перебігу, внаслідок дисбалансу адаптивних можливостей, рухова й секреторна функції міхура знижуються і переважає гіпокінетична його дискінезія. Ритмічну активність жовчного міхура і його сфінктерів, стан проток регулює вегетативна нервова система: переважання тонусу блукаючого нерва спричиняє порушення моторики (гіперкінезію) жовчного міхура і гіпотонію (недостатність) сфінктерного апарату. Переважання тонусу симпатичної вегетативної нервової системи пригнічує моторику міхура (гіпокінезія) і зумовлює спазм сфінктерів. Отже, по суті, одним з основних патогенетичних механізмів формування дискінезії є вегетоневроз, що спричиняє дискоординацію скорочення жовчного міхура і сфінктерного апарату.

Іншим механізмом формування дискінезії вважають гормональний. У регуляції жовчовиділення важливу роль відіграють гормони (переважно інтестинальні). Гастрин, холецистокінін, секретин, гормони гіпофіза підсилюють скоротливість жовчного міхура і розслаблюють сфінктер Одді. На противагу їм, глюкагон, кальцитонін, антихолецистокінін гальмують моторику жовчного міхура. За фізіологічних умов процеси гальмування і збудження врівноважені. Несприятливі чинники, впливаючи на вегетативну нервову систему і гормональну регуляцію, зумовлюють порушення моторики, які легко виникають на тлі обтяженої спадковості.

Факторами, що сприяють виникненню дискінезії, є порушення режиму харчування, переїдання, насильне годування, зловживання жирною чи гострою їжею, гіподинамія, інфекційні захворювання (дизентерія, сальмонельоз, вірусний гепатит), алергічний діатез, обтяжена спадковість. Значну роль відіграють особливості центральної і вегетативної нервової системи, несприятливий психологічний клімат у колективі чи родині (стресові ситуації, нервове перевантаження).

За походженням виділяють первинну і вторинну дискінезію жовчного міхура. В основі первинної дискінезії лежать функціональні зміни жовчовивідної системи внаслідок порушення нейрогуморальних механізмів регуляції моторики жовчного міхура на тлі неврозу (вегетоневрозу) чи диегормонозу. Вторинна дискінезія виникає рефлекторно за типом вісцеровісцерального рефлекса і супроводжує низку захворювань травного каналу.

Гінеркінетична дискінезія жовчовивідних шляхів характеризується двома основними варіантами перебігу: гіперкінезії - гіпотонії (недостатності) сфінктерів і гіперкінезії - гіпертонії (спазму сфінктерів). При гіперкінезії - гіпотонії переважають тонус парасимпатичної вегетативної нервової системи та активність гормонів гастрину, холецистокініну, секретину. Це відносно компенсований варіант. В іншій ситуації відзначають вегетодистонію і гормональну дисрегуляцію (дискоординацію), що зумовлює гіперкінезію жовчного міхура на тлі гіпертонії сфінктера Одді. Провідним клінічним синдромом є больовий: інтенсивний нападоподібний біль в ділянці правого підребір'я, який іноді іррадіює у праве плече, праву лопатку. Біль, як правило, з'являється після погрішності у харчуванні, фізичного навантаження, емоційного стресу. Больовий приступ більш виражений при гіперкінетичній - гіпертонічній дискінезії, проте, він, як правило, нетривалий, легко усувається спазмолітичними засобами. Під час приступу болю іноді виникає нудота, рідше - блювання. При пальпації живота під час приступу болю і після нього, болючість максимально виражена в проекції жовчного міхура (симптом Кера). Після періоду загост­рення пальпація живота безболісна чи відзначають незначну чутливість у правому підребер'ї. Печінка не збільшена. Ознаки хронічної інтоксикації зумовлені основним захворюванням.

Гіпокінетична дискінезія жовчного міхура характеризується двома варіантами перебігу: гіпокінетично-гіпотонічною та гіпокінетично-гіпертонічною. За першого варіанта - дискоординація пов'язана з вегетодистонією і дисгормонозом. Розтягнення жовчного міхура сприяє виділенню антихолецистокініну, що гальмує утворення у дванадцятипалій кишці холецистокініну, внаслідок чого моторика жовчного міхура уповільнюється. За другого варіанта відзначають переважання симпатичної іннервації, активності гормонів глюкагону, кальцитоніну, антихолецистокініну. Клінічними ознаками гіпокінетичної дискінезії є постійний, неінтенсивний, ниючий біль у правому підребер'ї, іноді - відчуття важкості, розпирання в цій ділянці. Під впливом несприятливих чинників інтенсивність болю збільшується, проте, напади, що нагадують жовчну кольку, відзначають рідко. На тлі постійного неінтенсивного болю в животі спостерігають диспептичні явища: нудоту, гіркоту в роті, зниження апетиту. Під час пальпації живота виявляють болючість у точці проекції жовчного міхура, вираженість якої залежить від періоду захворювання. У деяких хворих відзначають збільшену рухливу, безболісну печінку. Внаслідок порушення гомеостазу в організмі хворих виникають функціональні зміни дихальної, серцево-судинної, нервової та інших систем. Відзначають зменшення концентрації ліпопротеїдного комплексу жовчі, який має важливе значення у процесах перетравлювання і всмоктування жирів. Сучасним методом є ультразвукове дослідження, яке дозволяє визначити форму, розміри жовчного міхура, виявити деформацію, вроджені аномалії розвитку, запальні зміни, конкременти в жовчному міхурі і жовчних протоках, з’ясувати тип дискінезії.

При лікуванні важливе значення має дієтотерапія. Показане дробне харчування 4-5 разів на день, суворе дотримання режиму вживання їжі. Виключають жирні, смажені, гострі блюда, м'ясні й рибні бульйони, жирні сорти м'яса і риби, копченості, консерви, вироби із здобного тіста, шоколад, морозиво. За гіпокінетичної дискінезії показані продукти, що мають холекінетичну дію: рослинна олія, молоко, сметана, негострий сир, яйця (зварені некруто) свіжі овочі та фрукти (капуста, буряк, морква, огірки, груші, сливи, яблука, абрикоси).

Медикаментозна терапія при дискінезії жовчовивідних шляхів спрямована на нормалізацію нейрогуморальних механізмів регуляції жовчовиділення, усунення дистонії вегетативної нервової системи і патологічних рефлексів м'язової оболонки жовчного міхура, жовчних проток і сфінктерів. За гіперкінеттної дискінезії показана седативна терапія: натрію бромід усередину по 0,25-0,5 г 3-4 рази на добу; настойка валеріани з розрахунку 1 крапля на 1 рік життя дитини 3 рази на добу; седуксен; тазепам. Вибір препарату і тривалість лікування (2-4 тиж) визначають за ступенем вираженності невротичних розладів. Ефективні також сеанси психотерапії, голкорефлексотерапії.

Основе лікування складають жовчогінні препарати. За гіперкінетичної дискінезії використовують холеретики і холеспазмолітики. Частіше застосовують препарати з групи справжніх холеретиків, які стимулюють жовчоутворення і синтез жовчних кислот у печінці, збільшують їх концентрацію в жовчі: конвафлавін, холензим, нікодин, оксафенамід, алохол, берберин. Ці препарати (крім алохолу) призначають, перед їжею не більш ніж на 2-3 тиж (щоб уникнути звикання), після чого препарат змінюють. Гідрохолеретикн, що підсилюють жовчоутворення переважно завдяки водяному компоненту (уротропін, натрію саліцилат, мінеральні води), призначають, як правило, після справжніх холеретиків для закріплення терапевтичного ефекту. Мінеральні води рекомендують відносно низької мінералізації, з невеликим вмістом газу (Слов'янівська, Смирновська, Моршинська, Трускавецька), призначаються в гарячому вигляді з розрахунку 3 мл на 1 кг маси тіла на добу. Курс лікування не більше 1 міс. Холеретики обов'язково поєднують з холеспазмолітиками, які справляють розслаблювальний вплив на м'язову оболонку жовчовивідних шляхів: но-шпа, галідор, бускопан, платифілін, мебеверин, метеоспазміл, дебридат призначають всередину чи внутрішньом'язово перед їжею 2-3 рази на добу залежно від вираженності гіперкінетичних змін. В останній час, крім холеспазмолітиків, широко використовують препарати з групи прокінетиків (мотиліум, периліум). При підвищенні тонусу сфінктера Одді та сфінктера жовчного міхура у клінічній практиці широко застосовують препарат гімекромон (одестон), який діє селективно на ці сфінктери. Одестон призначають за 30 хв до їжі по 200-400 мг (1-2 таблетки) 3 рази на добу. Курс лікування — 1-3 тиж (за тривалого застосування можливе виникнення діареї). Застосовують також лікарські рослини, які сприяють жовчовиділенню. До справжніх холеретиків рослинного походження належать барбарис звичайний, безсмертник піщаний, кукурудзяні рильця, м'ята перцева, полин гіркий, календула лікарська, шипшина травнева; холеспазмолітичні властивості мають м'ята перцева, барбарис звичайний, чистотіл великий.

Ефективні при гіперкінетичній дискінезії теплові процедури, парафінові та озокеритові аплікації, діатермія та індуктотермія, електрофорез папаверину, платифіліну, дибазолу; на курс призначають 10-12 процедур.

За гіпокінетичної дискінезії на тлі відповідного дієтичного режиму призначають тонізуючі засоби: екстракт алое підшкірно по 0,5-1 мл щодня, 20-25 ін'єкцій на курс лікування; настойка жень-шеню чи розчин пантокрину з розрахунку 1 крапля на 1 рік життя хворого 2-3 рази на добу протягом 3-4 тиж. З жовчогінних препаратів рекомендують холекінетики у поєднанні з холеретиками. Холекінетики усувають застій жовчі у жовчному міхурі і активізують його спорожнення. Подразнюючи слизову оболонку дванадцятипалої і верхнього відділу порожньої кишки, холекінетики сприяють виділенню холецистокініну, який, потрапляючи в кров, сприяє скороченню жовчного міхура і розслабленню сфінктера Одді, внаслідок чого жовч вики­дається до дванадцятипалої кишки. Для підвищення скорочувальної функції жовчного міхура при гіпомоторній дискінезії призначають домперидон - по 5-10 мг 3 рази на добу за 30 хв до їди та метаклопрамід по 5-10 мг на добу. До речовин, яким притаманна холекінетична дія належать магнію сульфат, сорбіт, ксиліт, маніт, сирий яєчний жовток, рослинні олії. Основний курс холекінетичної терапії включає 10-25% розчину ксиліту чи сорбіту по 1-2 столових ложки 3 рази на добу за 30 хв до їди чи рослинну олію по десертній чи столовій ложці 3 рази на добу після їди протягом 3—4 тиж. На цьому тлі обов'язково проводять «сліпе» зондування (тюбаж) не рідше 2 разів на тиждень. Як холекінетик під час проведення тюбажу використовують сирі яєчні жовтки (1-2), рослинні олії в теплому вигляді по 15-30 мл, 25% розчин сорбіту чи ксиліту по 30—50 мл, буряковий сік по 50-100 мл. По закінченні основного курсу холекінетичної терапії призначають лікарські рослини, які мають холекінетичну дію (горобина звичайна, квітки ромашки, трава золототисячнику) і збори з них.

Рекомендують мінеральні води високої мінералізації (Єсентукі №17, Нафтуся, Арзні, Баталинська), газовані, у холодному вигляді, 2-3 рази на добу. З фізіотерапевтичних процедур показана фарадизація правого діафрагмального нерва, гальванізація жовчного міхура, діадинамотермія. Широко використовують лікувальну фізкультуру.

ХРОНІЧНИЙ ХОЛЕЦИСТОХОЛАНІТ.

Хронічний холецистохолангіт - рецидивуючий запальний процес у жовчному міхурі і внутрішньопечінкових жовчних протоках, що супроводжується розладами їx моторики і змінами фізико-хімічного складу жовчі. Запальний процес у жовчовивідній системі формується на тлі порушення природної резистентності та імунної реактивності організму дитини. Безсумнівне значення у виникненні захворювання має інфекція, що потрапляє у жовчний міхур і внутрішньопечінкові жовчні протоки з кишечнику, а також по лімфатичних шляхах і гематогенно.

У більшості обстежень біліарна система інфікується умовнопатогенною мікрофлорою з нижчерозташованих відділів травного каналу, причому появі аутофлори в жовчі сприяє дисбактеріоз. Поряд з мікроорганізмами (кишкова паличка, стрептокок, ентерокок, протей) етіологічне значення має вірусна інфекція (ентеровіруси, віруси гепатиту), патогенні гриби, гельмінти (опісторхоз). Виявляють також абактеріальні форми холецистохолангіту, за яких запальний процес формується внаслідок токсико-алергічних механізмів, під впливом токсинів мікроорганізмів, при потраплянні у жовчний міхур ферментів підшлункової залози. Запальний процес формується на тлі дискінетичних змін,часто зумовлених аномаліями розвитку жовчовивідних шляхів, які сприяють появі холестазу, порушенню фізико-хімічного складу жовчі та її компонентів. Супутніми чинниками є гіподинамія дитини, нерегулярне і несбалансоване харчування, підшлунково-мхуровий рефлюкс, обтяжена спадковість, ендокринні розлади, алергічні, імунні й аутоімунні фактори.

При гіперкінетичній дискінезії біль короткочасний, інтенсивний, нападоподібний, локалізується у правому підребер'ї, нерідко іррадіює під праву лопатку.При гіпокінетичній дискінезії біль постійний, ниючий, тупий, розпираючий в правому підребер'ї, періодично (при погрішності у харчуванні, фізичному перенапруженні, стресі) підсилюється. Диспептичні явища, як правило, супроводжує біль. Часто погіршується апетит, іноді діти впевнено вказують на погану переносимість деяких видів їжі (жирної, гострої); характерна нудота, рідше блювання; гіркота в роті, відрижка, розлади випорожнення, частіше у вігляді запору.

Астеновегетативний синдром при хронічному холецистохолангіті виражений завжди, проявляється підвищенною стомлюваністю, загальною слабкістю, млявістю, головним болем, розладом сну, іноді субфебрильною температурою. Під час огляду хворого відзначають блідість шкіри, обкладення язика, іноді неприємний запах з рота. При пальпації живота виявляють болючість, максимально виражену в правому підребер’ї. Жовчний міхур у здорових дітей не палькується, тому що віступає з-під реберного краю печінки незначно і стає доступним пальпації лише при збільшенні розмірів - тоді жовчний міхур прощупується у вигляді грушоподібного утворення різної щільності, що рухливе при подиху і зміщується при пальпації в горизонтальному положенні. Під час пальпації живота слід звернути увагу на наявність симптомів, характерних для хронічного холецистохолангіту: Кера-Образцова, Харитонова-Лепене, Захар’їна, Яновера, Ортнера-Грєкова, Мюссі-Георгієвського, Мерфі. Чим старше дитина, тим закономірніше виявляють больові симптоми, пов’язані з наявністю рефлексогенних зон: симптоми Оппенгейма, Свирського, рефлексогенні зони Захар’їна-Геда.

Характерний симптом хронічного холецистохолангіту – збільшення (на 1,5-4 см), ущільнення і чутливість під час пальпації печінки. Ця ознака і наявність хронічної інтоксикації є основним клінічними симптомами, на підставі яких диференціюють запальні і дискінетичні захворювання біліарної системи. В міру стихання запального процесу скарги хворого і болючість при пальпації живота поступово зменшуються. У період первинної клінічної ремісії. Скарги, як правило, відсутні, проте, залишаються помірна чутливість під час пальпації правого підребер’я та ознаки хронічної інтоксикації, які зникають лише в періоді повної клінічної ремісії, при цьому скарг немає і пальпація живота безболісна.

Загострення гострого холецистохолангіту слід диференціювати від гострого холециститу, який у дітей в’являють відносно рідко. За такої ситуації захворювання починається гостро. Підвищується температура тіла до високих цифр, виникає інтенсивний нападоподібний біль в животі, що підсилюється у положенні хорого лежачи, особливо на правому боці. Невдовзі приєднується нудота, рідше блювання, іноді з домішкою жовчі в блювотних масах, яке не приносить полегшення. Швидко виникають ознаки інтоксикації: озноб, головний біль, занепокоєння, шкірна гіперестезія. Шкіра і слизові оболонки стають сухими, язик обкладений білим чи жовтуватим нашаруванням; за тяжкого стану спостерігають судомні сіпання, непритомність. Під час огляду відзначають відставання верхніх відділів живота при диханні. При пальпації виявляють захисне напруження м’язів переднії черевної стінки в правому підребер’ї, а іноді по всьому животу. Виражена болючість у правій підреберній ділянці, позитивні симптоми Кера, Мерфі, Ортнера, Лепене.

При виникненні флегмонозного та гангренозного запалення стан хворого ще погіршується. Температура тіла тримається високою, прогресує інтоксикація; спостерігають повторне блювання. Права половина значно відстає під час дихання. Пальпація ділянки правого підребер’я неможлива через «дошкоподібне» захисне напруження м’язів. Збільшується кількість нейтрофільних лейкоцитів, спостерігається зсув лейкоцитарної формули вліво, збільшується ШОЕ, виявляють ознаки «гострого живота». За такої ситуації у невідкладному порядку здійснюють хірургічне лікування. Непрямою ознакою хронічного холецистохолангіту є збільшення вмісту холестерину в жовчі при зниженні рівня жовчних кислот.

Лікування

Хворих на хронічний холецистохолангіт у період загострення захворювання необхідно госпіталізувати на строк не менше 2-3 тиж. У період загострення захворювання призначають напівліжковий чи щадний режим, рекомендують додатковий денний сон, максимальне перебування на свіжому повітрі. З метою нормалізації відтоку жовчі і створення сприятливих умов для усунення запалення у біліарній системі призначають дієту №5 (за Певзнером). Оскільки їжа є природним жовчогінним подразником, рекомендують вживати її до 5-6 разів на добу (додатково включають другий сніданок і ввечері кефір). Виключають грубі жири тваринного походження, жирні сорти м'яса та риби, міцні бульйони, копченості, пряності, смажені блюда, пасировані борошно й овочі, а також горох, сочевицю, квасолю, капусту, щавель, редис, редьку, ріпу, шпинат, цибулю, часник, гриби, кислі сорти ягід, морозиво і холодні напої, шоколад, натуральну каву і какао. Дієтичне харчування доповнюється вітамінними препаратами (аскорбінова кислота, аскорутин, ціанокобаламін, фолієва кислота), які застосовують усередину і парентерально протягом 6-8 тиж. (у чергуванні) у дозах, що перевищують потребу у вітамінах здорових дітей.

Антибактеріальну терапію призначають суворо за показаннями: загострення хронічного холецистохолангіту, що супроводжується запальними змінами крові (нейтрофільний лейкоцитоз, збільшення ШОЕ), виражені ознаки бактеріальної інтоксикації, наявність хронічних вогнищ інфекції.

Жовчогінні препарати, що складають основу патогенетичної терапії при хронічному холецистохолангіті, призначають за тими самими принципами, що і при дискінезії жовчовивідних шляхів. Під час застосування антибіотиків жовчогінну терапію проводити не слід, оскільки необхідно створити лікувальну концентрацію препарату у вогнищі. Після відміни антибактеріальних препаратів призначають активну жовчогінну терапію, диференційовану з огляду на тип дискінезії.

Фізіотерапію, фітотерапію і мінеральні води при хронічному холецистохолангіті призначають в період зникнення гострих ознак захворювання. З фізіотерапевтичних процедур використовують діатермію, електрофорез, парафінові чи озокеритові аплікації, зважаючи на характер дискінетичних змін, мікрохвильову терапію за методикою контактного впливу.

Санаторно-курортне лікування показане не раніше, ніж через 3 міс після зникнення загострення захворювання (Трускавець, Моршин, Березовські мінеральні води, Миргород).

ГЕПАТИТ

ХРОНІЧНИЙ ГЕПАТИТ

Хронічний гепатит роаглядаоть як клініко-морфологічний синдром, спричинений різними факторами, з різною вираженістю гепатоцелюлярного некрозу і запалення. Через відсутність точного визначення поняття «хронізація», хронічним гепатитом вважають запальне захворювання печінки, тривалістю 6 міс і більше, здатне спричинити цироз. Основним фактором формування хронічного гепатиту у дітей є гострий вірусний гепатит. Сьогодні відомі 9 вірусів (А, В, С, D, Е, F, G, TTV, SEN-V), які мають різну структуру, біологічні й епідеміологічні характеристики. Шість з десяти зазначених вірусів (В, С, D, G,TTV,SEN-V) теоретично можуть бути збудниками хронічного гепатиту, бо доведена їх можливість до персистенції в організмі, проте, найбільш питому вагу, безумовно, мають віруси В,С і D. З інших етіологічних чинників слід відзначити лікарські засоби і токсини, які мають гепатотоксичний ефект. Тривале застосування практично будь-якого лікарського засобу справляє несприятливий вплив на печінку. Особливо це стосується тубазиду, парацетамолу, сульфаніламідів, метотрексату, ацетилсаліцилової кислоти, фторотану, тетрациклінів, здатних спричинити хронічний активний гепатит, а за тривалого застосування, особливо у великих дозах - цирозу печінки. Сучасна класифікація хронічного гепатиту побудована на основі поєднання клінічних, гістологічних і серологічних критеріїв.

Класифікація хронічного гепатиту:

• хронічний вірусний гепатит (В, С, D чи спричинений неідентифікова-

ним типом вірусу гепатиту)

• аутоімунний гепатит

• лікарський гепатит

• криптогенний гепатит.

Фази розвитку вірусу:

-реплікації

-інтеграції

Ступінь активності:

• мінімальна

• м'яка

• помірна

• виражена.

Стадія (на підставі оцінки вираженості фіброзу і розвитку цирозу печінки):

• 0 - немає фіброзу

• І - слабо виражений фіброз

• II - помірний

• III - виражений фіброз

• IV - цироз.

Клінічні прояви хронічного гепатиту надзвичайно варіабельні та різноманітні: від повної відсутності до яскраво виражених позапечінкових симптомів. У значної частини дітей клінічні симптоми нечіткі, перебіг латентний, патогномонічні симптоми відсутні, що значною мірою утруднює діагностику захворювання, особливо у початкових його стадіях.

Незважаючи на варіабельність перебігу, виділяють три основних синдроми хронічного гепатиту: больовий, диспептичний і астеновегетативний. Провідним з них у більшості хворих є астеновегетативний, що характеризується загальною слабкістю, підвищеною втомлюваністю, емоційною лабільністю, апатією, головним болем, запамороченням. У деяких хворих зазначені скарги не тільки переважають, а й можуть бути єдиними, особли­во за мінімальної чи м'якої активності і слабо вираженого фіброзу.

На тлі ознак хронічної інтоксикації спостерігають біль у правому підребер'ї, як правило, неінтенсивний, тупий, постійний; у деяких хворих біль з'являється чи підсилюється після вживання грубої їжі або фізичного навантаження. Іноді діти скаржаться на відчуття важкості, дискомфорту у правому підребер'ї («щось давить», «заважає»).

Диспептичні явища характеризуються гіркотою в роті, нудотою, зниженням апетиту, іноді - нестійкими випорожненнями. Під час огляду діти, хворі на хронічний гепатит, часто зниженого харчування, за тяжкого перебігу - можливе відставання у фізичному і статевому розвитку. Необхідно приділити особливу увагу огляду шкіри і слизових оболонок, який слід проводити ретельно і послідовно. Провідним симптомом паренхіматозного ураження печінки є жовтяниця, що і виникає внаслідок скупчення в шкірі і слизових оболонках жовчних пігментів. Навіть незначну жовтяницю вдається легко виявити під час огляду склер і м'якого піднебіння при денному світлі, її варто відрізняти від удаванної жовтяниці - стану, за якого шкіра має жовте забарвлення без накопичення в ній жовчних пігментів. Це спостерігають при застосуванні акрихіну, морквяного соку чи апельсинів (аурантіаз). При удаваній жовтяниці склери не забарвлені, і вміст білірубіну у сироватці крові нормальний.

Шкіра нри хронічному гепатиті може бути також блідою чи набуває «бруднуватого» відтінку через надмірне відкладення меланіну; відзначають гіперпігментовані чи, навпаки, депігментовані ділянки, сліди розчосів, різного роду геморагічні прояви. Нерідко утворюються тріщини в кутах рота («ангуліт», «ангулярний стоматит») як прояв гіповітамінозу. На шиї, обличчі, плечах, грудях, спині у деяких дітей заявляються «судинні зірочки» - телеангіектазії чи зірочки Еішінгера. Це зірчасті павукоподібні розширення капілярів, спричинені порушенням обміну естрогенних гормонів: печінка неспроможна інактивувати естрогени, внаслідок їх надмірного вмісту відбувається розширення артеріол. У середині зірочки міститься артеріола, від якої в усіх напрямках відходять тонкі капіляри, що нагадують ніжки павука. При натисканні пальцем артеріола спорожнюється, при знятті пальця - знову наповнюється кров'ю. З цим же механізмом пов'язана і поява так званих «печінкових долонь» (долонна еритема) - почервоніння на тлі блідої долоні ділянок тенара і гіпотенора, а також «малинового» язика. За тривалого пошкодження паренхіми печінки стовщуються та розширюються нігтьові фаланги пальців («барабанні палички»).

Кардинальним клінічним симптомом хронічного гепатиту є збільшення, ущільнення та чутливість під час пальпації печінки. Ступінь гепатомегалії значно коливається: від 2-3 до 8-10см і більше, причому збільшені як права, так і ліва частки, поверхня печінки за тяжкого перебігу захворювання стає горбистою. Майже у 50% спостережень одночасно збільшується селезінка. За високоактивного хронічного гепатиту з ознаками вираженого фіброзу чи цирозу печінки характерні свербіж шкіри, «печінковий» запах з рота, формування синдрому портальної гіпертензії, енцефалопатія, кровотеча з варикозно змінених вен стравоходу. Безпосередньою причиною свербіжу шкіри, що є ознакою внутрішньопечінкового холестазу, є неспецифічна цитотоксична дія на мембрани клітин некон'югованих жовчних кислот. Протеолітичні ферменти, які вивільняються внаслідок цього, зумовлюють свербіж шкіри і пов’язані з ним сліди розчосів.

Солодкуватий з фекальним відтінком запах з рота («печінковий» запах) пов'язаний з порушенням метаболізму метіоніну при ураженні клітин печінки. В організмі накопичується велика кількість метіоніну, з якого в кишечнику формуються білкові речовини, що виділяються легенями у вигляді метилмеркаптану.

Синдром портальної гіпертензії характеризується трьома основними симптомами: спленомегалією, асцитом і розвитком колатерального кровообігу.

Спленомегалія при портальній гіпертензії зумовлена застоєм крові у ворітній вені.У деяких хворих гіперспленізм супроводжується анемією, лейкопенією, тромбоцитопенією, що погіршує їх стан.

Асцит - накопичення рідини в черевній порожнині зумовлює збільшення і випинання живота. Під час перкусії в місці скупчення асцитичної рідини відзначають притуплення звуку, зона якого у положенні хворого стоячи має горизонтальний рівень. У виникненні асциту відіграють роль багато чинників: підвищення тиску в системі ворітної вени, нездатність ураженої печінки видаляти антидіуретичний гормон, порушення синтезу альбумінів, затримка натрію і води внаслідок вторинного гіперальдостеронізму, і деякі інші фактори. У деяких ситуаціях асцит супроводжується появою плеврального випоту,що зумовлене пропотіванням асцитичної рідини крізь діафрагму. Тяжким ускладненням асциту є бактеріальний перитоніт, який характеризується ознаками декомпенсації цирозу, підвищенням температури тіла до високих цифр, прогресуючим болем у животі.

Основними факторами ризику виникнення асциту-перитоніту є низький зміст білка в асцитичнїй рідини (менше 10 г/л) і відомості про шлунково-кишкову кровотечу в анамнезі.

Для уточнення діагнозу хронічного гепатиту використовують сканування печінки з колоїдним радіо фармакологічним препаратом (золото, технецій), гепатобілісцинтиграфію, метод реогепатографії, який оснований на реєстрації порушень електричної провідності, зумовлених змінами кровонаповнення печінки.

Лікування.

Для досягнення максимального терапевтичного ефекту у хворих на хронічний гепатит необхідно мати на увазі етіологію захворювання (хронічний вірусний гепатит В, С, D; гепатит, зумовдений неідентифікованим типом вірусу гепатиту; аутоімунний, лікарський чи кригггогенний гепатит, а за вірусної етіології - фазу розвитку вірусу - реплікації чи інтеграції), активність патологічного процесу, підтверджену результатами біохімічних дос­ліджень (мінімальна, м'яка, помірна, виражена), за можливості - стадію захворювання, встановлену на підставі результатів морфологічних дослідженнь (немає фіброзу, слабо виражений фіброз, помірно виражений фіброз, тяжкий фіброз, цироз), наявність супутніх захворювань і попередньо проведену терапію.

Режим під час лікування дітей з хронічним гепатитом має важливе значення: посилена фізична активність може спричинити активізацію процесу, тоді як ліжковий і напівліжковий режим сприятливо позначаються на стані хворого (у положенні хворого лежачи кровоток у печінці на 50% вищий, ніж у положенні стоячи). Проте, підходити до організації режиму слід індивідуально: ліжковий режим показаний тільки при хронічному гепатиті за вираженої активності клінічних проявів захворювання, причому, більшості пацієнтів дозволяють вставати достолу та туалету. За помірної активності процесу призначають напівліжковий режим з поступовим його розширенням. Слід оберігати дитину від будь-яких травм живота, адже, це може спровокувати загострення процесу. Дієтичне харчування повинне бути повноцінним і різноманітним, зважаючи на вікові фізіологічні потреби. Необхідне виключення тугоплавких жирів; кількість білка має відповідати віковим нормам, причому 50—70% білків повинні бути тваринного походження. Неслід вживати холодні страви чи напої.

При хронічному гепатиті з мінімальною активністю застосування лікарських засобів слід максимально обмежити. Показані тільки «природні» гепатопротектори (виготовлені з натуральної сировини) – гепабене і гепатофальк (планта, гепалів). Можна також призначити альтан (всередину до їжі по 0,01г 3 рази/добу), ліпофен (по 1 капсулі 3 рази/добу). Ліпофен – комбінований препарат, який утримує есенціальні фосфоліпіди і флакумін.

При хронічному гепатиті за м’якої чи помірної активності комплекс гепатопротекторів розширюють. Широко використовують есенціале, карсил, легалон, катерген, ліпостабіл, айкорат, тіоктан. Призначають ессенціале по 1 капсулі 3 рази/добу протягом 3-4 тижнів чи внутрішньовенно на власній крові по 5 мл (10-15 ін’єкцій). З нових препаратів, яким притаманні гепатопротекторні властивості, слід відзначити антраль і тіотріазолін. Антраль – має виражений антиоксидантний. Мембрано стабілізуючий, анаболічний та імунокорегувальний ефект. Призначають антраль по 1 таблетці 3 рази/добу протягом 3-4 тижнів; тіатріазолін – внутрішньом’язево по 1мл 1% розчину 2 рази на добу протягом 5 діб, далі – по 1 таблетці 3 рази на добу протягом 2-3 тиж. або тільки в таблетках протягом 3-4 тижнів.

За наявності синдрому цитолізу на тлі гепатопротекторів призначають препарати, що поліпшують обмін речовин , мікроциркуляцію і трофіку гепатоцитів: рибоксин, троксевазин (венорутон), лівамін, вітаміни групи В, аскорбінову кислоту, токоферол по 50-100 мг на добу в/м; рибоксин призначають по 1 таблетці 3 рази/добу до їжі протягом 4 тиж, при необхідності курс лікування можна продовжити до 1,5-2міс.Троксевазин призначають в/м у вигляді 10% розчину з розрахунку 10 мг/кг/м.т. 1 раз на добу чи всередину у капсулах по 20 мг/кг м.т. на добу в 2-3 прийоми протягом 3 тиж., (доцільно поєднати шляхи введення: в перший тиждень в/м, в наступні 2 тижні – всередину у капсулах).

При помірній і вираженій активності процесу, поряд з гепатопротекторами призначають дезинтоксикаційну і плазмозамісну терапію (з метою зменшення ынтоксикації). Використовують 5-10% розчин глюкози (200-300 мл) з 5% розчином аскорбінової кислоти (5 мл) і 1 ОД інсуліну на 5 г сухої речовини в/в крапельно до 10 вливань; полііонні розчини («трисоль», «ацесоль», «лактосоль», «дисоль»). За тяжкого порушення білковосинтетичної функції печінки призначають замісну терапію з застосуванням альбуміну (100 мл 5% розчину в/в крапельно до 5 вливань)ю Для корекції метаболічних розладів у тканині печінки призначають комплексну вітамінотерапію: 1 мл 2,5% розчину тіаміну хлориду п/ш чи в/м N 15 через день; 0,5-1 мл 0,02 розчину (100-200 мкг) ціанокобаламіну N 15 через день; ліпоєву кислоту по 1 мл 0,5% розчину 2 рази/добу в/м протягом 2-3 тижнів. Також застосовують цитрагін для корекції метаболічних порушень. Цитрагін – це поєднання аргініну та бетаїну. Аргінін бере участь у синтезі білків, амінокислот, є безпосереднім попередником сечовини та бере участь у її створенні.

Плануючи проведення противірусної терапії у дітей, слід мати на увазі, що використання інтерферону - це досить коштовне лікування, ефективність якого не завжди адекватна витраченим коштам, а побічні реакції дуже часті і небезпечні для незміцнілого дитячого організму. Тому питання про доцільність використання інтерферонотерапії необхідно вирішувати індивідуально у кожній конкретній ситуації з великою відповідальністю і обережністю. При вірусних захворюваннях печінки використання кортикостероїдів та інших імунодепресантів протипоказане, оскільки вони підсилюють реплікацію вірусів. Призначення глюкокортикоїдів показане лише при цитолізі невірусного генезу (за відсутності реплікації вірусу), пов'язаного з алкогольним, токсичним, а також аутоіммунним ураженням печінки; тому кортикостероїди в дитячому віці призначають рідко. Як правило, використовують преднізолон по 0,5—1,5 мг на і кг маси тіла на добу. Початкову дозу призначають до досягнення клінічного і біохімічного ефекту, потім щотижня знижують її на 1/4. Кортикостероїди застосовують після їжі, разом з лугами (маалокс) та/чи обволікальними засобами (альмагель).

Все частіше в педіатричній практиці застосовують гептрал (адеметіонін) який відіграє важливу роль у метаболізмі печінки і регуляторних процесах організму в цілому. Призначення гептралу сприяє зменшенню вираженності внутрішньоклітинного холестазу, захисту печінки від гепатотоксичних впливів будь-якої природи (зокрема, медикаментозних) і інфекційних агентів. Призначають гептрал в/м протягом 2 тижнів у дозі 20-25 мг на 1кг маси тіла хворого на добу щодня (дітям до 3 років – 200 мг; 3-6 років – 400 мг; старше 7 років – 800 мг), з подальшим переходом на застосування геп тралу у таблетках у тих же самих дозах протягом 2-4 тижнів.

З фізіотерапевтичних методів лікування ефективні і перспективні постійне магнітне поле, яке, впливаючи на вегетативну нервову систему, стимулює захисні сили організму, нормалізує гомеостаз, знижує напруженість адаптаційних реакцій, поліпшує кровопостачання печінки.

Відповідно до наказу Міністерства Охорони Здоров'я України, вакцинації проти гепатиту В підлягають: новонароджені, насамперед, діти матерів - носіїв вірусу гепатиту В; медичні працівники, які професійно мають контакт з кров'ю чи її препаратами під час здійснення парентеральних маніпуляцій; особи, що мешкають у будинках-інтернатах; гомосексуалісти; повії; наркомани, які застосовують наркотичні засоби внутрішньовенно, і пацієнта з венеричними хворобами. Щеплення проводять тричі: в перший день життя, у віці 3 та 5 міс або в перший день, у віці 1 та 6 міс.

ЗАХВОРЮВАННЯ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ

ХРОНІЧНИЙ ПАНКРЕАТИТ

Хронічний панкреатит — рецидивуюче гетерогенне захворювання, що характеризується структурними змінами тканини підшлункової залози з функціональною недостатністю органа різного ступеня.

Хронічний панкреатит у дітей частіше вторинний, виникає на тлі захворювань органів травлення, насамперед, жовчовивідних шляхів і дванадцятипалої кишки. Значно рідше спостерігають так званий «первинний» хронічний панкреатит, проте, перебіг цієї форми найбільш тяжкий, з характерними і вираженими клінічними симптомами. Найбільш часті причини виникнення хронічного панкреатиту у дорослих — алкогольний і токсичний вплив , у дітей є казуїстикою. Значно більше значення в дитячому віці має травматичне пошкодження підшлункової залози з струсом органа, руйнуванням певної кількості ацинусів і вивільненням біологічно активних речовин. Причиною підвищення тиску в протоках підшлункової залози може бути їх аномалія чи закупорювання каменем, що зумовлює порушення пасажу панкреатичного соку з виникненням запальних змін і гіперферментемії. Прямий пошкоджуючий вплив на тканину підшлункової залози справляють інфекційні агенти, зокрема, важливу роль відіграє вірус епідемічного паротиту; не можна виключити участь ієрсиній, вивчають вплив бактеріальних інфекцій. Важливе значення у формуванні хронічного панкреатату має активація ферментів панкреатичного соку внаслідок рефлюксу в протоки вмісту дванадцятипалої кишки, зокрема, жовчі. Захворювання може виникати внаслідок тривалого застосування деяких лікарських засобів, зокрема, тетрациклінів, діуретиків, сульфаніламідів, сульфасалазину, меркаптопурину.

Класифікація хронічного панкреатиту у дітей (за Г.В. Римарчук).

1. За походженням:

• первинний

• вторинний

2. За перебігом захворювання:

• рецидивуючий

• монотонний

3. За тяжкістю захворювання:

• легкий

• середньої тяжкості

• тяжкий

4. За функціональним станом підшлункової залози:

1. за змінами екзокринної функції — гіпосекреторний, гіперсекреторний, обтураційний, нормальний тип панкреатичної секреції;

2. за змінами ендокринної функції —гіперфункція, гіпофункція інсулярного апарату;

3. за наявністю ускладнень — несправжня кіста, панкреолітіаз, цукровий діабет і ін;

4. за наявністю супутніх захворювань — з виразковою хворобою, гастродуоденітом, холецистохолангітом, гепатитом, ентеритом, колітом, неспецифічним виразковим колітом та ін.

Клініка

Захворювання, як правило, розвивається поступово, характеризується наявністю латентної (субклінічної) стадії, під час якої відзначають погіршення самопочуття, апетиту, неінтенсивний біль у животі, ознаки розладів мікроциркуляції — акроціаноз, екхімози, іноді — геморагічний висип. Прогресує ферментемія. На цьому тлі з'являється найбільш характерна і постійна ознака хронічного панкреатиту - біль у верхньому відділі живота (переважно в пупковій ділянці), який прогресує та підсилюється після іжі й фі­зичного навантаження і слабшає в положенні хворого сидячи, з нахилом тулуба вперед. У багатьох дітей відзначають іррадіацію болю в поперекову ділянку, нижню частину спини, тоді як оперізуючий біль у дитячому віці відзначають рідко. Больовий синдром при хронічному панкреатиті супроводжується диспепсичним, характерними проявами якого є нудота, блювання,значне зниження апетиту. Пізніше приєднуються зміни з боку кишечнику, зумовлені синдромом порушеного всмоктування, з діареєю і панкреатичною стеатореєю, про що свідчить поява «жирного» блискучого калу, який важко змивається з стінок унітаза. На тлі больового і диспептичвого синдромів завжди спостерігають ознаки хронічної інтоксикації: загальну слабість, підвищену стомлюваність, головний біль, емоційну лабільність, рідше — підвищення температури тіла. Під час огляду іноді відзначають знижене харчування хворих (у деяких дітей у період загострення захворювання зменшення маси тіла дуже значне), на шкірі виявляють ознаки гіповітамінозу і мікроциркуляторних розладів (судинний малюнок на долонях, екхімози, петехіальний висип).

Під час пальпації живота відзначають розлиту болючість, максимально виражена в пупковій ділянці і проекції головки й тіла підшлункової залози. Позитивні симптоми Кача, Мейо-Робсона, болісні зони (точка Дежардена, зона Шофара), притаманні загостренню хронічного панкреатиту. Часто збільшена і чутлива при пальпації печінка.

ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ

Перебіг гострого панкреатиту у дітей частіше протікає по типу інтерстиціального, рідше - геморагічного. При приєднанні інфекції він може трансформуватися в гнійний панкреатит. Гострий набряк підшлункової залози при інтерстиційному панкреатиті зумовлює виникнення больового синдрому, внаслідок чого дитина приймає вимушене положення — лежачи на лівому боці чи колінно-ліктьове. При цьому характерна невідповідність між інтенсивністю болю і результатами пальпації: живіт м'який, характерні для захворювання болючі зони і м'язовий захист відсутні.

Лікування

За гострого панкреатиту і тяжкого загострення хронічного панкреатиту в перші 2—3 доби призначають голодну паузу з одночасним вживанням великої кількості рідини (відвар шипшини, несолодкий чай, лужні мінеральні води без газу). У період голодування необхідно кілька разів на добу відсмоктувати шлунковий секрет за допомогою назогастрального зонду. При необхідності можливе внутрішньовенне краплинне (40 крапель за 1 хв) введення суміші незамінних амінокислот (аміназол, альвезин, поліамін та ін.) і жирових емульсій (10% інтраліпід чи ліпофундин) з розрахунку 1 - 1,5 г жиру на 1 кг маси тiлa на добу із щвидкістю 20-30 крапель за 1 хв.

Найважливішим принципом лікування хворих на хронічний панкреатит у період загострення є усунення больового синдрому. Основна причина болю— внутрішньопротокова гіпертензія, тому препаратами вибору є засоби, що блокують стимульовану панкреатичну секрецію — соматостатин (октреотид) і даларгін. Даларгін — синтетичний аналог опіоїдних пептидів, також є антагоністом панкреатичної секреції. Препарат призначають по1 мг 2—3 рази на добу в/м чи в/в крапельно в 100-200 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. У гострий період захворювання використовують також панкреатичні ферменти в поєднанні з блокаторами Н-2-репепторів гістаміну чи рідкими антацидами (маалокс,фосфалюгель) для попередження інактивації екзогенних панкреатичних ферментів кислотою шлункового соку. Ефективність панкреатичних ферментів у гострому періоді основана на їх здатності зменшувати вираженість больового синдрому завдяки включенню механізму зворотного зв'язку: підвищення активності протеаз у просвіті дванадцятипалої кишки сприяє зменшенню вивільненню і синтезу холецистокініну, що зумовлює зменшення стимуляції екзокринної функції підшлункової залози, зниження протокового і тканинного тиску.

Призначають препарати, що не містять жовчних кислот (панкреатин, мезим-форте, трифермент, креон) у поєднанні з блокаторами Н-2-рецепторів гістаміну (квамател, ранітидин у віковій дозі 1-2 рази на добу) або рідкими антацидами (маалокс, альмагель – по 1 дозі за 30 хв. до їжі і через 1,5 год. після їжі).

3а неускладненого панкреатиту больовий синдром, як правило, зникає протягом 2—З діб. Якщо він зберігається довше,призначають знеболювальні препарати: 50% розчин анальгіну 1-2 мл чи баралгіну 3-5 мл 2-3 рази на добу. За відсутності ефекту додатково вводять нейролептики: 0,25% розчин дроперидолу по 1-2 мл. З 1-ї доби загострення для попередження септичних ускладнень призначають антибіотики (гентаміцин чи граміцин).

Симптоматична терапія при хронічному панкреатиті включає препарати, що нормалізують порушення моторики дванадцятипалої кишки і сфінктера великого сосочка, жовчного міхура (холінолітики, про кінетики) і гіпосенсибілізуючі засоби (кларитин, феністил), пробіотики для відновлення мікрофлори кишечнику (бактисубтил, лактобактерин).