20.2. Ошибки, допускаемые при лечении с помощью эджуайз-техники, и их устранение

После организации отечественных фирм, выпускающих стан­дартные наборы несъемной ортодонтической техники и раз­личные приспособления для ее применения, появилась реаль­ная возможность внедрения в клиническую практику прогрес­сивного метода лечения аномалий прикуса с помощью эджу­айз-техники. В процессе лечениямогут быть допущены следу­ющие ошибки"

1) недостаточный учет показаний к применению эджуайз-техники;

2) неправильный выбор и применение брекетов;

3) незнание противопоказаний к приклеиванию брекетов к эмали зубов спомощью композитных материалов;

4) неправильное приклеивание брекетов к эмали зубов,

5) нарушение этапов изготовления индивидуальных колец на опорные моляры, припаивания или приваривания к ним замков-трубок или неправильный подбор стандарт­ных колец;

683

6) выбор недостаточно эффективныхназубных дуг,

7) неправильное наложение и закручивание металлической лигатуры вокруг крыльев брекета.

Показания к применению эджуайз-техники.Ошибки заключа­ются в применении на одной челюсти брекетов различных систем, выпускаемых отечественными фирмами («Пумпа», «Кассис»), брекетов совместного производства («Ортодент-Т»), а также производимых зарубежными фирмами (брекеты систем Александера, Эндрюса, Бурстоне, Хасунда, Хильгерса, Рик-кетса, Твида и др.).

В ряде зарубежных систем брекетывыполнены с пазом вгоризонтальном направлении, расположеннымпод углом к длинной оси зуба, чемдостигают нормальнойангуляции зубов, т. е. их расположения вмезиодистальном направлении, а также инклинации зубов — расположения ихпродольных осей ввестибулооральном направлении. Всвязи с этим нет необходи­мости применять сложные визготовлении пружины, изгиба­емые на назубныхдугах.

Степень ангуляции и инклинации каждого зуба верхней и нижней челюстей в брекетах различных систем не аналогична. Инклинация более вариабельна, чем ангуляция. Для централь­ных резцов верхней челюсти она составляет от 7° (системы Эндрюса, Бурстоне) до 22° (системы Хильгерса, Риккетса), в то время как ангуляция колеблется от 0 до 5° (0° — система Риккетса; 5° — системы Александера, Эндрюса, Бурстоне, Хасунда, Хильгерса, Рота). Для других зубов верхней и нижней челюстей также характерна более выраженная вариабельность инклинации по сравнению с ангуляцией.

Для обеспечения правильного наклона осей опорных первых или вторых постоянных моляров предусмотрен антиротацион­ный высокий дистальный наклон трубок. Он выполнен для первых постоянных моляров верхней челюсти под углом от 7 до 15°, а для вторых — от 0 до 14°, для первых и вторых постоянных моляров нижней челюсти — от 0 до 12°

Выбор и применение брекетов.Ошибочным является исполь­зование брекетов, предназначенных для зубов правой полови­ны челюсти, на зубах левой половины, а также брекетов, предназначенных для зубов противоположной челюсти Для предотвращения названных ошибок на брекетах имеется мар­кировка в виде точек в их дистальном пришеечном участке Для дистального перемещения клыков верхней и нижней челюстей выпускают брекеты на клыки, выполненные с выступом, за­канчивающимся округлой головкой Такой выступ предназна­чен для зацепления эластичного кольца с целью дистального перемещения клыка или осуществления одно- или межчелюст­ной тяги. Выступ следует располагать на клыках верхней че-

684

люсти с д и стальной стороны по направлению кверху, на клыках нижней челюсти — также с ди стальной стороны по направ­лению книзу. Ошибки заключаются в расположении крючкас мезиальной стороны коронкиклыка: на клыке верхнейчелю­сти — по направлению книзу, на клыкенижней челюсти— по направлению кверху.При расположении крючка ближе кме­зиальной поверхности коронки клыкаи применении тягидля дистального его перемещения наблюдается нежелательный поворот зуба по вертикальной оси. Сцелью дистального пере­мещения клыка на место удаленного премоляра допустимо располагать брекет не по центру продольной оси коронки,а с небольшим дистальным сдвигом, чтопредотвращает поворот зуба по осив процессе его перемещения.

В комплекты брекетов для стандартной эджуайз-техники и системы Рота входят опорные для концов дуги трубки, которые припаивают или приваривают к вестибулярной поверхности колец, чаще на первые или вторые постоянные моляры При­меняют круглые и четырехгранные трубки.

Отверстия для введения назубных проволочных дуг в щеч­ные трубки на молярах могут сочетаться: прямоугольные для эджуайз-техники с круглыми для лицевых дуг и внеротовой тяги, по два прямоугольных отверстия для частичной дуги и ютилити-дуги в ситеме Риккетса, а также прямоугольные и круглые отверстия для лицевой дуги (диаметр трубки 1,15мм). На такой комбинированной трубке располагают крючокдля наложения резиновых колец и применения межчелюстной тяги Трубки выпускают двух видов: для приваривания к кольцам на опорные моляры, а также для их приклеивания к эмали зубов.

Приклеенные трубкификсируются на опорных молярах верхней челюсти недостаточно прочно,особенно при исполь­зовании лицевой дуги и внеротовой тяги. В связи с этим пред­почтительнее применять кольца на опорные зубы с приварен­ными, а не приклеенными трубками Первые рекомендуются при использовании вестибулярных назубных и оральных дуг или крючковс оральной поверхности зуба.

Замки-трубки, предназначенные для опорных первых посто­янных моляровв стандартной эджуайз-технике, имеют два прямоугольных отверстия, расположенных под прямым углом к продольной оси зуба Замки-трубкисистемы Ротатой же фирмы имеют два прямоугольных отверстия. Отверстие, нахо­дящееся ближе к жевательной поверхности зуба, расположено под углом —10" по отношению к постоянным молярам верхней челюсти и под углом 25° — к молярамнижней челюсти

Кроме прямоугольных отверстий,имеется одно большое круглое отверстие для вставления концов лицевой дуги. Замки-685

трубкисистемы Рота выпускаютс круглым отверстием для лицевой дуги и без него. Для каждой системыследует исполь­зовать соответствующие ей замки-трубки.

Противопоказания к приклеиваниюбрекетов к эмали зубов с помощью композитных материалов.Применение бондинг-техни-ки противопоказано при:

1) плохом гигиеническом содержании зубов и полости рта, отсутствии навыков ежедневнойдобросовестной двукрат­ной чистки зубов — утром ивечером;

2) наличии меловидных пятен на эмали зубов, трещин и кариозных полостей, множественных пломб, в том числе при нетипичной их локализации;

3) пользовании пастой, содержащей фтор, проведении ре-мотерапии за 1 мес до приклеивания брекетов;

4) привычке к употреблению большого количества напитков (кока-колы, пепси-колы), сахара.

Прежде чем приступить к выбору конструкции ортодонти-ческого аппарата для устранения зубочелюстно-лицевой ано­малии, следует определить резистентность зубов к кариесу и выявить пациентов с повышенным риском его возникновения. С этой целью определяют индекс гигиены и рН налета, ско­рость слюноотделения, текучесть и кристаллообразовательную способность слюны, а также ее толерантность к глюкозе (глю-котест). Кроме того, определяют кислотную резистентность эмали зуба, используя для этого тест эмалевой резистентности (ТЭР) и CRT-тест (цветовая реакция во времени).

При использовании несъемных конструкций ортодонтичес-ких аппаратов особое внимание необходимо уделять навыкам гигиены полости рта и ее качеству.

При обучении чистке зубов следует объяснять пациенту значения всех манипуляций и их последовательность:

1) вымыть руки;

2) прополоскать полость рта водой;

3) тщательно промыть зубную щетку проточной водой из-под крана;

4) выдавить зубную пасту на зубную щетку на длину ее головки;

5) чистить зубы каждой половины челюсти в течение 0,5 мин;

6) прополоскать полость рта водой;

7) промыть зубную щетку, намылить ее и оставить намы­ленной в стакане головкой кверху.

Чистку зубов начинают с верхних правых коренных зубов. Рекомендуется делать по 10 движений щеткой на каждом сег­менте зубной дуги: в области моляров, премоляров и передних зубов с их наружной, внутренней и жевательной поверхности,

686

чередуя вертикальные, горизонтальные и вращательные движе­ния (рис. 20.8). Чистить зубыследует 3—5 мин.

На состояние полости рта, как известно,оказывают вли­яние техника чистки зубов, ее регулярность, умение подобрать необходимое гигиеническое средство для ухода за полостью рта (профилактическое, лечебное или лечебно-профилактическое). Выполнение этойпроцедуры пациентами, пользующимися ортодонтическими аппаратами, необходимо постоянноконт­ролировать. Зубную щеткужелательно подрезать ножницами так, чтобы ее рабочая поверхностьимела два выступа крыше-

687

образной формы, расположенных вдоль щетины. Такая форма щетины облегчает очищение зубов и замковых приспособлений от остатков пищи, зубного налета и слюны. Зубную щетку желательно менять 2—3 раза в год.

Приклеивание брекетов к эмали зубов.Основные ошибки, допускаемые при укреплении брекетов к коронкам зубов, сле­дующие:

1. Плохое механическое очищение эмали с помощью экс­каватора, крючка для снятия зубного камня, щетки с нанесенным на нее абразивным материалом. После того как врач-ортодонт убедится в регулярной чистке зубов пациента, перед приклеиванием деталей следует тщатель­но очистить каждый зуб от налета и зубного камня. Если больной пользовался зубной пастой, содержащей фтор, желательно отложить укрепление брекетов на 1 мес.

2. Незнание методики работы с композитными материала­ми с целью приклеивания брекетов и других приспособ­лений к эмали зубов.

3. Неправильное расположение брекетов на коронках зубов.

Для приклеивания брекетов, кнопок, крючков и других приспособлений к эмали коронок зубов применяют различные композитные материалы: «Стомадент», выпускаемый совмес­тным российско-американским предприятием, «Эвикрол», «Консайз», «ЗМ», а также системы «Каульк-Нува», «Нува-Таш», «Нува-Сил», «Нува-Лайт». Прежде чем начать работу с компо­зитным материалом, необходимо ознакомиться с инструкцией по его применению.

В нашей стране наиболее доступным материалом является «Стомадент», однако в инструкции по его применению нет сведений о возможности его использования для ортодонтичес-ких целей и о методике приклеивания брекетов.

«Стомадент» представляет собой композит, состоящий из основной и каталитической паст. В комплекте материала содер­жится также самозатвердевающий цементный состав, содержа­щий основную и каталитическую жидкости во флаконах. Ком­позитный материал обладает высокими прочностными свой­ствами, цветостабильностью и рентгеноконтрастностью. С ним легко работать при приклеивании брекетов.

При использовании композитных материалов поверхность эмали зуба, к которой приклеивают брекет или другое приспо­собление (специальные кнопки, крючки), должна быть очище­на от зубного налета острым экскаватором, щеткой с зубным порошком или пастой, не содержащими фтора, пемзой, по­рошком зубоврачебного цемента, замешенного на воде и на­несенного на щетку, после чего эмаль зуба следует промыть сильной струёй воды в течение 15—20 с.

688

Для удобства последующей изоляции зубов от слюны же­лательно пользоваться губорасширителем, удерживающим ват­ные валики, расположенные в преддверии полости рта. Тща­тельное высушивание поверхности эмали теплым воздухом необходимо для достижения надежного приклеивания брекетов к эмали зубов.

Травление эмали гелем. Небольшое количество (3 мм²) травильного геля выдавливают на конец кисточки. За­тем его наносят на хорошо высушенный участок эмали зуба и распределяют на площади, не превышающей площади опорной площадки приклеиваемого брекета или соответствующего при­способления. Через 40 с эмаль протирают ватным шариком или тампоном с целью удаления остатков геля. Протравленную поверхность зуба промывают струёй воды в течение 60 с и высушивают струёй теплого воздуха. Правильно протравленная поверхность эмали должна быть тусклой, как мел. Следует защитить ее от загрязнения слюной. В случае загрязнения трав­ление надо повторить в течение 10 с, затем снова промыть поверхность зуба сильной струёй воды и высушить. Вода для промывания зубов и прополаскивания полости рта не должна содержать примесей, так как они могут затруднить приклеи­вание брекетов к эмали с помощью композитного материала. Воздух для высушивания не должен содержать водяных паров и масла. Чтобы проверить качество струи, следует направить ее на стоматологическое зеркало для определения наличия паров воды, а затем на ватный тампон — для определения примесей масла. Не следует применять для высушивания эмали этиловый спирт и эфир.

Нанесение цементного состава. Выдавливают по одной капле основной и каталитической жидкости на левую половину листа блокнота, прилагаемого к упаковке «Стома­дент». В течение 10 с смешивают их кисточкой и немедленно наносят состав на поверхность протравленной эмали и прикле­иваемую поверхность брекета. Кисточку следует очистить ра­створом «Очиститель для кисточки», желательно до отвердения состава.

Замешивание композитного материала. Рав­ные количества основной (ровным концом шпателя) и ката­литической (закругленным концом) паст помещают на ту же бумагу блокнота с противоположной стороны. Закругленным концом шпателя в течение 10—20 с тщательно смешивают пасты до получения однородной массы. Тем же концом шпателя наносят на брекет. Если паста густая, следует добавить в нее остатки замешанных основной и каталитической жидкостей. Консис­тенция пасты должна соответствовать консистенции геля для обработки зуба, который был применен для протравливания

689

эмали. С помощью пинцетазахватывают брекет и частью смазанной пастой, накладывают его напротравленную повер'-хностьэмали. Центрируют брекет иуточняют расстояние его горизонтальной прорези от режущего краярезца, бугра клыка и бугров премоляра. Брекет прижимают к зубу и удерживают в правильном положении до отвердения композитного мате­риала (3 мин).Следует прочноудерживать брекет на поверх­ности зуба, исключить его смещениеза счет дрожания фик­сирующей его руки. Нужноследить, чтобыкомпозитный ма­териал не проник под крылья брекетаи не находился в видекапель на границе опорнойплощадки Излишки композитногоматериала убирают угловым зондом.Накладывать назубную дугуи фиксировать ее в пазахбрекетов желательно через 2—3 ч послеих приклеивания или наследующие сутки

Меры предосторожности Композитный материал (основная и каталитическая пасты, цементный состав) может вызвать раздражение кожи. Следует избегать контакта материала с глазами, кожей и одеждой. После работы с материалом нужно тщательно вымыть руки Гель для протравливания содержит свободную фосфорную кислоту, поэтому важно избегать кон­такта геля с кожей, слизистой оболочкой полости рта, глазами. При попадании его на эти поверхности необходимо немедлен­но промыть их водой, при попадании в глаза — промыть водой и обратиться к врачу.

Хранение. Комплект композитного пломбировочного материала при длительном хранении следует держать в про­хладном месте при температуре не выше 24°С; срок годности 1 год. При хранении в холодильнике при температуре 4°С срок годности метериала составляет 2 года. При ежедневном исполь­зовании можно хранить материал в комнатных условиях Если композитный материал хранится в холодильнике, то перед использованием его надо выдержать при комнатной темпера­туре.

Техника приклеивания замковых приспособлений независи­мо от вида материала включает тщательную чистку зубов (как описано выше), применение губорасширителя, промывание зубов сильной струёй воды и последующее их высушивание Для работы необходимы слюноотсос, фиксирующий пинцет или иное фиксирующее приспособление, а также приспособление для правильного выбора уровня расположения горизонтального паза брекета.

При использовании материала «Консайз» зуб очищают, промывают, высушивают, протравливают эмаль на вестибуляр­ной поверхности зуба (кроме пришеечного участка) в течение 1,5—2 мин, затем тщательно промывают зуб в течение такого же времени. Высушивают зуб, его десневой карман и два рядом

690

расположенных зубапри условии хорошей изоляции от слюны Замешивают жидкие компоненты «А» и«Б» этойклеевой композиции и наносят смесь на эмаль, а также опорную площадку брекета. Затем замешивают пастообразные части«А» и «В» втечение 30 с на жидкомостатке компонентов. Получают пасту, которая может быть хорошо распределена на опорной площадке брекета благодаря текучести. Прижатием брекетак зубу обеспечивается его надежная фиксация Важно, чтобыкле­евая прокладка была тонкой. Через 15—20 мин можнонакла­дывать назубную дугу и укреплять ее в бре кетах

Приприклеивании брекетов к эмали зубов с помощью «Стомадента» могут наблюдаться следующие ошибки:

1) недостаточное травление эмали зуба фосфорной кисло­той- при первичном приклеивании брекета — менее 40 с, при повторном — менее 10 с Травление фосфорной кислотой должно обеспечить минимальное растворение эмалевых призм и максимальное удаление поверхностных органических веществ и образование достаточной площа­ди поверхности эмали для соединения с композитным материалом;

2) чрезмерное травление эмали зуба (более 100 с), что может вызвать значительные изменения структуры эмали;

3) травление всей вестибулярной поверхности эмали зуба, а не только того участка, на котором будет укреплен брекет;

4) недостаточное промывание водой каждого зуба после травления эмали фосфорной кислотой Сначала следует снять остатки кислоты ватным тампоном, затем промыть эмаль сильной струёй воды в течение 60 с;

5) попадание фосфорной кислоты на слизистую оболочку десневого края и ее ожог;

6) недостаточное высушиваниеэмали зуба передприклеи­ванием брекета, попадание на эмаль с воздушной струёй частиц воды и масла;

7) неправильная установка брекета в вертикальном и гори­зонтальном направлениях;

8) неправильное расположение вертикальной и горизонталь­ной прорези брекета по отношению к коронке каждого зуба

Вертикальнаяпрорезь брекетастандартной эджуайз-техники должна совпадать с продольной осью коронкизуба, а горизон­тальная — находиться на определенном расстоянии от режу­щего края каждогорезца, а также бугров остальных зубов (рис 209, 20.10)

Брекетыукрепляют на эмали зубов с помощью композит­ныхматериалов и стекломерных це ментов. Различают компо-

691

Рис 20 9. Позиционер для брекетов по Бооне

а 1 — накладка, 2 — держатель марки ровоч но го штифта, 3 — маркировочный штифт, б — правильное наложение позицией ёра на режущий край зуба

Рис 20 10 Расстояние в миллиметрах между прорезью брекета, режу­щими краями резцов и вершинами бугров остальных зубов, а также трубкой и щечными буграми моляров

зитные материалы химическогоотверждения и светоотвержда-ющие

К материалам химического отверждения относится «Эвик-рол», который хорошо прилегает к краям брекетов, однако изменяется в цвете и с трудом снимается с эмали «Селюкс» и «ЗМ» эстетичны, имеют гладкую поверхность

В России выпускается«Стомадент». Его недостатками явля­ются наличие шероховатой поверхностии в связи с высокой прочностью затруднение при его снятии.Удобны для работы«Гелиопрогресс», «Геркулайт»,«Бриллиант-эстетик».

Композитом химического отверждения является также «No-Mix»С целью его полимеризации не смешивают мономер и полимер Инициатор (жидкость) наносят на протравленную поверхность эмали и приклеивающую часть брекета, а слой полимера, содержащий активатор, наносят только на основа­ние брекета. Такая технология обеспечивает тонкий слой ком­позита и его плотное прилегание к эмали.

692

Рис 20 11 Расположение двойных брекетов на зубах правильное на резце — параллельно продольной оси зуба (1), правильное на пре-моляре — сплошная линия (2) и неправильное — пунктирная линия

(2, 3)

При использовании светоотверждающих композитовприме­няют лампы гелий-неонового света. Пучоксвета следует на­правлять с каждой из четырех сторон брекета, а также по центру с оральной стороны Общее время отверждения составляет 100 с на один брекет.

Стекломерные цементы («Ortho-Bond, «Ortho-Lok»)в сто­матологической практике применяются реже.

Для резцов нижней челюсти предназначены более узкие брекеты, чем для верхних. Каждый брекет должен располагаться под прямым углом к длинной оси зуба.Зубы-антагонисты не должны накусывать на брекеты противостоящих зубов. При повороте зубов по оси следует правильно приклеивать брекеты к вестибулярной и оральной поверхностям зубов

Фирма «Шой-Дентал» разработала измерительный прибор, облегчающий приклеивание брекетов, — позиционер по Бооне Позиционер выпускает и фирма «Пумпа». На 4 его ножках имеются маркировки 3,5; 4; 4,5 и 5 мм.

На эмаль зубов после протравливания ее фосфорной кислотой острым карандашом наносят уровень расположения брекета, что значительно облегчает правильную его ориентацию. Фиксация брекета пинцетом обратного действия перед прижатием к зубу и приклеиванием с помощью композитногоматериала обеспе­чивает четкую работуврача Послеприжатия брекета кзубу уровень его расположения и направление можнокорригировать путем введения в паз обратногоплоского конца пинцета.

Одной из ошибок в ортодонтическойпрактике является н вклеивание брекета на несоответствующий ему зуб в случаях потери больным отклеившегося брекета. Если брекет сместил­ся, то его следует снять и приклеить в правильном положении (рис 2011)

693

Рис. 20.12. Раздвигание первых постоянных моляров с помощью ли­гатурных повязок и специальных резиновых прокладок.

1 — этапы ошибочного наложения повязки с мезиальной стороны моляра при прорезывании вторых постоянных моляров; 2, 3 — правильное наложение повязки с дистальнои, а затем с мезиальной стороны; 4 — неправильное придесневое расположение концов лигатурных повязок; 5 — га нтеле видные прокладки.

Коронки зубов, принадлежащих к различным функциональ­ным группам верхней и нижней челюстей, имеют разные размеры, форму и кривизну вестибулярной поверхности. В связи с этим брекеты для зубов верхней и нижней челюстей, правой и левой сторон различаются между собой. Произвольный под­бор брекета не обеспечивает его прочной фиксации с помощью композитного материала на зубе. Необходимо избрать брекет, предназначенный для определенного зуба соответствующей

694

челюсти и соответствующейстороны зубного рада. В случае острой необходимости брекеты,предназначенные для клыка ипремо-ляров верхней челюсти справа, допустимо приклеивать к эмали аналогичных зубов нижнейчелюсти слева и наоборот,а бре­кеты, предназначенные для клыковверхней челюстислева, — на аналогичные зубы нижнейчелюсти справа и наоборот.

Изготовление индивидуальныхколец на опорные моляры, припаивание или приваривание к нимзамков-трубок илиподбор стандартных колец.Стандартные кольца на опорные моляры, выпускаемые фирмой «Кассис», недостаточно эффективны. В свя­зи с этим в клинической практике их изготавливают из ин­дивидуально отштампованных стальных коронок на зубы. Для раздвижения опорных зубов используют сепарационные брон-зоалюминиевые лигатуры диаметром 0,2 мм, которые устанав­ливают на 1—2 нед. Ошибки состоят в нарушении после­довательности наложения сепарационных лигатур (рис. 20.12). Сначала следует установить лигатуру между зубом, избран­ным для опоры и позади стоящим, а затем между ним и впере­ди стоящим. Попытка провести лигатуру с дистальнои сто­роны зуба, если уже установлена лигатура с мезиальной его стороны, не всегда бывает успешной, особенно в случаях частичного прорезывания коронок вторых постоянных моляров (рис. 20.13).

Прокалываниеслизистой оболочки при проведении лигату­ры между зубаминедопустимо, таккак при закручивании лигатуры возникают боль,травма и воспалительный процесс.Избежатьтакого осложнения можно,изогнув полукругом ко­нец лигатуры перед ее проведением между зубами.

Скручивать лигатуру следует плоскогубцами или иглодержа­телем, концы которыхустанавливают на расстоянии 7 мм от жевательной поверхности моляров.Излишки проволоки отре­зают, отступя 5,5—6мм от начала скрученной проволоки, укладывают в продольную борозду жевательной поверхности моляра и прижимают к ней. Не следует располагать скрученный конец с вестибулярной стороны зуба.Такая лигатурная повязка не обеспечивает эффективного раздвижения зубов.

На опорные молярыдля фиксации концов назубных дуг надевают металлические кольца, к которым припаяны или приварены трубкидля фиксации концовназубных дуг. Коронки изготавливают путемштамповки из стандартных металлических гильз. Для ортодонтических целей желательно использовать тонкие гильзы (0,18 мм). Послеизготовления коронки, припа-ивания или приваривания трубок и по показаниям крючков с оральной поверхности коронкиее отбеливают, после чего об­резают, превращая в кольцо. Припримерке колец следят, чтобы они не препятствовали смыканиюзубных рядов. Оставляют

695

небольшие окклюзионные накладки в области фиссур, чтобы кольца не смещались в сторону десневого края. Превращать коронку в кольцо до примерки на соответствующих зубах не­желательно, поскольку во время примерки, пайки, термообра­ботки, шлифовки и полировки кольцо может деформироваться.

Примерку коронок проводят после раздвигания зубов с помощью сепарационных лигатур. Если после потери одной или двух лигатур зубы сблизились, то при примерке коронок и последующем укреплении колец на зубах с помощью фосфат-или висфат-цемента недопустимо укорачивать границы колец с проксимальных сторон или истончать металл, расположен­ный между зубами, путем его опиливания. Такие ошибки при­водят к расцементировке колец в связи с их недостаточным схватыванием зуба, а также к перелому кольца в области ис­тонченного металла.

К опорным кольцам на моляры важно правильно приварить или припаять трубки с целью фиксации концов назубных дуг.

Выпускают замки-трубки на опорные постоянные первые или вторые моляры правой и левой стороны обеих челюстей. Крючок на трубке должен находиться ближе к мезиальной поверхности зуба, быть открытым кзади и приближаться к десневому краю, а не к жевательной поверхности зуба (рис. 20.14). Его используют для укрепления одно- и межчелюстной тяги. Ошибка состоит в неправильном расположении крючка. Если используют трубку, предназначенную для моляра верхней челюсти, и укрепляют ее на моляре нижней челюсти на той же стороне, то крючок будет открыт кпереди, а не кзади. Следовательно, он непригоден для наложения одно- и межче­люстной тяги. Аналогичная ошибка наблюдается в случае, если трубка с крючком с правого моляра укреплена на левом моляре или с левого моляра на правом той же челюсти (верхней или нижней). Допустимо укреплять трубку с правого моляра вер­хней челюсти на левом моляре нижней и елевого моляра верхней челюсти на правом моляре нижней.

Трубка не должна препятствовать смыканию зубных рядов в центральной, передней и боковых окклюзиях, чтобы не рас-цементировалось кольцо и не наступила перегрузка пародонта опорных зубов. До укрепления кольца на зубе важно проверить возможность введения конца дуги в трубку и уточнить, нс травмирует ли крючок, укрепленный на трубке, слизистую оболочку десны и альвеолярного отростка. В случае необходи­мости его следует отогнуть. Если щеки травмируются концами трубок, то их укорачивают, опиливают карборундовой голов­кой и полируют резиновым диском.

Особое внимание уделяют расположению трубок в мезио-дистальном, вертикальном и трансверсальном направлениях

696

Рис. 20.13 Наложение металлических пружин для раздвигания моляров (1—3), их удаление (4) Наложение эластичных колец, растянутых нитями (5)

Рис. 20 14 Правильное расположение трубки на 6J (1) и 6"| (2) зубах Поворот опорного моляра (3) и стабилизация его положения при дистальном перемещении клыка за счет применения вестибулярной и оральной резиновой тяги и стопорного изгиба на вестибулярной

Дуге (4).

Рис 20 15 Изменение расположения осей резцов (!) и моляров (2, 3) под воздействием четырехгранной дуги

(рис 20 15) Неправильное направление трубок приводит к ошибкам при лечении различных зубочелюстных аномалий, развитию открытого или глубокого прикуса.

Если направление трубок на опорных молярах неправильное (они расположены не параллельно их окклюзионной поверх­ности), то нитиноловая дуга, вставленная в такие трубки и укрепленная в брекетах впереди расположенных зубов, вызы­вает наклон опорных зубов, изменяя их вертикальное положе­ние, а также положение других впереди находящихся зубов Это может привести к углублению резцового перекрытия (рис 20.16).

В результате снятия колец с опорных моляров, установления трубок в правильном положении, укрепления колец на зубах и применения нитиноловых дуг можно достигнуть правильного смыкания зубов и зубных рядов.

Выборназубных дуг. Для эджуайз-техники используют орто-донтическую проволоку различного сечения'

1) в начале лечения в фазе нивелирования круглую, в том числе нитиноловую, отечественную флекс сечением 0,43 и 0,47 мм (0.017" и 0 019"), а также импортную — твист-флекс или дентафлекс, скрученную из трех и большего количества нитей диаметром 0,38, 0,45 и 0,50 мм (0.015", О 018", 0.020");

2) круглую преформированную, в том числе идеальные дуги Генри диаметром 0,40; 0,45 и 0,50 мм (0 016", 0 018", О 020");

3) прямоугольную сечением 0,41х0,41 мм (0.01б"х0 016"), 0,41х0,56 мм (0016"х0022").

698

Рис 20 16 Расположение трубок на первых постоянных молярах

а — неправильное, б — правильное Расположение, не параллельное окклю­зионной поверхности зубов (1, 2) Крючки напрамены в окклюзионную сторону (3) Кольцо на | 6 зубе препятствует смыканию зубов (4)

Для клинической практики удобны заготовки круглых и прямоугольных дуг, изогнутых по формеверхнего и нижнего зубных рядов, различных типов и размеров. С целью подбора формы стандартной круглойнитиноловой или реверсивной дуги целесообразно определять сумму мезиоди стальных размеров коронок резцов верхней челюсти. Фирмы Россиивыпускают круглые нитиноловые дуги диаметром 0,4; 0,45 и 0,5 мм с различным овалом переднего участка, соответствующим выяв­ленной сумме (28, 30, 32 и 34 мм) Привыборе дуги следует ориентироваться на формулица в фас(рис 20 17) Различают лицо средней ширины (фациальный морфологический индекс по Изару 96—103), лицо узкое(индекс 104 и больше), лицо широкое (индекс 95 и меньше). Приортогнатическом прикусе

699

Рис. 20.17. Форма и размеры вестибулярных назубных дуг с учетом формы лица.

различным типам лица соответствует различная ширина зубных дуг, что особенно важно учитывать при определении ортодон-тических показаний к удалению отдельных зубов при индиви­дуальной макродонтии (рис. 20.18). С целью предотвращения дистального скольжения концов дуги в замках-трубках на них могут быть надеты стопоры или сделаны штыкообразные изгибы.

При лечении с помощью стандартной эджуайз-техники необходимо делать компенсационные изгибы на стальных дугах (рис. 20.19).

Заготовки прямоугольных дуг диаметром: 1) 0,41х0,54 мм (0.016"х0.022"); 2) 0,45х0,54 мм (0.018"х0.022"); 3) 0,54х0,54 мм (0.022"х0.022"); 4) 0,54х0,64 мм (0.022"х0.026") фирма «Пумпа»

700

Рис. 20.18. Разновидности ортодон-тической проволоки.

1 — круглая; 2 — квадратная; 3 — пря­моугольная; 4 — прямоугольная с зак­ругленными углами; 5—7 — твист-флекс проволока, скрученная из трех (5), шести нитей (6—7); 8 — прямоугольно­го сечения; 9 — приспособление (по Бооне), облегчающее изгибание симмет­ричной дуги.

Рис. 20.19. Компенсационные изги­бы на дугах для верхнего и нижнего зубных рядов, выполняемые при лечении стандартной эджуайз-тех-никой.

выпускает с маркировкой концов дуги различным цветом — соответственно: красным, черным, зеленым и синим, что удобно для практики. Кроме таких дуг, выпускаются отрезки аналогич­ной проволоки длиной 180 мм и устройство для формирования стальных ортодонтических дуг.

Преформированные дуги, т. е. изогнутые с учетом наиболее типичной нормальной формы зубных дуг, должны быть подо­браны с учетом индивидуальных размеров зубов и зубных рядов пациента. Важно следить за совпадением срединной маркиро-вочной точки на дуге со срединной точкой зубного ряда (рис. 20.20).

Использование трафаретов назубных дуг, нанесенных на прозрачную жесткую пленку, облегчает подбор стандартной дуги (см. рис. 20.18).

701

Рис 20 20 Наложение преформированной зубной дуги на зубной ряд

а — неправильное (срединная маркировочная точка смешена в сторону), б — правильное

Рис 20 21 Широкая дуга, отстоящая от боковых зубов на 6 мм и больше, приведет к чрезмерному расширению зубной дуги (а) или при отстоянии более чем на 10 мм — к ее перелому (б) чаще между клыками и первыми премолярами

При показаниях к расширению или сужению зубной дуги пациента избирают заготовку нитиноловой дуги соответственно шире или уже имеющейся у него в среднем до 5 мм и через 1,5—2 мес по показаниям ее заменяют на новую, так как она теряет пружинящие свойства Применяют дугу шире или уже предыдущей для достижения нормальной ширины зубной дуги и коррекции ее овала.

Если избирают слишком широкую дугу, отстоящую от боковых зубов на 7—10 мм, то могут возникнуть осложнения:

чрезмерное отклонение боковых зубов в вестибулярном направ­лении, образование перекрестного прикуса, поворот опорных моляров по оси — мезиально и внутрь, перелом дуги, чаще на уровне вторых премоляров Если при этом больной свое­временно не явится на прием к врачу-ортодонту, то может развиться резкая деформация зубного ряда (рис 2021)

Следует учитывать расположение передних зубов- их ораль­ное или вестибулярное отклонение, смещение, повороты по оси. Во время фиксации назубной дуги в брекетах с помощью лигатур при резко выраженном аномальном положении пере­дних зубов наблюдаются деформация назубной вестибулярной

702

дуги и усиление действия ее концов на опорные боковые зубы Последние отклоняются чаще в вестибулярном направлении. Как и при использовании чрезмерно широкой дуги, может произойти поворот их по оси, что нежелательно и приводит к чрезмерному расширению зубного ряда, а иногда к перелому дуги

Важно тщательно контролировать перемещение зубов, из­мерять ширину зубной дуги в области премоляров и моляров между точками Пона и записывать в истории болезни сведения о скорости и направлении перемещения зубов. Удобно приме­нять метод окклюзографии с помощью восковых прокладок между зубными рядами. Хорошо охлажденные восковые ок-клюзограммы следует сохранять в прохладном месте в конвер­тах, установленных в вертикальном положении в специальных коробках или ящичках с перегородками, чтобы предотвратить деформацию воска. На конверте следует указать фамилию, имя пациента, его возраст, дату исследования.

На окклюзограммах видны точки Пона, между которыми измеряют ширину зубных дуг На восковом отпечатке хорошо различим резцовый сосочек верхней челюсти, а также первая пара небных складок слизистой оболочки переднего участка. Ориентация на эти анатомические образования в процессе лечения эджуайз-техникой помогает определять в миллиметрах перемещение зубов в мезиодистальном и трансверсальном направлениях

Получение слепков с челюстей при наличии брекетов на зубах и укрепленной в них вестибулярной назубной дуги может привести к срыву деталей с зубов, т. е. к их отклеиванию, что затрудняет лечение.

При наложении дуги и ее фиксации в брекетах в случае резко выраженного аномального положения передних зубов сле­дует в начале лечения контролировать перемещение зубов 1 раз в 2—3 нед, предупреждать больного о необходимости самосто­ятельного анализа положения зубов. При возникновении не­приятных ощущений, боли в области зубов, нарушений мно­жественных контактов между зубными рядами необходимо обратиться к врачу-ортодонту с целью уменьшения давления дуги, ее замены или удаления.

Если расширение зубного ряда не показано, то избирают дугу, соответствующую его форме, и не заменяют ее на новую в процессе ортодонтического лечения

Выбор длины ни тиноловой дуги Фирмы выпус­кают преформированные дуги из сплава с эффектом памяти формы 4 размеров, а именно длиной 90, 95, 100 и 110мм Варианты длины дуг как для верхней, так и для нижней че­люсти одинаковы

703

При абсолютной и индивидуальной макродонтии избирают более длинные дуги (100—110 мм), чем при нормодонтии (95— 100 мм), при микродонтии — короткие (90 мм). Более длинную дугу можно укоротить, а короткую удается использовать не всеща.

Если в результате рентгенологического исследования первых постоянных моляров, избранных для опоры концов дуги, вы­являют изменения в их периапикальных тканях, то изготавли­вают опорные кольца на вторые постоянные моляры. Следо­вательно, требуется более длинная дуга, чтобы ее концы можно было ввести в трубки, укрепленные на опорных вторых посто­янных молярах. Аналогичный выбор делают после одно- или двусторонней потери первых постоянных моляров.

Выбор диаметра нитиноловой дуги. Префор-мированные нитиноловые дуги с круглым сечением выпускают диаметром 0,40 мм (0.01 б") и 0,45 мм (0.018") для верхней и нижней челюстей (табл. 20.1).

В начале лечения следует применять нитиноловые дуги меньшего диаметра (0,40 мм), а через 2 мес после привыкания

Таблица 20.1. Размеры дуг

'Дюйм равен 25,400 мм. 704

Рис. 20.22. Реверсивные дуги отечественного производства. В начале лечения дуги укрепляют в брекетах на премолярах (а), после улучше­ния окклюзионной кривой — в брекетах на клыках (6), при завер­шении лечения — также в брекетах на резцах.

пациента к давлению и тяге на зубы их заменяют дугами большего сечения (0,45 мм).

Для дистального перемещения клыка на местоудаленногопервого премоляра избираютболее толстую нитиноловуюдугу — диаметром 0,45 мм, нолучше стальную прямоугольную.

Использование в начале лечениядуги большегодиаметра при резко выраженном тесном и неправильномрасположениизубов может вызвать болевые ощущения и нежелательноеве­стибулярное отклонение боковых зубов. Наилучшимидля на­чала лечения являются эластичные проволочные заготовки из скрученных тонких проволок(по 3, 5, 7 и более). Через 2—3 мес их заменяют дугами большегодиаметра.

В связи с возможными ошибками приналожении назубных дуг необходимо контролироватьперемещение зубоввначале через 3—5 дней после наложения дуги(1-й прием), затем через7— 10 дней (2-й прием) и через 15—20дней (3-й прием). Если перемещение зубов происходит в желаемом направлениии больной не предъявляет жалоб, то последующие приемы осу­ществляют 1раз в месяц.

Реверсивные дуги диаметром 0,45 мм (0.018") фирмы выпускают для верхней и нижней челюстей длиной от 90 до 110 мм. Они предназначены для лечения вертикальных аномалий прикуса. Неправильное их наложение усугубляет аномалию. Например, при показаниях к лечению глубокого прикуса, а именно к зубоальвеолярному укорочению в об­ласти передних зубов и зубоальвеолярному удлинению в области боковых ошибки заключаются в расположении пе­реднего участка дуги в направлении режущих краев резцов. После фиксации дуги в брекетах происходят зубоальвеоляр-ное вытяжение в области передних зубов и укорочение в области боковых. При этом резцовое перекрытие углубляется (рис. 20.22).

705

При лечении открытого прикуса в области передних зубов ошибка заключается в расположении переднего участка ревер­сивной дуги в области переходной складки слизистой оболочки альвеолярного отростка. После укрепления дуги в брекетах про­исходят еще большее зубоальвеолярное укорочение в области передних зубов и удлинение в области боковых. Открытый при­кус становится более выраженным.

В биопрогрессивной технике Риккетса используют ютилити-дуги и частичные дуги для лечения зубочелюстных аномалий в периодах сменного и постоянного прикуса. R. M. Ricketts рекомендовал четырехгранные дуги сечением 0,40х0,40 мм(0.0l6"x0.0l6")и 0,40х0,55 мм (0.01б"х0.022").

При применении этой техники дуги изготавливают из от­носительно мягкой ортодонтической проволоки, называемой «элгилой-голубой» и развивающей небольшие силы.

Для опорных моляров применяют двойные прямоугольные трубки, фиксирующие концы назубных дуг. Концы ютилити-дуги размещают в прямоугольных трубках, расположенных ближе к десневому краю, а концы частичных дуг — в трубках, рас­положенных ближе к жевательной поверхности. Если концы дуг располагают наоборот, это является ошибкой.

Ютилити-дуга (обходная) опирается на резцы и первые постоянные моляры. Ее изгибают как для верхнего, так и для нижнего зубных рядов с учетом их должной длины. С этой целью измеряют мезиодистальные размеры коронок 12 зубов кажцой

челюсти (^<4121 12145^' ^""РУ¹⁰'¹' ширину коронок

четырех резцов каждой челюсти для определения размера сред­него участка дуги и ширину коронок клыков и премоляров для определения размеров боковых участков (рис. 20.23).

Сначала изготавливают дугу для нижнего зубного ряда и при показаниях к дистальному перемещению клыков на место удаленных первых премоляров начинают перемещение клыков. Это правило следует выполнять при лечении аномалий нейт­рального прикуса после удаления по ортодонтическим показа­ниям первых премоляров на верхней и нижней челюстях. Если начинают лечение с дистального перемещения клыков верхней челюсти, то клыки нижней челюсти препятствуют ему, что является ошибкой и приводит к наклону нижних клыков в дистальном направлении.

После измерения зубных дуг и расчетов приступают к из­гибанию дуги от правого бокового участка к левому. С помо­щью линейки измеряют расстояние от мезиального конца трубок на опорном моляре до латеральной поверхности бо­кового резца. Конец дуги, входящий в трубку, должен быть равен в среднем 10 мм. Впереди моляра дугу изгибают на нижней

706

Рис. 20.23. Обходная — ютилити-дуга системы Риккетса.

а, б — форма дуги и ее отдельных участков: 1 — молярная секция; 2 — задний вертикальный участок; 3 — щечная секция; 4 — передний вертикальный участок;

5 — передняя секции; 6 — язычный торг; 7 — щечный торг; в, r — распо­ложение концов дуги в трубках для моляров.

челюсти вниз под прямым углом и через 4—5 мм вторым изгибом направляют ее параллельно окклюзионной плоскости. На уровне мезиальной поверхности коронки клыка дугу изгибают в вер­тикальном, а через 4—5 мм — снова в горизонтальном направ­лении. После этого симметрично изгибают левую часть дуги (рис. 20.24).

Боковые участки ютилити-дуги располагают ниже шеек клыков и премоляров. Средний участок дуги должен иметь идеальную форму с правильным полукруглым изгибом необ­ходимого диаметра. После завершения изгибания дуги и созда­ния округлости в ее переднем участке концы дуги загибают внутрь под углом 20—30° для предотвращения поворота опор­ных моляров. Кроме того, концы дуги перегибают в вертикаль­ном направлении на 30°. В дальнейшем дугу фиксируют в бре­кетах на резцах, обеспечивая установление последних в пра­вильном положении. Важно закрепить первые постоянные моляры, чтобы они не сместились дистально под воздействием

23- 707

Рис. 20.24. Сочетание ютилити-дуги для ретрузии верхних резцов (1), зубоальвеолярного укорочения в их области (2) с частичной дугой в области 6 5 4 3 | зубов. Использование на завершающем этапе лечения полных назубных дуг (3).

противодействующих сил, что особенно важно при показани­ях к дистальному перемещению клыков и оральному — рез­цов.

Для того чтобы достигнуть зубоальвеолярного укорочения в переднем участке зубного ряда нижней челюсти, необходимо отогнуть концы дуги вниз на 45°. При этом после размещения концов ютилити-дуги в трубках ее передний участок должен располагаться на уровне переходной складки слизистой обо­лочки. После укрепления среднего участка дуги в брекетах необходимо проследить, чтобы не происходило опрокидыва­ния моляров в дистальном направлении. Важно, чтобы благо-

708

Рис. 20.25. Разновидности пружин, применяемых в технике Риккетса.

а — виды пружин: 1 — перекрещенная, 2 — вертикальная открытая; 3 — горизонтальная открытая, 4 — вертикальная закрытая перекрещенная, 5 — двойная дельта, 6 — специальная закрытая, 7 — двойная вертикальная зак­рытая, 8 — четыре раза перекрещенная; б — расположение пружин на зубах.

даря вращению корней первые моляры сместились в направ­лении прочного костного слоя, т. е. в сторону языка. С этой целью концы дуги изгибают в сторону языка под углом 20°, что обеспечивает достижение правильного смыкания моляров нижней челюсти с молярами верхней. Чтобы предотвратить нежелательное язычное перемещение коронок моляров, концы вестибулярной дуги отводят от трубок на 0,5 см, т. е. стремятся расширить зубную дугу. На частичных и полных дугах мож­но изогнуть различные пружины для перемещения отдельных зубов, а также изменения формы и размеров зубных дуг (рис. 20.25).

Для предотвращения отклонения коронок резцов нижней челюсти в вестибулярном направлении необходимо изогнуть путем вращения передний участок дуги для выдвижения кор­ней зубов. При этом достигают зубоальвеолярного укорочения в переднем участке зубной дуги и наклонного перемещения резцов.

Модифицированные ютилити-дуги предназначены для рас­ширения зубных дуг, мезиального перемещения групп зубов, исправления положения отдельных зубов в различных направ­лениях.

Наложение и закручивание металлической лигатуры вокруг крыльев брекета.Одна из ошибок — захватывание концов лигатуры инструментом на близком расстоянии (2—3 мм) от брекета. Концы лигатурной повязки следует захватывать инст-

709

Рис.20.26. Разновидности заготовоклигатурных повязок(1) и вари­анты их наложения на брексты дляукрепления назубной дуги (2—4).

рументом, отступя от брекета 7—9 мм. С этой целью удобно пользоваться иглодержателем с прямыми концами. Во время закручивания необходимо натягивать лигатуру. При близком рас­положении инструмента к брекету витки закручиваемой про­волоки неравномерные, и лигатура может треснуть. Не следует закручивать лигатуру на разных зубах в противоположных на­правлениях. Для преемственности в работе врачей-ортодонтов на всех зубах лучше закручивать ее по направлению движения часовой стрелки (рис. 20.26).

710

Рис 20.27. Этапы изгибания крючка в виде кольца для наложения резиновой тяги.

При наложении длинной восьмиобразной лигатурной по­вязки следует хорошо натягивать ее. Такие повязки применяют для стабилизации зубов при завершении активного ортодон-тического лечения или для анкирования нескольких зубов после дистального перемещения клыков на место удаленных первых премоляров.

Можно применить восьмиобразную лигатурную повязку для закрепления положения всех зубов одной челюсти или несколь­ких зубов, например 4 резцов, клыков, премоляров и посто­янных моляров. При плохой фиксации непрерывной восьми­образной повязки не обеспечивается стабильность достигнутых результатов лечения.

При показаниях к применению одночелюстной или межче­люстной резиновой тяги можно сделать крючок на лигатурной повязке, укрепляющей назубную дугу в брекете. С этой целью используют преформиро ванную лигатурную проволоку (рис. 20.27). Ее средний участок захватывают плоскогубцами и, удер­живая пальцами левой руки, делают 3—4 поворота, которые обеспечивают выполнение кольца, используемого для фикса­ции аластика или других колец.

Кроме перечисленных, могут наблюдаться:

1) ошибки при лечении аномалий положения отдельных зубов и их групп, аномалий формы и размеров зубных дуг, аномалий прикуса в сагиттальном, вертикальном и транс -версальном направлениях;

2) ошибки, допускаемые при снятии эджуайз-техники пос­ле завершения ортодонтического лечения и наложении ретенционных аппаратов;

3) ошибки, допускаемые при ретенции достигнутых резуль­татов лечения.

711