- •No ортодонтии
- •Предисловие
- •Глава 1 эпидемиология зубочелюстных аномалий. Принципы организации ортодонтической помощи и вопросы диспансеризации
- •1.1. Эпидемиологическое изучение
- •1.2. Принципы организации ортодонтической помощи
- •1.3. Современное оснащение ортодонтического отделения и лаборатории
- •1.4. Динамическое наблюдение, проводимое ортодонтом
- •Глава 2 развитие и рост головы
- •2.1. Развитие и рост мозгового и лицевого отделов черепа
- •2.2 Взаимосвязь развития, роста
- •2.3. Морфологические особенности формирующейся зубочелюстной системы и их клиническая оценка
- •Глава 3 клиническая диагностика
- •3.1. Статическое исследование
- •3.2. Динамическое исследование
- •3.3. Исследование функций мышц зубочелюстной системы
- •3.4. Исследование функций зубочелюстной системы
- •3.5. Исследование взаимосвязи местных
- •Глава 4 биометрическая диагностика при изучении моделей челюстей
- •4.2. Размеры сегментов зубных дуг и их соотношения
- •4.3. Размеры зубных дуг и их форма
- •4.4. Размеры альвеолярных отростков и неба
- •Глава 5 антропометрическая и фотометрическая диагностика
- •5.1. Антропометрическое исследование головы
- •5.2. Фотометрическое исследование головы
- •Глава 6 рентгенологическая диагностика
- •6.1. Панорамная рентгенография
- •6.3. Определение направления роста челюстей для уточнения планирования ортодонтического лечения
- •6.4. Телерентгенографическое исследование кистей рук
- •Глава 7 функциональная диагностика
- •7.1. Исследование кожи, слизистой оболочки и пародонта
- •7.2. Исследование мышц зубочелюстной системы
- •Глава 8 развитие ортодонтической диагностики
- •8.1. Основные этапы развития представления о норме и патологии в ортодонтии
- •8.2. Основные этапы разработки классификаций зубочелюстных аномалий
- •8.3. Постановка диагноза
- •8.4. Применение эвм для диагностики зубочелюстных аномалий
- •Глава 9 планирование ортодонтического лечения
- •9.1. Показания к ортодонтическому лечению
- •9.2. Задачи ортодонта при лечении детей с кариесом зубов, заболеваниями краевого пародонта и плохим гигиеническим состоянием полости рта
- •9.3. Определение степени выраженности
- •9.4. Планирование ортодонтического лечения с учетом контакта больного с врачом
- •9.5. Медико-генетическое консультирование
- •Глава 10 конструирование аппаратов и основы ортодонтического лечения
- •10.1. Условия, необходимые для исправления зубочелюстных аномалий
- •10.2. Классификация ортодонтических аппаратов
- •10.3. Биомеханика ортодонтического перемещения зубов
- •10.4. Физиологические изменения в зубочелюстной системе при воздействии ортодонтических аппаратов
- •10.5. Биоморфологические изменения в зубочелюстной системе при воздействии ортодонтических аппаратов
- •10.6. Особенности гистологического строения твердых и мягких тканей зубов при зубочелюстных аномалиях
- •Ортодонтическая лабораторная техника
- •11.1. Детали внутриротовых несъемных ортодонтических аппаратов и технология их изготовления
- •11.2. Детали внутриротовых съемных ортодонтических аппаратов и технология их изготовления
- •11.3. Детали внеротовых ортодонтических
- •Глава 12 профилактика зубочелюстно-лицевых аномалий
- •12.1. Вредные привычки и их устранение
- •III.Зафиксированные позотонические рефлексы, определяющие неправильное положение частей тела в покое:
- •12.2. Нарушения речи и их устранение
- •12.3. Профилактические мероприятия по ортодонтии в различных возрастных периодах
- •8) Шинирование зубов при пародонтозе;
- •Глава 13 зубные аномалии
- •13.1. Аномалии формы, величины зубов и структуры их твердых тканей
- •13.2. Аномалии числа зубов
- •I. Морфологические отклонения:
- •II. Функциональные отклонения:
- •13.3. Аномалии сроков прорезывания зубов
- •Аномалии положения зубов
- •14.1. Аномалии положения зубов в трансверсальном направлении
- •14.2. Аномалии положения зубов в сагиттальном направлении
- •14.3. Аномалии положения зубов в вертикальном направлении
- •14.4. Поворот зуба вокруг его продольной оси и транспозиция зубов
- •Глава 15 аномалии зубных дуг
- •15.2. Аномалии зубных дуг в сагиттальном направлении
- •15.3. Аномалии зубных дуг в вертикальном направлении
- •15.4. Сочетанные аномалии зубных дуг
- •Глава 16 аномалии прикуса
- •1) Вестибулолингвальная дуга для нижней челюсти, длина которой в области премоляра с язычной стороны может быть различной;
- •16.2. Мезиальный прикус
- •16.3. Перекрестный прикус
- •16.4. Глубокий прикус
- •16.5. Открытый прикус
- •Глава 17 зубочелюстные аномалии и деформации, обусловленные врожденными пороками развития челюстей, лица и других органов
- •17.1. Врожденная расщелина в челюстно-лицевой области
- •17.2. Системные аномалии развития
- •Зубочелюстные аномалии и деформации, обусловленные воспалительными процессами, травматическими и другими повреждениями
- •1В.1. Последствия кариеса и других воспалительных поражений зубов
- •18.3. Повреждение временных и постоянных зубов
- •18.4. Нарушение пародонта
- •18.5. Повреждение височно-нижнечелюстных суставов
- •Глава 19 комплексное лечение зубочелюстных аномалий и деформаций
- •19.1. Психологическая подготовка и психотерапия
- •19.2. Миотерапия
- •19.3. Физио- и рефлексотерапия
- •19.4. Хирургическое лечение
- •19.5. Избирательное пришлифовывание эмали отдельных зубов
- •Глава 20 лечение врожденных и приобретенных зубочелюстно-лицевых аномалий с помощью эджуайз-техники
- •20.1. Преимущества эджуайз-техники и достижение оптимальной окклюзии
- •20.2. Ошибки, допускаемые при лечении с помощью эджуайз-техники, и их устранение
- •20.3. Устранение аномалий положения зубов, нарушений формы и размеров зубных дуг
- •4) Сочетания аномалий положения отдельных зубов и аномалий прикуса в сагиттальном, трансверсальном и вертикальном направлениях;
- •5) Периода формирования прикуса;
- •6) Состояния перемещаемых зубов;
- •7) Избранного метода лечения — ортодонтического или сочетанного с хирургическим и др ;
- •20.4. Устранение аномалий прикуса
- •20.5. Применение эджуайз-техники в сочетании со съемными ортодонти чески ми аппаратами
- •Глава 21 ретенция результатов комплексного лечения зубочелюстно-лицевых аномалий
- •21.1. Завершение лечения с помощью эджуайз-техники и съемных ортодонтических аппаратов
- •21.2. Причины рецидивов зубочелюстно-лицевых аномалий
- •21.3. Рекомендации относительно начала, проведения и завершения комплексного лечения зубночелюстно-лицевых аномалий
- •Глава 1. Эпидемиология зубочелюстньк аномалий. Принципы ор- ганизации ортодонтическои помощи и вопросы диспан- серизации ................................................... .......... ....... 6
- •1 4. Динамическое наблюдение, проводимое ортодон-
- •Глава 2. Развитие и рост головы................... .. .. ............ . . .... 58
- •Глава 3. Клиническая диагностика. Ф. Я. Хорошилкина,
- •Глава 4. Биометрическая диагностика при изучении моделей челюстей. Ф. Я. Хорошилкина, ю. М. Малыгин............. 99
- •Глава 5 Антропометрическая и фотометрическая диагностика.
- •Глава 6. Рентгенологическая диагностика. Ф. Я. Хорошилкина . 144
- •Глава 7 Функциональная диагностика. Ф. Я. Хорошилкина,
- •Глава 8. Развитие ортодонтическои диагностики.............. .... ...... 219
- •Глава 9. Планирование ортодонтического лечения .......... 241
- •Глава 10. Конструирование аппаратов и основы ортодонтического
- •Глава 11. Ортодонтическая лабораторная техника.
- •Глава 12. Профилактика зубочелюстно-лицевых аномалий.
- •Глава 13. Зубные аномалии. Ф. Я. Хорошилкина .......................... 347
- •Глава 14. Аномалии положения зубов. Ф. Я. Хорошилкина,
- •Глава 15 Аномалии зубных дуг. Ф. Я. Хорошилкина,
- •Глава 16. Аномалии прикуса.......................................................... 437
- •Глава 17. Зубочелюстные аномалии и деформации, обусловленные врожденными пороками развития челюстей, лица и
- •Глава 18. Зубочелюстные аномалии и деформации, обусловлен- ные воспалительными процессами, травматическими и
- •Глава 19. Комплексное лечение зубочелюстных аномалий и деформаций .......................................................... ........ ... 607
- •Глава 20. Лечение врожденных и приобретенных зубочелюстно-лицевых аномалий с помощью эджуанз-техники.
- •Глава 21. Ретенция результатов комплексного лечения зубоче-
20.3. Устранение аномалий положения зубов, нарушений формы и размеров зубных дуг
Аномалии положения отдельных зубов и их групп наблюдаются при нейтральном прикусе и сагиттальных аномалиях (нейт-ро-, дисто- и мезиооккдюзия). Они бывают при трансверсаль-ных аномалиях прикуса (экзо- и эндоокклюзия), а также при вертикальных в результате супра- и инфрапозиции групп зубов (супра- и инфраокклюзия).
Принято различать следующие аномалии положения зубов:
1) мезио- или дистопозицию (для резцов медио- или лате-ропозиция, последнюю для центральных резцов называют диастемой);
2) экзо- или эндопозицию (для резцов про- и ретропози-ция),
3) супра- или инфрапозицию по отношению к окклюзионной плоскости;
4) тортопозицию;
5) транспозицию.
В процессе ортодонтического лечения эджуайз-техникой различных нозологических форм зубочелюстных аномалий одной из наиболее часто встречающихся ошибок является нарушение последовательности проведения лечебных мероприятий Лечение делится на пять этапов:
1) нивелирование расположения зубов;
2) установка продольных осей зубов в правильное вертикальное положение;
3) устранение промежутков между зубами путем их корпусного перемещения — стягивания;
4) юстировка положения зубов;
5) ретенция достигнутых результатов ортодонтического лечения.
После первого этапа переходят ко второму, затем к третьему и т. д., что является дидактическим принципом лечения.
Следует подчеркнуть, что ошибки в процессе лечения нередко обусловлены отсутствием необходимого качества, размера и формы назубных дуг, выполненных из круглой проволоки соответствующего диаметра, а также прямоугольной проволоки соответствующего сечения. Качество некоторых отечественных прямоугольных дуг относительно низкое. На них имеются шероховатости, искривления, что препятствует перемещению зубов. Технические трудности являются одной из причин, затрудняющих последовательность выполнения лечебных мероприятий.
Для успешного ортодонтического лечения при аномалиях положения отдельных зубов и их групп сначала необходимо создать достаточное место в зубной дуге для неправильно
712
0-0
Рис 20 28 Устранение диастсмы.
1 — неправильное равномерное сближение 1 | 1 зубов не обеспечит место Для L-2 зуба в зубной дуге, 2—7 — правильное
расположенных зубов путем расширения, удлинения зубной Дуги или удаления отдельных зубов. Стремление установить зуб за счет его подтягивания к дуге при недостатке места для него ошибочно. Это приводит к удлинению срока лечения и нарушениям пародонта.
713
Рис. 20.29 Нормализация ангуляции зубов с помощью назубной дуги, пружин и лигатурных повязок.
Мезио- или дистопозиция зубов. В результате мезиопозиции отдельных зубов или их групп наблюдаются тесное расположение передних зубов, вытеснение отдельных зубов или их групп из зубного ряда, ретенция зубов, чаще одного или двух клыков, вторых премоляров.
Наиболее частые ошибки — расширение зубных дуг при индивидуальной и абсолютной микродонтии и стремление установить зубы в правильное положение, что приводит к экзопозиции боковых зубов, перекрестному прикусу за счет отклонения коронок, сужению апикального базиса зубной дуги и рецидиву аномалии.
714
Диастема. Одной из ошибок устранения диастемы является стремление сблизить центральные резцы в тех случаях, когда один из них занимает правильное положение, а другой отклонен или смещен латерально. В результате такого лечения нарушается совпадение средней линии между центральными резцами верхней и нижней челюстей, а также резцами и срединной линией лица, не обеспечивается достаточное место в зубной дуге для остальных неправильно расположенных зубов (рис. 20.28).
При мезиодистальном перемещении отдельных зубов с использованием резиновой тяги или пружин ошибочны сильное натяжение и закручивание металлических лигатур вокруг крыльев брекета перемещаемых зубов. В связи с развитием большой силы трения перемещение зубов затрудняется или не происходит (в частности, при устранении диастемы, дисталь-ном перемещении клыков на место удаленных первых премоляров).
При показаниях к мезиальному перемещению боковых резцов и клыков после устранения диастемы удобно пользоваться
Рис 20 30. Дистальное перемещение клыка: брекст расположен в центре коронки клыка (I), незначительно смещен дистально (2) для предотвращения поворота зуба. Дистальное расположение крючка на трубке 16 зуба способствует наклону маляра (3), мезиальное — предотвращает наклон (4).
715
Рис 20 31 Ошибки, допускаемые при дистальном перемещении клыков (а, 1—3) Наложение цепочки эластика на брекеты для резцов и применение навитых пружин приводит к тесному их расположению. Правильное лечение заключается в жесткой фиксации резцов металлическими лигатурными повязками, применении навитых пружин и одночелюстной резиновой тяги (б, 4—6)
брекетами на эти зубы с крючками, расположенными ближе к мезиальной стороне брекета, что препятствует их повороту по оси На сближенные центральные резцы следует наложить восьмиобразную лигатурную повязку.
При мезиодистальном перемещении зубов необходимо обра-
716
щать внимание на наклоны их продольных осей и достигать правильной ангуляции. С этой целью важно следить за правильным расположением брекетов на перемещаемых зубах при использовании флекс- и нитиноловых, а также четырехгранных дуг.
Для нормализации наклона осей зубов применяют пружины Кислинга, а также изгибы на дугах и различные пружины, корригирующие их положение (рис. 20 29).
Дистальное перемещение клыков на место удаленных первых премоляров. При индивидуальной и абсолютной макродентии место в зубной дуге для неправильно расположенных клыков может быть создано за счет удаления отдельных зубов, чаще первых премоляров, реже — вторых премоляров или первых постоянных моляров при нейтральном прикусе — на обеих челюстях, при дистальном — на верхней, при мезиальном — на нижней.
С целью предупреждения поворота по оси клыков при их дистальном перемещении брекеты следует приклеивать ближе к дистальной поверхности коронок клыков (рис 20 30) После удаления первых премоляров как на верхней, так и на нижней челюсти с целью ортодонтического лечения ошибочным является стремление переместить дистально сначала клык нижней челюсти, а не верхней; при этом межзубные контакты препятствуют перемещению зуба. Необходимо сначала начать перемещение клыка верхней челюсти, а через 2 нед — нижней или делать это одновременно. Верхнечелюстная кость более пористая, а нижнечелюстная — более компактная В связи с этим перемещение клыков на верхней челюсти происходит быстрее, чем на нижней Следует обеспечить нормальные контакты коронок клыков и вторых премоляров верхней и нижней челюстей Если после дистального перемещения клыков образуются промежутки в зубной дуге между клыками и боковыми резцами, то их используют для исправления положения резцов, для которых места в зубной дуге недостаточно (рис 20.31) Для того чтобы не произошло мезиального смещения боковых зубов во время исправления положения резцов, что является ошибкой, следует анкировать клык, второй премоляр и первый постоянный моляр путем наложения лигатурной повязки между крючками на брекетах для клыков и на трубках для моляров Необходимо избегать сильного натяжения лигатурной повязки, так как оно может привести к нежелательному повороту по оси опорных моляров, нарушению трофики пародонта и его неблагоприятным последствиям
В начале дистального перемещения клыков следует прочно укрепить назубную дугу лигатурными повязками в брекетах на всех зубах, кроме клыков Затем надо прикрепить дугу к бре-кетам на клыках металлической лигатурой, охватив только ди-
717
стальные крылья брекетов, без значительного натяжения лигатуры Это необходимое условие для уменьшения силы трения дуги и успешного перемещения клыков с помощью резиновой тяги или пружин. Сначала надо применить резиновое кольцо или слабую навитую пружину между крючками на брекете клыка и трубке опорного моляра верхней челюсти Если пружина короткая, т е сильнодействующая, то можно уменьшить ее силу путем удлинения пружины с помощью лигатурной проволоки. На период сна рекомендуется использовать одновременно межчелюстную тягу от клыка одной челюсти к крючку на опорном моляре противоположной челюсти той же стороны.
Если наблюдаются высокое расположениеклыка на верхней челюсти и недостаточное прорезываниеего коронки в связи с отсутствием или недостатком места в зубнойдуге, то после удаления первого премоляра целесообразно неприкреплятьбрекет этого зуба кдуге, а применить круглосуточную одно-и межчелюстную тягу или рекомендоватьмежчелюстную тягу только на период снаЭтот вопрос решаетиндивидуальнолечащий врач
Важно учитывать расположениебугров клыков и их мези-альных поверхностей по отношению квестибулярной поверхности боковых резцов нетолько на верхней, но и на нижней челюсти Если наблюдаютсятесное расположение резцов на нижней челюсти, оральноесмещение или наклон боковых резцов и наслоение коронокклыков на вестибулярную поверхностьрезцов, то сначаласледует переместить дистально клыки При этом не нужно укреплятьдугу в брекетах на боковых резцах. Такое укрепление допустимотолько приминимальном соприкосновении названных зубов Описаннаяошибка удлиняет срок лечения и может вызвать измененияв периапикальных тканях боковых резцов
После удаления первых премоляров с целью ортодонтичес-кого лечения патологического нейтрального прикуса, сочетающегося с индивидуальной макродентией, можно применить навитые пружины для дистального перемещения клыков на верхней и нижней челюстях Если при этом избрана жесткая круглая нитиноловая дуга диаметром 0,5 мм и жестко фиксированы металлическими лигатурами резцы и премоляры, то при регулярном одновременном пользовании одно- и межчелюстной резиновой тягой достигают дистального перемещения клыков При этом опорные премоляры и моляры незначительно смещаются мезиально Применение нитиноловой дуги малого размера (0,4 мм), использование аластика для укрепления дуга в брекетах резцов являются ошибкой, так как под воздействием навитых пружин их положение может стать тесным Раздвигающая зубы пружина равномерно действует на резцы и дисталь-
718
Рис 20 32
Техника
Рик-кетса с использованием различных
способов закрепления зубов верхней
челюсти
I —
аппарат Нанце в сочетании с лицевой
дугой и внеротовой тягой, 2 — расширение
зубной дуги хеликс дугой, применение
лицевой дуги и внеротовой тяги, 3 —
ретракция 3J_3
зубов секционными дугами и применение
ютилити-дуги, 4 — ретракция 3
|_3 зубов
секционными дугами (а), контракция
и межчелюстная резиновая тяга для
лечения дистального прикуса (б), 5 —
контракция зубной дуги, 6 — устранение
промежутков между зубами после
Удаления _5{_5
зубов
Рис. 20.33 Техника Риккетса с использованием различных способов закрепления зубов.
1 — ретракция 3 | зуба частичной дугой и стабилизация 6J6 зубов ютилити-дугои, 2 — использование ютилити-дуги для контроля мезиального перемещения 6 |6 зубов и дистального Т| зуба; 3 — дистальное перемещение Т| и мезиальное 551 зубов частичной дугой и контракциоиной ютилити-дугой; 4 — закрытие промежутка в области 4] зуба с помощью контракционной дуги с молярным -горком и легкой активацией; 5 — то же, но без молярного торка с сильной активацией, 6 — устранение дистальных промежутков между зубами после удаления вторых прсмоляров
но расположенные зубы. Под ее воздействием резцьг могут повернуться по вертикальной оси (чаще боковые), отклониться орально, поскольку аластик непрочно фиксирует зубы. При этом отказ от одно- и межчелюстной резиновой тяги усугубляет перечисленные нарушения и замедляет дистальное перемещение
клыков.
Для дистального перемещения клыков на верхней и нижней челюстях можно использовать полные и секционные прямоугольные назубные дуги с различными пружинами (рис. 20.32;
20.33). Неправильный выбор пружин или их неправильное расположение чаще наблюдается при дистальном перемещении клыков нижней челюсти, например, использование пружин изогнутых кверху или поворот дуги для нижнего зубного ряда на 180° препятствует смыканию зубных рядов и дистальному перемещению клыков верхней челюсти (рис. 20.34).
При использовании прямоугольных дуг с изогнутыми на них пружинами для дистального перемещения клыков и первых премоляров на верхней и нижней челюстях после удаления вторых премоляров, чтобы предотвратить поворот опорных моляров по оси и их мезиальный наклон, целесообразно использовать резиновую тягу не только с вестибулярной стороны зубной дуги, но и с оральной. С этой целью на оральную поверхность каждого клыка следует приклеить кнопку или
720
Рис. 20.34. Дистальное перемещение 3 | 3 зубов.
1,2— неправильное расположение пружины, препятствующее дистальному перемещению клыков и смыканию зубных рядов; 3—7 — правильное формирование и наложение пружин
крючок. Если нет таких стандартных приспособлений, можно сделать крючок из тонкой ортодонтической проволоки и приклеить его к эмали зуба. На оральной поверхности кольца моляра припаивают или приваривают крючок для зацепления резиновой одночелюстной оральной тяги.
Для дистального перемещения клыков при применении техники Риккетса изготавливают частичные петельные дуги — ретракторы. Их изгибают из проволоки «элгилой-голубой». Используют слабые силы за счет подтягивания ретрактора кзади
72)
на 1 мм и загибания конца дуги позади трубки на опорном моляре. Ретрактор для верхнего клыка состоит из вертикальных петель и четырех завитков. Для его изготовления берут отрезок проволоки длиной 70 мм. Концы петель загибают под углом 45° так, что между ними образуется прямой угол, что предотвращает выдвижение перемещаемого клыка и его дистальный наклон. На переднем участке ретрактора изгибают кольцо, обеспечивающее давление на перемещаемый клык с мезиаль-ной стороны его коронки в дистальном направлении. Через 3— 4 нед после укрепления ретрактора его активируют до 3 мм. Чтобы избежать поворотов коронок клыков и моляров, делают изгибы под углом 20° в небном направлении.
При изготовлении ретрактора для клыка нижней челюсти берут отрезок проволоки длиной 60 мм, развивающий большую силу, чем для ретракции клыка верхней челюсти. Такой рет-рактор состоит из двух вертикальных петель и двух спиралевидных завитков.
Чтобы предотвратить опрокидывание клыка и второго премоляра в лунку удаленного зуба, горизонтально расположенные участки ретрактора перегибают позади вертикальных петель в сторону десневого края. Активируют ретрактор до 2— 2,5 мм. Горизонтальную часть ретрактора изгибают под углом 20—45°, чтобы избежать вращения зубов.
При активировании ретрактора на 1 мм развивается сила, равная 75 г, на 2 мм — 220 г, на 3 мм — 300 г.
Экзо- и эндопозиция зубов.Экзо- и эндопозиция отдельных зубов и их групп может наблюдаться при сагиттальных и вертикальных аномалиях прикуса. В экзопозиции чаще находятся резцы верхней челюсти (один или оба) и вторые премоляры, что нередко наблюдается при дистальном прикусе с протрузией резцов верхней челюсти. При планировании лечения определяют возможность создания места для них в зубной дуге без удаления первых премоляров или других зубов или после их удаления. Ошибки, допускаемые при лечении, описаны в главе 10.
В эндопозиции чаще располагаются боковые резцы, вторые премоляры, но могут находиться как отдельные зубы — передние, боковые, так и их группы. Перекрытие нижними зубами верхних в боковых участках характеризуется термином перекрестный прикус (экзоокклюзия).
В начале ортодонтического лечения желательно использовать для исправления положения зубов флекс-дугу малого диаметра — 0,43 мм (0.017"). Тонкая дуга более эластичная, чем толстая. Она обеспечивает более эффективное перемещение зубов. Применение флекс-дуги большого диаметра — 0,47 мм (0.019") является, ошибочным. При использовании для лечения нитино-ловой дуги не следует в начале лечения вставлять ее в паз
722
Рис. 20.35. Оральное смещение [3. зуба; места для него в зубной дуге недостаточно.
1 — в начале лечения не следует фиксировать дугу в брекете резко смещенного зуба; 2—3 —применяют раздвигающую зубы пружину и постепенно подтягивают зуб к дуге с помощью лигатуры, затем снимают пружину и с помощью металлической лигатуры фиксируют дугу в брекете перемещаемого зуба (4—5).
брекета резко смещенного орально зуба. Сначала его подтягивают к зубному ряду с помощью лигатуры. В зависимости от степени орального смещения зуба используют отрезок цепочки аластика в виде 2 или 3 колец или подтягивают зуб к дуге металлической лигатурой (рис. 20.35).
После приближения паза брекета к дуге на расстояние 2— 3 мм дугу вводят в паз и укрепляют металлической лигатурой. При обратном перекрытии для облегчения перемещения зубов желательно временно разобщить прикус. С этой целью используют пластинку для верхней челюсти с накусочной площадкой для резцов нижней челюсти или пластинку для одной из челюстей с окклюзионными накладками на зубной ряд. Орально расположенные зубы перемещают вестибулярно посредством назубной дуги эджуайз-техники.
Если места в дуге для орально смещенных зубов, например боковых резцов верхней челюсти, недостаточно, а центральные резцы повернуты по оси, то после установления центральных резцов в правильное положение укрепляют на них восьмиобразную металлическую повязку, предварительно надев на дугу навитые пружины для раздвигания зубов. Располагать пружины следует с упором в брекеты центральных резцов и клыков. Длину расширяющей пружины выбирают так, чтобы она была больше имеющегося расстояния на 3,5 мм,т. е. на ширину основания брекета. Раздвигание зубов происходит в среднем в течение 2—2,5 мес. В процессе лечения фиксация дуги в брекетах премоляров должна быть жесткой, на клыках, расположенных в зубной дуге, — тоже жесткой. Если клык находится вне зубной дуги и места для него в дуге недоста-
723
точно, то сначала необходимо создать место, а затем подтягивать клык к дуге лигатурой. При этом важно пользоваться раздвигающими зубы навитыми пружинами. После приближения брекета клыка к дуге и создания необходимого для этого зуба места следует снять навитую раздвигающую зубы пружину и зафиксировать дугу в брекете клыка с помощью металлической лигатуры.
Супра- и инфрапозиция зубов.Супра- и инфрапозицию зубов определяют по отношению к окклюзионной плоскости. В положении супра- и инфрапозиции чаще находятся клыки верхней и нижней челюстей при резком недостатке для них места в зубной дуге. Основной способ лечения — создание места путем раздвигания соседних зубов, удлинения и расширения зубного ряда.
Основная ошибка состоит в стремлении создать место для клыков без учета формы лица, мезиодистальной ширины коронок резцов верхней челюсти и их суммы, а также ширины апикального базиса зубной дуги.
При показаниях к удалению отдельных зубов это лечебное мероприятие необходимо выполнить на верхней и нижней челюстях. Супра- и инфрапозиция зачатков зубов наблюдается при их ретенции.
Выведение ретенированных зубов. Ретениро-ванными чаще бывают резцы верхней челюсти, клыки, вторые премоляры. Перед выведением ретенированных зубов следует проанализировать их положение в челюсти при изучении внут-риротовой близкофокусной рентгенограммы альвеолярного отростка или ортопантомограммы челюстей Наилучших результатов достигают при незавершенном формировании верхушки корня ретенированного зуба. Уточняют, имеется ли место в зубном ряду для ретенированного зуба, можно ли создать его в результате перемещения соседних зубов и изменения формы зубной дуги или же показано удаление какого-либо зуба. После анализа особенностей формирования прикуса следует наметить индивидуальный план лечения и последовательность проведения лечебных мероприятий (рис. 20.36).
Направляя больного к хирургу-стоматологу, важно указать, что именно необходимо выполнить для облегчения последующего ортодонтического лечения:
1) удалить задержавшийся временный зуб;
2) удалить один или несколько сверхкомплектных зубов, одонтому, кисту, препятствующие прорезыванию ретенированного зуба;
3) переместить место прикрепления уздечки верхней губы, иссечь основание уздечки в области срединной межальвеолярной перегородки;
724
Рис 20 36 Правильно выполненные пружины для зубоальвеолярного удлинения в области передних и боковых зубов.
4) обнажить вестибулярную поверхность коронки ретенированного зуба по возможности на '/з""'/; еговысоты'
5) удалить по ортодонтическим показаниям какой-либо постоянный зуб.
Перед началом ортодонтического лечения до оперативного вмешательства следует подготовить аппарат. При показаниях к применению эджуайз-техники и изготовлению штампованных индивидуальных колец на опорные моляры необходимо установить сепарационные лигатуры около этих зубов сроком на 7—10 дней. Через 5 дней следует подтянуть их для ускорения раздвигания соседних зубов и обеспечения возможности примерки колец. После получения слепка с этими кольцами на зубах и отливки модели челюсти и кольцам припаивают или приваривают опорные вестибулярные трубки для дуги и затем укрепляют кольца на зубах с помощью фосфат- или висфат-цемента.
На 2-й день после операции следует приклеить брекеты ко всем зубам, в том числе к обнаженной коронке ретенированного зуба, чтобы слизистая оболочка не закрыла ее (рис. 20.37) Обычно на таком зубе брекет укрепляют ближе к десневому
краю.
Желательно наложить назубную дугу через 2—3 ч после приклеивания брекетов или на следующий день. Если показано раскрытие места в зубной дуге за счет раздвигания соседних зубов с помощью пружины, то ее надевают на дугу и устанавливают с упором в брекеты зубов, ограничивающих дефект. После этого укрепляют дугу с помощью лигатур. Пружину
725
Рис 20.37. Вертикальное перемещение 3 | 3 зубов
1,2— неправильное использование одночелюстной резиновой тяги приводит к развитию открытого прикуса, 3, 4 — правильное применение межчелюстной тяги и петель, изогнутых на дуге верхнего зубного ряда, облегчает перемещение клыков вниз и дисгально с помощью резиновой тяги
используют в тех случаях, когда имеется медиальный наклон или смещение зубов, ограничивающих дефект, и промежутки мехцу зубами с ихдистальной стороны. Если показано дисталь-ное перемещение одного зуба, то применяют резиновую тягу Резиновое кольцо укрепляют на брекете перемещаемого зуба (центрального или бокового резца) и крючке на брекете клыка.
726
С целью обеспечения устойчивости клыка, премоляров и моляра накладывают 8-образную лигатурную повязку на брекеты перечисленных зубов той же стороны челюсти.
Для перемещения резца в дистальном направлении можно сделать крючок на его лигатурной повязке путем закручивания ее средней части в виде кольца.
Ошибка при лечении заключается в стремлении обеспечить зубоальвеолярное вытяжение в области ретенированного зуба без предварительного создания для него места в зубной дуге Если показано применение пружины для раздвигания зубов, ограничивающих дефект, то пружину надо надеть на дугу до укрепления ее с помощью лигатур, охватывающих крылья брекета каждого зуба.
С целью вытяжения ретенированного зуба лучше применить малую силу, а именно резиновое кольцо диаметром 8—10 мм, толщиной менее 1 мм. Его можно сделать, если отрезать от резиновой части пипетки ее уплотненное основание, а затем расположить ножницы наискосок и отрезать кольцо нужного диаметра. Больного следует предупредить о необходимости ежедневно контролировать устойчивость перемещаемого зуба. В случае появления подвижности зуба следует снять резиновое кольцо и обратиться к врачу-ортодонту. Необходимо следить за медленным перемещением зуба, заменять резиновое кольцо один раз через 2 сут.
Если брекет, кнопка или крючок были приклеены у режущего края обнаженного ретенированного зуба, то после его частичного вытяжения и увеличения видимой вестибулярной поверхности его коронки целесообразно снять приспособление и укрепить брекет на коронке зуба в правильном положении. После приближения нижней поверхности опорной площадки брекета к назубной дуге важно установить нитиноловую дугу в горизонтальный паз брекета для дальнейшей коррекции положения зуба.
При показаниях к перемещению корня резца в оральном направлении, а его коронки — в вестибулярном нитиноловую дугу заменяют четырехгранной.
При необходимости вестибулярного отклонения коронки обнаженного зуба на его оральной поверхности можно приклеить кнопку или крючок и с помощью резиновой тяги к назубной дуге обеспечить вертикальное перемещение зуба с одновременным вестибулярным отклонением его коронки.
После установления зуба в зубной дуге и достижения правильных межокклюзионных контактов применяют съемный или несъемный ретенционный аппарат. Если перемещенный зуб подвижен, то лучше приклеить ретейнер, не снимая назубной дуги и брекетов. После укрепления ретейнера при снятии брекета
727
с подвижного зуба следует удерживать его пальцами, чтобы не вызвать неприятных ощущений у больного.
Особенности выведения ретенированного клыка зависят от расположения его коронки и корня в вестибулооральном направлении (торк), наклона продольной оси в мезиодистальном направлении (ангуляция) и степени поворота по оси. Чаще ретенированные клыки бывают наклонены или смещены ме-зиально и орально. После частичного обнажения коронки и укрепления кнопки, крючка или брекета следует с помощью резиновой тяги приблизить зуб к соответствующему ему месту в зубной дуге. При обратном перекрытии перемещаемого зуба зубами противоположной челюсти и наличии контактов между ними целесообразно равномерно повысить прикус с помощью пластинки, что облегчает перемещение клыка эджуайз-техни-кой и его установление в зубной ряд.
Необходимо стремиться к достижению правильного осевого наклона клыка, т. с. торка и ангуляции, а также его соотношения с зубами противоположной челюсти. С этой целью ни-тиноловую дугу заменяют четырехгранной и по показаниям применяют пружину Кислинга. Если нет стандартной пружины, то ее изготавливают из ортодонтической проволоки диаметром 0,6 мм и перед введением в вертикальный паз брекета ударом молотка расплющивают соответствующий участок на наковальне.
Перед выведением ретенированных вторых пре моляров важно определить взаимоположение осей премоляров и первых постоянных моляров. На верхней челюсти необходимо оценить соотношение их корней с верхнечелюстной пазухой.
Перед хирургическим обнажением коронок вторых премоляров продольные оси первых премоляров и первых постоянных моляров следует установить в правильном положении Массаж на уровне корней ретенированных зубов может ускорить приближение их коронок к поверхности альвеолярного отростка при незавершенном формировании верхушек корней.
После того, как в зубной дуге для ретенированного зуба создано достаточное место (или больше на 1 мм), обнажают его коронку, приклеивают брекет и начинают его вытяжение Если коронка зуба пальпируется с оральной или вестибулярной поверхности альвеолярного отростка, то хирургическое ее обнажение нс откладывают.
После хирургического обнажения высоко расположенного ретенированного клыка верхней челюсти следует укрепить на нем брекет и начать вытяжение. Обычно (в том числе при ацентии боковых резцов) продольные оси ретенированных клыков наклонены мезиально. Длительное применение сильной одночелюстной резиновой тяги может привести к развитию открытого
728
Рис. 20.38 Поворот зубов по оси при наличии для них места в зубной дуге (I, 2) или после его создания (3—8).
1,2— правильный, 3 — неправильный (нельзя фиксировать дугу в брекетс резко смешенного зуба), 4—7 — необходимо постепенно приблизить его к дуге, 8 — правильный поворот зуба; 9 — этапы изготовления пружины
прикуса. В связи с этим следует начинать лечение с использования не одно-, а межчелюстной тяги с целью дистального отклонения этих зубов. Для того чтобы обеспечить направление тяги, желательно фиксировать место расположения резинового кольца на назубной дуге для верхней челюсти. С этой целью можно изогнуть на ней крючок или петлю для укрепления растянутого кольца, а затем дотянуть кольцо до крючка на моляре нижней челюсти той же стороны и укрепить его. Такая межчелюстная тяга предотвращает развитие открытого прикуса
Тортопозицня зубов. Обычно сочетается с недостатком места для них в зубной дуге. Это относится к резцам, клыкам и премолярам (рис. 20.38). Поворот маляров по оси чаще обусловлен ранним
729
кариознымразрушением впереди расположенных зубов, нарушением проксимальных контактовили потерей зубов.
При показаниях кортодонтическому лечению безудаления отдельных зубов целесообразно в начале леченияиспользовать флекс-дугу илинитиноловую. Приповороте по вертикальнойосиодного или нескольких зубов сначала накладывают лигатуру на участок брекета, расположенный ближе к дуге. В результате эластичной тяги дуги происходят некоторый поворот неправильно расположенного зуба по вертикальной оси и приближение отдаленной стороны его коронки к дуге. Подвязывать такой зуб к дуге, охватывая лигатурой оба участка брекета, целесообразно лишь после его приближения к дуге и создания для него достаточного места.
Транспозиция зубов— неправильное их положение, при котором зубы (например, боковые резцы и клыки или клыки и первые премоляры) меняютсяместами. Причиной такой аномалии является неправильная закладка зачатков зубов.
Планировать лечение при транспозиции зубов следует после рентгенографии области неправильно расположенных зубов Ошибкой является стремление установить эти зубы на соответствующее им место в зубной дуге. Положительных результатов лечения можно достигнуть в тех случаях, когда проекция верхушек корней этих зубов расположена правильно, а коронки смещены на не соответствующее им место. Выбор способа лечения — хирургического (удаление отдельных зубов) или ортодонтического — зависит от степени их смещения и наклона корней Зубы, прорезавшиеся вне зубного ряда и повернутые по оси, целесообразно удалить. Придистальной транспозиции верхнего постоянного клыка и задержке временного клыка можно удалить молочный зуби переместить на его место первый премоляр, установив клык между премолярами. Такой способ лечения эффективен при мезиальном наклоне корня первого премоляра.
Ортодонтическое лечение с помощьюэджуайз-техники при транспозиции зубов не имеет специфическихособенностей и отличий от исправления аномального положения зубов. Важно наметить направление перемещения зубов и завершить лечение избирательным пришлифовыванием бугров отдельных зубов, нарушающих окклюзию.
Длительность ортодонтическоголечения разновидностей аномалий положения зубовзависит от:
1) наличия места в зубнойдуге для неправильно расположенного зуба;
2) глубины резцового перекрытия;
3) наличияобратного перекрытияотдельных зубовили их групп;
730