6.3. Определение направления роста челюстей для уточнения планирования ортодонтического лечения

Прогнозированию основного направления роста нижней челю­сти стали уделять внимание лишь в последние 20 лет. Данные таких исследований имеют большое теоретическое и практи­ческое значение для выбора оптимального периода начала ортодонтического лечения сагиттальных и вертикальных ано­малий прикуса, определения плана лечения, выбора его спо­собов и прогнозирования результатов

A Bjdik(1963), Э. Я. Варес (1969) установили, что в норме рост челюстей происходит вниз и вперед под углом 50° к плоскости переднего основания черепа (NS)При анализе боковых ТРГ головы, получаемых у одних и тех же обследо­ванных ежегодно в течение 12 лет, A Bjoik(1963) установил, кроме нейтрального типа роста, еще два основных варианта направления роста нижней челюсти: 1) в переднем направле­нии, когда в процессе роста она перемещается вперед и вверх (передняя ротация); 2) в заднем направлении, когда она пе­ремещается назад и вниз (задняя ротация).

R. Ricketts(1972) и Р. Schopf(1982)различают два типа роста нижней челюсти — горизонтальный и вертикальный, которые соответствуют передней и задней ротации по A. Bj6ik.Анало­гичное мнение высказывают Libaи Canon(рис 6 12).

S Odegaid(1970), A. Bjoikи V. Skiellei(1972), R Isaacsonи соавт (1977) считают, что линейный рост нижней челюсти по направлению вниз и вперед встречается редко

По мнению J. A Saizman(1966), ротация нижней челюсти происходи г в результате изменения углов наклона продольных осей резцов нижней челюсти к резцам верхней челюсти В. Solow (1980) указывает, что передняя ротация нижней челюсти происходит в отсутствие контакта верхних и нижних резцов.

R. Isaacsonи соавт. (1978), В. Hilgren(1980) и др объясняют мандибулярную ротацию нарушением баланса между вертикаль­ным ростом верхней и нижней челюстей В случае преобладания вертикального роста нижней челюсти в области суставных головок (кондилярный рост) над ростом верхней челюсти в области швов, соединяющих ее с костями черепа, и недоста-

186

Рис 6 12. Прогнозирование типа ротации нижней челюсти по Либа и Каррону. Контуры твердых и мягких тканей, скопированные с боковых телерентгенограмм головы, типичные для задней (а) и передней (б) ротации нижней челюсти

точным ростом альвеолярных отростков челюстей наблюдается передняя ротация, при равенстве названных компонентов — направление роста вниз и вперед, в случае преобладания последних компонентов — задняя ротация.

Методы прогнозирования типа роста нижней челюсти под­разделяют на динамические, метрические и структурные. При использовании динамических методов прогнозирования сопо­ставляют путем наложения две боковые ТРГ головы обследо­ванного, полученные в различные возрастные периоды. Такой информации недостаточно, поскольку направление роста че­люстей нельзя рассматривать как стабильное [Bjork А., 1966;

Lalla P., GianellyA., 1976].Кроме того, ремоделирующие про­цессы в костной ткани края нижней челюсти, по мнению A.Bjork (1963), О. Enlowи О Harris(1964), маскируют направление ее ротации. Отрицательным является и то, что в периоде иссле­дования (от 8 мес до 1—2 лет) больной не получает ортодон-тической помощи.

Метрические методы прогнозирования роста основаны на определении размеров лицевого скелета и их соотношений. А Bjork (1963), основываясь на динамических исследованиях, предложил метод изучения боковых ТРГ головы, включающий определение угловых и линейных размеров. Автор установил средние величины изученных параметров (угловых NSAr, SArGo, Ai-GoGn, Sum, NSMP, SpPMP,отношения SGo/NGn)и их изменения при горизонтальном и вертикальном типах роста челюстей. Однако А. Bjork не представил данных о значимости каждого параметра, определяющего тип роста нижней челю­сти, что затрудняет его индивидуальное определение.

187

I. Pfeller, D. Irobety(1975) для диагностики типа роста нижней челюсти предложили оценивать величину как нижнего гени­ального угла (NGoGn),так и верхнего (NGoAr).Если величина нижнего гениального угла больше величины верхнего, то имеется тенденция к передней ротации нижней челюсти, если наобо­рот — то к задней ротации.

Т. Racosi(1982) при использовании метода прогнозирова­ния типа роста нижней челюсти, предложенного I. Pfeller иD. Irobety(1975), рекомендовал определять размеры угловNGoAr, NGoGn, SpPMP.Для горизонтального типа роста нижней челюсти характерно уменьшение углов SpPMP и NGoGn, а для вертикального — увеличение углов NGoGn, SpPMP и уменьшение угла NGoAr. Недостаток этих методик заключается в том, что не удается установить величины, ха­рактерные для нейтрального типа роста нижней челюсти.

А. А. Эль-Нофели (1964), Л. В. Тихова (1985), J. Jai-aback(1983) для оценки типа роста челюстей использовали отношение задней лицевой высоты к передней. В случаях, когда эта пропорция по Ярабаку меньше 0,62, имеет место горизонтальный тип роста, более 0,65 — вертикальный. Величина соотношения в пределах от 0,62 до 0,65 свидетельствует о нейтральном типе роста. Для диагностики типа роста нижней челюсти следует определять величину углов основания черепа (NSBaи NSAr).Если величина этих углов больше средней, то можно ожидать заднюю ротацию нижней челюсти.

Ф. Я. Хорошилкина (1970) отмечает, что угол NSMP,рав­ный 35° или больше, характеризует вертикальный тип роста нижней челюсти, а равный 32° или меньше — горизонтальный. ,

J. Odegaard(1970) установил высокие положительные кор­реляционные взаимосвязи между углом ArGoGnи ротацией нижней челюсти. Р. Schopf(1982) объединил методы Бъорка и Хассунда, выделив параметры, наиболее значимые для опре­деления типа роста нижней челюсти в периоде сменного при­куса. F. Faick(1983) выявил высокие корреляции между пере- ^ дней ротацией нижней челюсти и увеличением ширины ветвей^;

нижней челюсти. L. Jahnston(1968) и R. Ricketts(1972)предло-} жили компьютерные методы прогнозирования типа роста | нижней челюсти, но, по мнению Е. Wittsи соавт. (1977) и|D. Durlacи Е. Witts (1980), достоверность данных, полученных* этими методами, низкая. •|

По данным L. Jahnston(1968), A.Bjork (1969), D. Durlacи| Е. Witts(1980), метрические методы прогнозирования типа| ротации нижней челюсти имеют очень низкие корреляции по, отношению к действительному типу роста. »{

Структурный анализ по Бъорку включает определение осо?| бенностей строения нижней челюсти и ее отдельных участков

188

а именно направления канала нижней челюсти, величины ее углов, ширины симфиза и его кортикального слоя, длины ветвей нижней челюсти.

L. M. Liebaи С. Charron(1976) на основе исследований, проведенных А. Bjork и R. Ricketts,разработали структурный метод прогнозирования ротации нижней челюсти с учетом 10 параметров (табл. 6.4):

1) направления шеек мыщелков суставных отростков ниж­ней челюсти;

2) выраженности коронарного отростка по отношению к суставному отростку;

3) ширины ветвей нижней челюсти;

4) величины углов нижней челюсти;

5) изогнутости нижнего края тела нижней челюсти;

6) ширины костного подбородка;

7) ширины кортикального слоя симфиза;

8) длины ветвей нижней челюсти;

9) величины межрезцового угла;

10) направления нижнечелюстного канала.

Фактор 10 — направление нижнечелюстного канала — ав­торами не включен в таблицу в связи с трудностью выявления канала на боковых ТРГ головы. Оценка значимости каждого фактора производится в баллах от —2 до +2. Сумма баллов, отражающих оценку 9 параметров, дает возможность опреде­лять направление роста нижней челюсти: 0 баллов — нейтраль­ный тип роста, положительное число — вертикальный тип роста, т. е. задняя ротация; отрицательное число — горизонтальный тип роста, т. е. передняя ротация.

D. Durlacи Е. Witts (1980), A. Altuna et al.(1971) также применяли структурные методы анализа боковых ТРГ головы. Авторы указывают, что, несмотря на относительно простое определение типа роста нижней челюсти с помощью этих методов, они субъективны и, так же как при метрических методах, полученные данные имеют низкую корреляцию по отношению к наблюдающемуся росту.

R. Isaacson(1982) предлагает для диагностики типа роста нижней челюсти находить «центр» ее роста. Методом наложе­ния двух боковых ТРГ головы, полученных через определенные промежутки времени, устанавливают смещение точек А и Pg и из середины полученных отрезков опускают перпендикуляры. Место их пересечения автор характеризует как центр ротации нижней челюсти. Оценку положения такого центра производят в двухмерной системе координат от точки, расположенной на скате мезиального щечного бугра первого нижнего моляра: ось абсцисс — окклюзионная плоскость, ось ординат — перпен­дикуляр к окклюзионной плоскости. По данным автора, центр

189

Таблица 6.4. Прогнозирование типа ротации нижней челюсти

Фактор	Величина фактора, баллы
Направление шеек мыщелков	Назад -1	Норма 0	Вперед 1	Сильно вперед 2
Выраженность коронарного отростка	Незначи­тельная -1	Норма 0	Значитель­ная 1	—
Ширина ветвей нижней челюсти	Узкая -1	Норма 0	Широкая 1	Очень широкая 2
Величина углов нижней челюсти	Большие	Норма 0	Небольшие 1	Малые 2
Изогнутость нижнего контура нижней челюсти	Выражен­ная	Норма 0	Мало выраженная I	Невыражен­ная 2
Ширина симфи­за	Узкий -1	Норма 0	Широкий 1	Очень широкий 2
Ширина корти­кального слоя симфиза	Тонкий -1	Норма 0	—	—
Длина ветвей нижней челюсти	Короткая	Норма 0	Длинная 1	—
Величина меж­резцового угла	Менее острый -1	Норма 0	Тупой 1	Очень тупой 2

ротации, характеризующий нейтральный тип роста, находится в бесконечности; центры, расположенные ниже окклюзионной плоскости, свидетельствуют о вертикальном типе роста, выше — о горизонтальном типе.

И. В. Токаревич (1986) выявил типичное строение лицевого скелета при дистальном прикусе, сочетающемся с различными типами роста нижней челюсти.

Привертикальном типе роста нижней челюсти лицо в профиль выпуклое, что обусловлено значительным несоответ­ствием общих (передней и задней) высот лицевого скелета»;

Апикальный базис нижнего зубного ряда, тело нижней челю-| сти, высота и ширина ее ветвей уменьшены, ее симфиз удли*. нен и истончен, кортикальный слой в области точки Gn не| выражен. Выемка на наружном крае тела нижней челюсти! углублена. Плоскости оснований верхней и нижней челюстей наклонены вперед и вниз. ^

190

При горизонтальном типе роста нижней челюсти лицо в профиль менее выпуклое, чем при вертикальном, тело нижней челюсти расположено более горизонтально, ее недоразвитие менее выражено, ветви широкие, их высота не нарушена. Симфиз нижней челюсти короткий и широкий, кортикальный слой в области точки Gn более выражен. По Schulhofи Bogha(1975),\V. J.В. Houston(1979), данные, полученные метрическими методами, достоверны у 78% обследованных, структурными —v85%. Компьютерные методы прогноза позволяют получить данные, достоверные в 70—80% случаев. По мнению\V. J.В. Houston(1982), Н. Е. Thompson(1971), необходимо учитывать направление роста нижней челюсти при выборе плана лечения. В. Solow(1966), R. Rickettsи соавт. (1972) подчерки­вают, что благоприятное направление роста нижней челюсти способствует сокращению сроков ортодонтического лечения.

По мнению A. Bjorkи соавт. (1972), Н. Stocknsch(1978), Н. G. Sergi(1982), тип роста нижней челюсти может влиять на длительность лечения зубочелюстных аномалий и прогноз.

R. Isaacsonи соавт. (1982) указывают, что при открытом прикусе в случаях передней ротации нижней челюсти возможна саморегуляция аномалии в сравнительно короткий срок;при задней ротации нарушения нарастают с возрастом и затрудня­ется коррекция открытого прикуса; при глубоком прикусе— наоборот.

Н. Stocknsch(1978), Н. G. Sergi(1982) предлагают для ле­чения пациентов с сагиттальными аномалиями прикуса и горизонтальным типом роста нижней челюсти использовать функционально-направляющие аппараты в сочетании с внеро-товой тягой. В случае вертикального типа роста нижней челюсти рекомендуют удаление отдельных зубов.

J. Koch(1978) и Н. Stockfisch(1978) объясняют рецидивы глубокого дистального прикуса за счет горизонтального типа роста нижней челюсти, в связи с чем предлагают увеличить сроки ретенции до 20-летнего возраста.

Для устранения дистального прикуса, сочетающегося с вертикальным типом роста нижней челюсти, рекомендуется применять комплексный метод лечения, так как направление Роста нижней челюсти затрудняет устранение сагиттального крушения прикуса. Ортодонтический метод лечения показан ^вгех случаях, Когда сагиттальное несоответствие в расположе-"чи и размерах челюстей незначительно и наблюдается глубо-^к0^резцовое перекрытие.

Для устранения дистального прикуса, сочетающегося с ^Ризонтальным типом роста нижней челюсти, показан в Ровном Ортодонтический метод лечения. Прогнозлечения ^Кой аномалии благоприятный, так как рост нижнейчелюсти

191

в переднем направлении способствует устранению сагитталь­ного несоответствия размеров и расположения челюстей.

Одной из причин рецидивов аномалий прикуса после их лечения может быть нарушенное динамическое равновесие мышц зубочелюстной области и шеи. Для их предотвращения необ­ходимо учитывать функциональное состояние этих мышц.

Вертикальное положение головы обеспечивается равновеси­ем сил действия мышц, находящихся впереди и позади от затылочных мыщелков. Мыщелки являются опорой для головы на позвоночном столбе. Функция задних мышц шеи уравнове­шивается силой тяжести головы и функциональным состояни­ем передней группы мышц шеи, в том числе жевательных и мышц, расположенных выше и ниже подъязычной кости. Изменение положения головы может вызвать нарушение рост^ и развития челюстей.

В. Solowи A. Tallgrenизучали естественное расположение головы с учетом следующих точек: CV,ip —нижней задней:. точки тела II шейного позвонка, CV^ap— нижней задней точки-тела IV шейного позвонка, CV,ap—верхней задней точки;

зубовидного отростка II шейного позвонка, а также с анализом размеров углов CV,ipCV,apNS, CV„ipCV,apNS, CV,ipCV,apCV„ip,' CV^ipCV^apFH, CV^ipCV,apFH.

Способ, предложенный В. Solow и A. Tallgren,можно приме-. нять для оценки естественного расположения головы. Отображе», ние такого положения на боковых ТРГ головы возможно получить^ при отказе от применения цефалостата. В этом случае качество" снимков ухудшается, что снижает возможность получения дос^| товерных данных о строении лицевого скелета обследованного.!

J. Delaireпри телерентгенологическом исследовании пред»' ложил использовать касательную к плоскости кливуса. В пери-^ оде постоянного прикуса и в отсутствие аномалий зубочелю­стной системы эта линия касается вершины зубовидного от* ростка II шейного позвонка. Автор отметил, что при ортогна-г тическом и аномальном прикусах во время наклона головы положение вершины зубовидного отростка 11 шейного позвон­ка относительно касательной к кливусу не изменяется. Такие же данные получены Ф. Я. Хорошилкиной и соавт. (1986). .

L.Т. Cook,изучив положение зубовидного отростка Ц шейного позвонка, отметил, что с возрастом суставная поверх^ ность зубовидного отростка этого позвонка приближаетсяК касательной к кливусу. ^

Изучая расположение зубовидного отростка С^по отноше­нию к касательной к кливусу в процессе лечения зубочелюст-ных аномалий, С. Кпарр установила три варианта взаимоотг ношении: зубовидный отросток не достигает базилярной ли?" нии, касается ее или пересекает касательную к кливусу.

192

Рис. 6.13. Варианты положения зубовидного отростка II шейного позвонка по отношению к касательной к кливусу (ТС).

а — отросток не достигает касательной (величина ТС—АО отрицательная); б — соприкасается с касательной (величина ТС—АО равна нулю); в — пересекает касательную к кливусу (величина ТС—АО положительная).

С возрастом и в результате лечения зубовидный отростокС,. из первого и третьего положения переходит во второе,т. е. достигает касательной к кливусу. Нарушения функций глота­ния, жевания, дыхания, речии осанки, а такжевредные привычки могут обусловливать первое и третье положение зубовидного отростка.

И. В. Токаревич рекомендует учитывать расположение зубо­видного отростка перед началом лечения зубочелюстных ано­малий. Если касательная к кливусу пересекает зубовидный отросток С,,, то прилечении аномалий прикуса целесообразно удалять отдельные зубыс целью предупреждения рецидива нарушений, если же не достигает, то к удалению зубов нет ортодонтических показаний (рис. 6.13).

A. Bertrangпредложил использовать точку Ах (точка середи­ны тела I шейного позвонка) как наиболее устойчивую для оценки положения головы, а также определил взаимосвязь черепно-лицевой морфологии и положения шейного отдела позвоночника по величине угла NSAx.При правильном распо­ложении головы и шейного отдела позвоночника он равен 126,2°. Уменьшение угла NSAx характерно для дистального прикуса,^аувеличение — для мезиального. Выявлены высокие корреля­ционные взаимосвязи между нарушениями прикуса и ориен­тацией головы.

Подъязычная кость в отличие от остальных костей черепа ^ишеи не сочленяется с другими костями. К ней прикрепляются мышцы, связки и фасции черепа, нижней челюсти и глотки. В этом состоит своеобразие ее взаимоотношений с окружаю-

"^зрб 193

Рис. 6.14. Определение поло­жения подъязычной кости на боковой телерентгено­грамме головы по Бибби и Престону (схема).

щими тканями и органами. Положение подъязычной кости отчасти отражает напряжение мышц, связок и фасций, при­крепляющихся к ней, в связи с чем представляет интерес изучение ее положения при ортогнатическом прикусе и ано­малиях зубочелюстной системы.

Определить положение подъязычной кости трудно в связи с ее подвижностью. Т. Graber, M. L. Stepovich, J. R. Thompson и др. выявили вариабельность положения подъязычной кости даже при незначительном изменении положения головы.

Сведения о положении подъязычной кости противоречивы, что связано с тем, что перечисленные выше авторы исполь­зовали в качестве плоскости ссылки плоскость переднего ос­нования черепа.

С целью уменьшить влияние положения головы на положе­ние подъязычной кости R. Bibbyи С. В. Prestonпредложили способ анализа боковых ТРГ головы, включающий изучение «подъязычного треугольника» (рис. 6.14). На боковых ТРГ го­ловы они обозначали следующие точки: Сщ — нижнепереднюю точку III шейного позвонка; RGn —нижнезаднюю точку симфиза нижней челюсти; Н — верхнепереднюю точку тела подъязычной кости; АА — переднюю точку 1шейного позвонка;

PNS—конец задней носовой ости. Проводили плоскость HP (подъязычная плоскость) от точки Н через ось больших рогов подъязычной кости. Определяли угол HP —задневерхний угол, образованный пересечением RGnC^и HP.Авторы вычерчивали «подъязычный треугольник», размеры которого свидетельству­ют, что расположение подъязычной кости менее вариабельно, чем указывали названные выше исследователи.

И. В. Токаревич (1986) установил, что при постоянном ортогнатическом прикусе большие рога подъязычной кости

194

расположены выше, чем в периодесмены зубов. Придисталь-ном прикусе подъязычная костьрасположена ниже, чем при ортогнатическом. Крометого, ее положениезависит от изме­нения расположения головы в переднезаднем направлении.

Изучение расположения головы и подъязычной костина боковых ТРГголовы в динамике дает возможность судить о функциональном состоянии мышц зубочелюстно-лицевой об­ласти и шеи. Это позволяет прогнозировать продолжительность ретенционного периода после устранения аномалий прикуса, что важно для бсзрецидивного лечения нарушений смыкания зубных рядов.