20.4. Устранение аномалий прикуса

Различают аномалии прикуса в сагиттальном направлении — дисто- и мезиоокклюзия, в трансверсальном — эндо- и экзо-окклюзия, в вертикальном — супра- и инфрапозиция групп зубов.

Дистоокклюзия— нарушение смыкания первых постоянных моляров в мезиодистальном направлении в результате дисталь-ного расположения нижних моляров по отношению к верхним. Дистальное соотношение моляров может быть обусловлено мезиальным смещением боковых зубов верхней челюсти.

Для устранения неправильного положения клыков при этой патологии используют эджуайз-технику. Применение только на-зубной дуги для верхней челюсти не всегда бывает успешным. После удаления первых премоляров на верхней челюсти с помощью одночелюстной резиновой тяги перемещают дисталь-но клыки. При этом могут произойти мезиальное смещение опорных моляров, уменьшение места в зубной дуге, необхо­димого для правильного установления клыков, а также ухуд­шение смыкания боковых зубов. Если одновременно исправля­ют тесное расположение резцов или проводят мезиальное их перемещение — стягивание, то нередко наблюдают вестибуляр­ное отклонение опорных моляров, а в случаях несвоевремен­ного прихода больного к врачу — образование перекрестного прикуса.

Избежать осложнений можно при использовании эджуайз-техники на обеих челюстях, межчелюстной резиновой тяги для дистального перемещения клыков верхней челюсти или анки-рования опорньк моляров с помощью бюгеля. Кроме того, можно укрепить кольца на первых постоянных молярах нижней челю­сти с крючками с их вестибулярной поверхности для наложе­ния межчелюстной резиновой тяги, а также укрепить опорную лингвальную дугу (рис. 20.44). Использование лицевой дуги с внеротовой тягой обеспечивает устойчивое положение 6 |6.

При дистальном прикусе с протрузией резцов верхней челюсти, наличием сагиттальной щели между ними и глубоким

740

Рис 20 44 Этапы лечения дистального прикуса после удаления 4_L4 зу­бов.

1 — дистальное перемещение 3 |3 зубов одночелюстной тягой ошибочно, 2 — показана межчелюстная тяга от крючков на брекетах 3 | 3 зубов до крючков на трубках 6 | 6 зубов, 3 — опорная лингвальная дуга с крючками на трубках 6|6 зубов, 4 — нефизиологическое бугровое соотношение зубов, 5 — лечение завершают после достижения бугрово-фиссурных контактов

резцовым перекрытием (класс 11^ по Энглу) после удаления первых премоляров на верхней челюсти можно применить нитиноловые дуги и зафиксировать их на зубах верхней и нижней челюстей.

Первый этап лечения — дистальное перемещение клыков верхней челюсти на место удаленных первых премоляров с помощью одно- и межчелюстной круглосуточной тяги. Затем следует исправить положение зубов на нижней челюсти в сагиттальном, трансверсальном и вертикальном направлениях. Основная цель лечения — достигнуть нейтрального соотноше­ния клыков верхней и нижней челюстей.

Второй этап лечения — анкирование клыков, вторых пре­моляров и первых постоянных моляров с помощью восьмиоб­разной металлической лигатурной повязки. Ее укрепляют за крючок на опорном моляре, затем перекрещивают концы проволоки, охватывают лигатурой брекеты вторых премоляров, снова перекрещивают концы и охватывают брекеты клыков, после чего скручивают проволоку. Ее отрезают и оставляют концы длиной 3 мм, которые подгибают к дуге. В процессе лечения

741

Рис. 20.45. Разновидности головных шапочек и шейных повязок, ис­пользуемых в сочетании с лицевой дугой.

следует постоянно пользоваться одно- и межчелюстной рези­новой тягой.

Третий этап лечения — сагиттальное перемещение зубов и закрытие сагиттальной щели между резцами. На брекеты пере­дних зубов верхней челюсти накладывают цепочку аластика, что позволяет наклонить резцы орально, переместить их дис-тально и установить вплотную к клыкам. Больной должен продолжать пользоваться одно- и межчелюстной резиновой тягой. При углублении резцового перекрытия желательно заменить нитиноловую дугу реверсивной или четырехгранной с изогну­тыми на ней пружинами для зубоальвеолярного укорочения в области передних зубов и удлинения в области опорных мо­ляров или применить реверсивные дуги на обе челюсти.

При дистальном прикусе, макродентии и недостаточном месте для отдельных зубов желательно в процессе лечения исполь­зовать лицевую дугу и внеротовую тягу к шейной повязке или специальной шапочке (рис. 20.45). В результате применения внеротовой тяги можно предотвратить мезиальный сдвиг опор­ных первых постоянных моляров, их вестибулооральное сме­щение, а также поворот по оси. Кроме того, можно переместить опорные зубы в дистальном направлении. При показаниях к двустороннему дистальному перемещению первых постоянных моляров необходимо обеспечить прилегание стопоров к труб-

742

Рис 20 46. Дистальное перемещение опорных моляров.

1 — с помощью пружин, изогнутых на назубной дуге, заканчивающихся стопорами, для предотвращения поворота по оси б |б зубов, 2 — концы дуги изгибают орально под углом 45°, ось вращения 6 I б зубов находится в области их коронок, 3 — с помощью лицевой дуги и внеротовой тяги ось вращения 6 |6 зубов перенесена на область их корней; 4 — с помощью назубной и лицевой дуг ось вращения перенесена на границу средней и нижней частей зуба

кам на опорных молярах и отвести дугу от передних зубов. В случае использования одночелюстной дуги для дистального перемеще­ния первых постоянных моляров сила прилагается в области их коронок, что может вызвать изменение расположения опорных зубов — их поворот по оси и вестибулооральное смещение. Для предотвращения этой ошибки концы назубной дуги следует изогнуть орально под углом 45°.

Дистальное перемещение первых постоянных моляров с помощью одночелюстной дуги может быть успешным при показаниях к перемещению зубов в пределах 3 мм. Если тре­буется переместить опорные моляры на большее расстояние, то необходимо применить лицевую дугу с внеротовой тягой и приложить силу ближе к границе средней и верхней трети их корней. В таком случае превалирует дистальное перемещение

743

Рис. 20.47. Разновидности зубных бамперов в области нижнего зубного ряда.

а, б — вид сверху: 1 — бампер; 2 — нижняя губа; 3 — щека; в — вид сбоку.

корней этих зубов. Одновременное использование назубной и лицевой дуг с внеротовой тягой обеспечивает более корпусное дистальное перемещение моляров, а также исправление их положения (рис. 20.46). Предварительное расширение верхнего зубного ряда при его сужении облегчает ортодонтическое ле­чение дистального прикуса.

В период активного роста нижней челюсти при тесном расположении ее передних зубов и в отсутствие показаний к удалению отдельных зубов на нижней челюсти с целью орто-донтического лечения применяют губной бампер (рис. 20.47). Лучше использовать бампер заводского производства и тща­тельно подобрать его форму и размер. Концы бампера фикси­руют в трубках колец, укрепленньк на нижних первых посто­янных молярах. Пациенту рекомендуют 2 раза в день (утром и вечером) снимать бампер, чистить зубы и бампер, после чего снова надевать его. Цель применения бампера — устранить давление мышц нижней губы и щек на зубной ряд, облегчить смыкание губ и нормализацию положения языка с целью удлинения зубного ряда и саморегуляции положения зубов. Средняя длительность лечения около 8 мес. Бампер должен отстоять от зубов и альвеолярного отростка не более чем на 5 мм.

744

Таблица 20.2. Толщина основания брекетов для зубов верхней и нижней челюстей в различных системах эджуайз-техники

По мере роста его корригируют, чтобы сохранить должное отстояние бампера. После достижения смыкания губ, норма­лизации положения языка, удлинения нижнего зубного ряда для завершения лечения дистального прикуса укрепляют эджу-айз-технику и на нижнем зубном ряду (брекеты различных систем; табл. 20.2).

Мезиоокклюзия — нарушение смыкания первых постоянных моляров в мезиодистальном направлении в результате мезиаль-ного расположения нижних моляров по отношению к верхним.

При гнатической разновидности мезиального прикуса, на­личии сагиттальной щели между резцами и тесного располо­жения передних зубов нижней челюсти желательно удалить пер­вые премоляры на нижней челюсти и начать лечение, исполь­зуя лицевую маску и внеротовое вытяжение зубов верхней челюсти.

745

Рис. 20.48. Продолжение. б — разновидности масок лица и внеротовой тяги.

Наиболее частые ошибки, допускаемые при лечении мези-ального прикуса, состоят в наложении четырехгранной дуги на верхний зубной ряд с удлиняющими его открытыми пружина­ми, а также пружинами растяжения между Щ и 4^4, укреп­лении назубной дуги в брекетах на 21 112с помощью цепочки аластика; наложении круглой дуги на нижний зубной ряд, применении межчелюстной резиновой тяги от крючков на трубках6|6до крючков, изогнутых на дуге в области ЗТЗ, а также внеротовой тяги от21 | 12к лицевой маске. В результате такого лечения происходят поворот по оси21,112и их меди­альное смещение вследствие недостаточной фиксации с помо-щью аластика и действия раздвигающих зубы пружин; 3 13 наклоняются дистально, между резцами появляются тремы,

ухудшается смыкание -^ .Ошибочным является укрепление

на нижнем зубном ряде вместо круглой дуги четырехгранной без специальных пружин для исправления положения резцов, клыков и моляров. При этом внеротовая тяга не обеспечивает мезиального перемещения 21 112.

Лечение мезиального прикуса гнатической разновидности заключается в использовании нитиноловых или круглых эла­стичных дуг, жестко укрепленных в брекетах резцов верхней челюсти восьмиобразной лигатурной повязкой, применении навитых пружин, раздвигающих 4—2|и|2—4зубы, а также одночелюстной тяги для дистального перемещения ЗТЗ и меж­челюстной тяги от крючков на6|6до крючков на брекетах 3 1 3. После раскрытия места в зубной дуге для 3_Ц и удлинения переднего сегмента верхней зубной дуги посредством внерото­вой тяги к лицевой маске достигают контактов между резцами обеих челюстей. Затем стягивают зубы нижней челюсти алас-

747

тиком от 61 до Г5^ и используют межчелюстную тягу для обес­печения физиологического прикуса (рис. 20.48).

В процессе лечения важно стремиться к мезиальному пере­мещению резцов верхней челюсти и при показаниях — к увеличению промежутка в зубной дуге для неправильно рас­положенных верхних клыков. С этой целью раздвигающие зубы навитые пружины устанавливают между брекетами боковых резцов и первых премоляров на дуге верхнего зубного ряда. При таком варианте лечения необходимо пользоваться одночелю­стной тягой для дистального перемещения клыков нижней челюсти и межчелюстной резиновой тягой от крючков на опорных молярах верхней челюсти до крючков на брекетах клыков нижней челюсти.

Для равномерного мезиального перемещения резцов верхней челюсти и предотвращения тесного расположения передних зубов их следует прочно зафиксировать металлическими лигатурами, а также наложить лигатуры на премоляры верхней челюсти.

Если пациент пользуется межчелюстной тягой нерегулярно, т. е. не круглосуточно, не выполняет наставлений врача, то смы­кание моляров может ухудшиться. После устранения сагитталь­ной щели между резцами и при наличии глубокого или уме­ренного обратного резцового перекрытия желательно временно применить пластинку для нижней челюсти с наклонной плос­костью для резцов верхней челюсти, что значительно облегчит вестибулярное перемещение резцов. Необходимо продолжать пользоваться одно- и межчелюстной резиновой тягой.

Затем нитиноловые дуги заменяют четырехгранными для уточ­нения торка и ангуляции зубов, что помогает успешно завер­шить ортодонтическое лечение.

Экзо- и эвдоокклюзия.Прогноз лечения перекрестного прикуса и возможность развития рецидива аномалии зависят от его но­зологической формы (зубоальвеолярная, гнатическая, гнатокра-ниальная), сочетающейся со смещением передних и боковых зубов, нарушением функций височно-нижнечелюстных суставов, боко­вым смещением нижней челюсти (рис. 20.49). Сроки ортодонти-ческого лечения значительно сокращаются при использовании эджуайз-бондинг-техники в сочетании с укреплением колец на перемещаемые боковые зубы, применением межчелюстной резиновой тяги и съемной расширяющей пластинки для верх­ней челюсти с накусочной площадкой для разобщения боковых зубов или пластинки для нижней челюсти с окклюзион­ными накладками — плоскостями на боковые зубы, соприкаса­ющимися с буграми боковых зубов верхней челюсти, для беспре­пятственного их перемещения в трансверсальном направлении (рис. 20.50).

748

Рис 20.49 Контуры, скопированные с телерентгенограмм головы, полученных в прямой проекции

1 — расположение средней линии между центральными резцами совпадает,

2 — не совпадает в результате смещения зубов нижней челюсти вправо, 3 — не совпадает в результате смещения нижней челюсти влево, 4 — при покое положение нижней челюсти нормализуется

Перекрестный прикус может развиться в области опорных моляров в процессе ортодонтического лечения при:

1) ошибках, допускаемых при подборе формы назубной нитиноловой дуги (чрезмерно широкой или узкой);

2) применении в начале лечения дуг большого диаметра;

3) неправильном направлении концов круглых и прямоу­гольных дуг, на которых изогнуты пружины для переме­щения отдельных зубов, а также концов ютилити-дуги. Концы последней должны быть изогнуты под углом 30° в сторону десневого края и под углом в 45° орально, что обес­печивает устойчивость опорных первых постоянных моляров.

749

Рис 20.50 Разновидности перекрестного прикуса.

1 — двусторонняя эндоокклюэия, 2 — двусторонняя экзоокклюэия, 3 — асим­метричная экзоокклюэия, 4—6, 8 — ортодонтическое лечение облегчается при сочетай ном применении эджуайз-техники и по показаниям разобщающих перемещаемые зубы одночелюстных съемных пластинок с винтом; 7 — для устранения смещения нижней челюсти вправо, 9, 10 — правильное и 11, 12 — неправильное наложение межчелюстной тяги

Для стабилизации их положения целесообразно включать в опору и вторые постоянные моляры, укрепив на них кольца с вес-тибулярно расположенными замками-трубками. Одновременное вставление и проведение концов назубной дуги в трубки на первых и вторых постоянных молярах обеспечивает более рав­номерную передачу давления на четыре опорных зуба вместо двух.

Если произошло нежелательное сужение или расширение в области отдельных боковых зубов или их групп, то необходимо снять дугу, проанализировать допущенные ошибки и исправить их. Расширение зубных дуг при лечении перекрестного прикуса может быть осуществлено и без применения расширяющей пластинки в сочетании с эджуайз-техникой, но при недоста­точном качестве четырехгранных дуг более надежные резуль­таты можно получить при сочетанном применении названных аппаратов.

Следует учитывать, что в процессе устранения перекрест­ного прикуса происходит его повышение. Если в результате перемещения зубов появляются преждевременные контакты отдельных зубов при смыкании зубных рядов в центральной и других видах окклюзии, то необходимо проверить правильность расположения брекетов на зубах. В том случае, когда допущена ошибка, следует снять брекеты и переклеить их. Наличие преж­девременных контактов отдельных зубов — одна из причин перегрузки их пародонта, смещения нижней челюсти в транс-версальном и сагиттальном направлениях и рецидива аномалии прикуса.

Наилучших результатов достигают при лечении зубоальве-олярных форм перекрестного прикуса, а также форм с при­вычным смещением нижней челюсти в сторону в результате неправильных межокклюзионных контактов и вредных привы­чек, если не наблюдается значительных нарушений функции височ но-нижнечелюстных суставов.

После устранения аномального положения боковых зубов, сужения или расширения зубных дуг следует обеспечить совпа­дение средней линии между центральными резцами верхней и нижней челюстей. Используют межчелюстную тягу. Важно правильно выбрать участки фиксации резиновых колец на крючках вестибулярных дуг, брекетах отдельных зубов или крючках на трубках, припаянных или приваренных к кольцам на опорные моляры (рис. 20.51). Используют двустороннюю или одностороннюю косую тягу.

После лечения гнатических и гнатокраниальных разновид­ностей перекрестного прикуса, а также разновидностей, обус­ловленных морфологическими нарушениями формирования суставных впадин и суставных головок височно-нижнечелюс-

751

Рис. 20.51. Варианты двусторонней (а) и односторонней (б) межче­люстной тяги для коррекции положения резцов и нижней челюсти.

тных суставов, лечение по показаниям завершают реконструк­тивными оперативными вмешательствами.

Супра- и инфраокклюзия.Обусловливающие глубокий и открытый прикус супра- и инфраокклюзия относятся к вер­тикальным аномалиям и сочетаются с аномалиями положения отдельных зубов, их групп, аномалиями формы зубных дуг, сагиттальными и трансверсальными аномалиями прикуса. Глу­бокий прикус, остающийся после исправления аномального положения отдельных зубов и их групп, можно устранить с помощью реверсивных дуг. При их применении могут наблю­даться вестибулярное отклонение боковых зубов, чаще опорных моляров, и развитие перекрестного прикуса. В связи с этим в начале лечения следует избирать дуги меньшего диаметра. Для уменьшения перегрузки пародонта резцов важно анкировать их, а именно наложить на центральные и боковые резцы каж­дой челюсти восьмиобразные повязки, на брекетах клыков и премоляров укрепить жесткие повязки из лигатурной проволо­ки. Целесообразно одновременно с эджуайз-техникой временно использовать пластинки для верхней челюсти с накусочной пло­щадкой для резцов нижней челюсти. Дистальную границу пластинки лучше расположить на уровне дистальной поверх­ности вторых моляров. При этом важно постоянно пользоваться межчелюстной резиновой тягой при нейтральном прикусе от клыков верхней челюсти до опорных моляров нижней и от опорных моляров верхней челюсти до клыков нижней, при дистальном прикусе — от клыков верхней челюсти до опорных моляров нижней, при мезиальном — от моляров верхней челюсти до клыков нижней (рис. 20.52).

Для наложения вертикальной межчелюстной тяги можно изогнуть крючки из лигатурной проволоки, укрепляемой в виде повязок на брекетах клыков, вторых премоляров, и натянуть между ними резиновые кольца. Если после лечения клыки и премоляры не смыкаются в окклюзии, т. е. имеется открытый прикус, то его можно устранить с помощью реверсивных дуг и межчелюстной тяги.

На период сна необходимо дополнительно применить меж­челюстную тягу в области резцов и клыков для предотвращения зубоальвеолярного укорочения и развития открытого прикуса, поскольку при зубоальвеолярном удлинении с помощью ревер­сивных дуг в области клыков и премоляров может уменьшаться резцовое перекрытие (рис. 20.53).

В случае недоразвития апикального базиса зубной дуги нижней челюсти в переднем участке, тесного расположения передних зубов и сильно выраженной кривой Шпее (при зубоальвеоляр­ном удлинении в области резцов и укорочении в области бо­ковых зубов) ошибочным является стремление к зубоальвео-

753

Рис. 20.52. Варианты межчелюстной тяги в боковых участках зубных дуг для устранения глубокого (а) и открытого (б) прикуса.

Рис. 20.53. Варианты межчелюстной тяги в переднем участке зубных дуг для устранения открытого прикуса.

лярномуукорочению в области передних зубов, если в зубномряду несоздано достаточно места для каждого зуба. При ихтесномрасположении не показано ступенеобразное изгибаниечетырехгранной назубнойдуги (рис. 20.54). Стремление к вне­дрениюпередних зубов способствует нарушению обменныхпроцессовв тканях пародонта. В таком случае следует по ор-тодонтическимпоказаниям удалить на нижней челюсти первые

754

Рис. 20.54. Устранение супраокклюзии резцов нижней челюсти.

1 — с помощью четырехгранной дуги с пружинами; 2 — ошибочное при­менение ступенеобразной четырехгранной дуги при укороченном апикальном базисе нижней зубной дуги, тесном положении резцов; 3 — после удаления 4Г4 зубов — дистальнос перемещение ТГз зубов; 4, 5 — выравнивание кривой Шпве; 6, 7 — неправильный уровень расположения брекетов приводит к аномальному расположению режущих краев резцов; 8 — ошибочное приме­нение пластинки с накусочнои площадкой для их внедрения; 9 — пластинка показана после достижения единого уровня расположения резцов.

премоляры, дистально переместить клыки, создать место в зубной дуге для резцов и лишь после этого с помощью круглой нитиноловой дуги и одночелюстной тяги достигнуть нормали­зации кривой Шпее. В процессе дистального перемещения клыков можно по показаниям использовать межчелюстную резиновую тягу.

755

Неправильноерасположение брекетов на зубах в вертикаль­ном направлении в процессе ортодонтического лечения при­водит кнарушению уровнярасположения режущих краев передних зубов. Ошибочным являетсястремление установитьэти зубы вправильном положении путем одновременногоприменения пластинкидля верхнейчелюсти с накусочнойплощадкой,что можетпривести к травматическому периодон­титу, а также рассасываниюкостной ткани в области резцов в результате их перегрузки.

Чтобыпредотвратить неблагоприятные последствия, нужно ' снять неправильно расположенные брекеты и приклеить их в правильном положении. Послевыравнивания положения пе­редних зубов нитиноловой дугой можноиспользовать плас­тинку для верхней челюсти с накусочной площадкой для резцов нижней челюсти и межчелюстнуютягу для выравнивания кривой Шпее.