Задача №4

Удівчинки 15 років із системним червоним вівчаком скарги на гіпертермію, кашель, утруднене дихання, незначний біль в грудній клітці, що зменшується в сидячому положенні. Об`активно. Стан тяжкий. Задишка. Висипка на обличчі в вигляді „метелика”. Набряк та пульсація шийних вен. ЧСС - 120 на хв, АТ - 110/60 мм рт ст .Межі серця розширені у всі сторони. Серцевий поштовх розлитий, млявий. Тони серця ослаблені, шум тертя перикарду при положенні на лівому боці. Гепатоспленомегалія, асцит. Загальний аналіз крові: Нb 108 г/л, ер. 3,4 Т/л; КП - 0,9; лейкоцити - 7 Г/л; нейтрофіли: паличкоядерні - 15%, сегментоядерні - 43%; еозинофіли - 6%; лімфоцити - 35% моноцити -1%; ШОЕ - 32 мм/год. В сечі сліди білку. С-реактивний білок - +++, серомукоїд -500 од. опт. щільн. Рентгенограма , ЕхоКГ та ЕКГ додається.

Дайте відповіді на запитання:

1. Виділити основний клінічний синдром.

2. Провести диференційну діагностику.

3. Поставити діагнозю

4. Скласти план обстеження.

5. Скласти план лікування.

Задача №5

У Андрiя В., 3 рокiв, після перенесеного ГРВІ два тижні тому з’явилась в’ялість, задишка в станi спокою. Лiкувався амбулаторно. Анамнез життя. Рiс i розвивався в задовiльних матерiальних умовах. Не хворiв. Атопічний дерматит з 6 мiс. Щеплення - по календарю. Захворюваннь серця в сiм‘ї не було.

При оглядi стан дитини тяжкий. Хворий адинамiчний, вiдмовляється вiд iжі, перiодично стогне. Шкiра блiда, перирбітальний та периоральний ціаноз, пастознiсть нижнiх кiнцiвок. Задишка до 40 за хв. В легенях на фонi жорсткого дихання вислуховуються поодинокi сухi i середньопухирчастi вологi хрипи. ЧСС - 180 в хв., пульс слабкого наповнення, аритмiчний. АТ 60/40 мм рт ст. Серцевий поштовх розлитий, ослаблений Межi серця розширенi влiво до lin.axillaris ant., вправо до lin. parasternalis deхst. Тони серця ослабленi на верхiвцi, трьохчленний ритм «галопу», акцент II тону над легеневою артерiею, дуючий систолiчний шум на верхiвцi серця, мезодiастолiчний шум в точцi Боткiна, систолiчний шум над легеневою артерiєю. Печiнка виступае на 4 см. з-пiд реберної дуги.

Загальний аналiз кровi: ер-3,8х10/л, Hb-110г/л, КП - 1.0. Лейкоцити 11,8¹⁰/л е - 6%, п -10%, с - 67%, л - 13%, м - 4%, ШОЕ- 25 мм/год.

Аналiз кровi на активнiсть запального процесу: СIА 0.360 од.оп.щiльн., серомукоiд 0,330 од.оп.щiльн. ДФА 0.360 од.оп.щiльн. ТАСЛО 66 МO. СРБ (+++).

ЕКГ – Синусова тахiкардiя переривається частими лiвошлуночковими екстрасистолами, атрiовентрикулярна блокада 1 ступеню, систолiчне перевантаження лiвого та правого шлуночкiв серця, перевантаження обох передсердь.

ЕхоКГ- систолічна дисфункція лівого шлуночка, фракція викиду 30%, дилятація всіх відділів серця. Посткапілярна легенева гіпертензія.

Регенографія ОГК. Кардіомегалія за рахунок лівого та правого шлуночків, підсилення легеневого малюнку, корені легень застійні. (КТI - 0,68).

Питання :

1. Виділити основний клінічний синдром.

2. Провести диференційну діагностику.

3. Поставити діагнозю

4. Скласти план обстеження.

5. Скласти план лікування.

Задача № 6

Хворий Р., 9 років, поступив в стаціонар зі скаргами на тривалий субфебрилітет на протязі 6 міс. після перенесеної стрептококової агіни, слабкість і стомлюваність, поганий апетит. З дня народження був поставлений діагноз вродженної вади серця – аортальна вада серця, двустулковий аортальний клапан з перевагою стенозу Не оперований. Про огляді стан важкості.t 39. Субіктеричність шкіри. На стопах та гомілках петехіальна геморагічна висипка. Дихання жорстке. Пульс 135 за хв. „скачучий”. АТ 85/30 мм.рт. ст. Межі серця розширені вліво. Грубий систолічний шум в над аортою, діастолічний шум по лівому контуру грудини. Печінка + 3 см, болюча. Позитивний с-м Пастернацького позитивний з обох сторін. Ан. кровi: Ер-2,7х10¹²/л; Hb-79 г/л; КП-1,0; лейкоцит.-16,6х10⁹/л; е- 1%; п-10%; с-77%; л-8%; М-4%; ШОЕ-61 мм/год.

Мазок із зіву – висіяний - Viridans streptoccoci

Ан.крові на стерильність – висіяний - Viridans streptoccoci двократно.

ЕКГ додається.

Дайте відповіді на запитання:

1. Виділити основний клінічний синдром.

2. Провести диференційну діагностику.

3. Поставити діагнозю

4. Скласти план обстеження.

5. Скласти план лікування.

Задача №7

Хвора Р., 9 років, поступила в стаціонар зі скаргами на тривалий субфебрилітет, слабкість і втомлюваність, поганий апетит.

Анамнез захворювання: дані скарги з'явилися після видалення каріозного зуба 4 тижні тому. До лікаря батьки не зверталися, проводили лікування самостійно жарознижувальними засобами. Однак лихоманка зберігалася, слабкість та погіршення самопочуття наростали, у зв'язку з чим дитина була госпіталізована.

Анамнез життя: дівчинка народилася від першої нормально протікала вагітності, строкових пологів, у фізичному і психомоторному розвитку не відставала. У віці 1 місяця був вислуханий систолічний шум з punctum maximum в III-IV міжребер'ї зліва від грудини. Після обстеження діагностовано дефект міжшлуночкової перегородки невеликих розмірів, розташований в мембранозної частини субаортальний. Надалі самопочуття дівчинки залишалося гарним, ознак серцевої недостатності не спостерігалося, лікування не отримувала.

При надходженні: стан хворої важкий, дуже бліда, млява, відзначається задишка в спокої до 28 на хвилину. У легенях дихання везикулярне, хрипів немає. Область серця візуально не змінена. При пальпації верхівковий поштовх розлитої і посилений, розташований у IV-V міжребер'ї на 2 см назовні від лівої середньо-ключичній лінії. В області III-IV міжребер'я зліва визначається систолічне тремтіння, діастолічний тремтіння у П-Ш міжребер'ї зліва від грудини. Межі серця при перкусії: права - по правому краю грудини, верхня - в II міжребер'ї, ліва - на 2 см назовні від середньо-ключичній лінії. При аускультації: у III-IV міжребер'ї зліва від грудини вислуховується грубий, що скребуть тембру систолічний шум, пов'язаний з I тоном і займає 3 / 4 систоли; шум проводиться практично над усією областю серця. У II-III міжребер'ї зліва від грудини вислуховується протодиастолический шум, який проводиться вздовж лівого краю грудини. У II міжребер'ї зліва - акцент II тону. Частота серцевих скорочень 100 ударів на хв. АТ 115/40 мм рт.ст., Живіт м'який, доступний глибокій пальпації, печінка виступає на 3 см з-під краю реберної дуги пб правої середньо-ключичній лінії.

Додаткові дані дослідження:

Загальний аналіз крові: НЬ - 105 г / л, Ер - 4,1 х1012 / л, Лейк -12,0 х109 / л, п / я - 7%, с - 37%, е - 3%, л - 50%, м - 3%, ШОЕ - 40 мм / год.

Загальний аналіз сечі: питома вага - 1018, білок - 0,05% о, лейкоцити - 2-3 в п / з, еритроцити - відсутні.

ЕКГ: синусова тахікардія, нормальне положення електричної осі серця, ознаки перевантаження правого і лівого шлуночків.

1. Виділити основний клінічний синдром.

2. Провести диференційну діагностику.

3. Поставити діагнозю

4. Скласти план обстеження.

5. Скласти план лікування.

Задача № 8

Дівчинка12 років. Три тижні тому після ГРВІ відмічено підвищення температури, загальну слабкість, в’ялість. Обєктивно: Стан важкий. Суглоби інтактні. Пульс 76 ударів на хв., ритмічний. АТ 100/60 мм рт ст. Межі серця: ліва на 1 см назовні від середньо-ключичної лінії, права на 1 см назовні від парастернальної. На верхівці серця вислуховується приглушений 1-й тон, акцент 11 тону над легеневою артерією, дуючий систолічний шум з ірадіацією в підпахвинну ділянку.Аскультативно в легенях жорстке дихання, поодинокі вологі мілкопухирцеві хрипи. Печінка +4 см., край дещо болючий. Ан. крові: НЬ 112 г/л, ер. 3,5 Т/л; КП -0,9; лейкоцити - 20 Г/л; нейтрофіли: п - 15%, с - 43%; е - 6%; л - 35% м - 1%; ШОЕ - 32 мм/год. Титр АСЛ-0 - 50 од., С-реактивний білок (+++), серомукоїд - 0,8 од., ДФА – 300 од., сіалові к-ти 250 од.

ЕхоКГ: розширення лівого передсердя та шлуночка.Фракція викиду 35%.

Дайте відповіді на запитання:

1. Виділити основний клінічний синдром.

2. Провести диференційну діагностику.

3. Поставити діагнозю

4. Скласти план обстеження.

5. Скласти план лікування.

Задача № 9

Хлопчик Ц., 1 рік 2 міс., поступив у відділення зі скаргами на зниження апетиту, блювоту, втрату маси тіла, вологий кашель.

З анамнезу відомо, що до 1 року дитина розвивалася відповідно до віку, ходить самостійно з 10 місяців. У віці 11,5 місяців переніс гостре респіраторне захворювання, що супроводжувалося катаральними явищами та абдомінальним синдромом (болі в животі, рідкі випорожнення), відзначалася субфебрильна температура. Зазначені зміни зберігалися протягом 7 днів.

Через 2-3 тижні після одужання батьки відзначили, що дитина стала швидко втомлюватися при фізичному навантаженні під час ігор, відзначалася задишка. Стан поступово погіршувався: періодично з'являлися симптоми занепокоєння і вологого кашлю в нічні години, блювота, погіршився апетит, хлопчик втратив у вазі, звертала на себе увагу блідість шкірних покривів. Температура не підвищувалася. Дільничним педіатром стан розцінено як прояв залізодефіцитної анемії, дитина спрямований на госпіталізацію для обстеження.

При надходженні стан розцінено як важкий, апетит знижений, неактивний. Шкірні покриви, зів блідо-рожеві. Частота дихання 44 в 1 хвилину, в легенях вислуховуються поодинокі вологі хрипи в нижніх відділах. Область серця: візуально - невеликий серцевий лівобічний горб, пальпаторно - верхівковий поштовх розлитий, площа його становить приблизно 8 см2, перкуторно - межі відносної серцевої тупості: права - по правому краю грудини, ліва - по передній пахвовій лінії, верхня - II міжребер'ї, аускультативно - ЧСС - 140 ударів на хв, тони серця приглушені, більшою мірою I тон на верхівці, на верхівці вислуховується негрубі тембру систолічний шум, що займає 1 / 3 систоли, пов'язаний з I тоном. Живіт м'який, печінка +6 см по правій серединно-ключичній лінії, селезінка +1 см. Сечовипускання вільне, безболісне.

Дані додаткових обстежень:

Загальний аналіз крові: НЬ - 110 г / л * Ер -4,1 х1012 / л, Лейк - 5,0 x109 / л, п - 2%, с - 56%, л - 40%, м - 2%, ШОЕ - 10 мм / год.

ЕКГ: низький вольтаж комплексів QRS у стандартних відведеннях, синусова тахікардія до 140 в хвилину, кут альфа -5 °. Ознаки перевантаження лівого передсердя і лівого шлуночка. Негативні зубці Т в I, II, aVL, V5, V6 відведеннях, RV5 <RV6.

Рентгенографія грудної клітки у прямій проекції: розширення правого та лівого контурів серця, легеневий малюнок посилений. КТИ - 60%.

ЕхоКГ: збільшення порожнини лівого шлуночка і лівого передсердя, фракція вигнання становить 40%.

Завдання до задачі:

1. Виділити основний клінічний синдром.

2. Провести диференційну діагностику.

3. Поставити діагнозю

4. Скласти план обстеження.

5. Скласти план лікування.

Задача № 10

Хлопчик 11 років, який отримував терапію вдома з приводу нетяжкого перебігу позалікарняної пневмонії (азітроміцин, ацетілцистеїн, симптоматичні заходи), став скаржитися на задишку, виражене серцебиття. Лікар госпіталізував дитину до педіатричного стаціонару.

Об`активно при поступленні: Стан тяжкий, відмічається задишка у спокої. Набряк та пульсація шийних вен. ЧСС - 120 на хв, АТ - 110/60 мм рт ст . Межі серця різко розширені, права на 1,5 см назовні від парастернальпої лінії, ліва доходить до середньо-підпахвинної лінії. При натискуванні фонендоскопом вислуховується ніжний шум тертя перикарду на фоні послабленої гучності серцевих тонів. Над легенями вологі хрипи у великій кількості, більше в паравертебральній ділянці. Печінка на 4-5 см виступає з під реберної дуги. На нижніх кінцівках відмічається пастозність. ЕКГ, ЕхоКГ та рентгенограма додаються.

Запитання до задачі:

1. Виділити основний клінічний синдром.

2. Провести диференційну діагностику.

3. Поставити діагнозю

4. Скласти план обстеження.

5. Скласти план лікування.

ЛІТЕРАТУРА:

Основна:

1. 1.Т.В.Сорокман, М.Г.Гінгуляк, І.В.Ластівка. Захворювання дітей раннього віку. – Чернівці 2002 – С. 16-46, 99-115.

2. Дитячі хвороби. В.М.Сідельников, В.В.Бережний, Б.Я.Рєзник та ін. - К.:"Здоров'я". - 1999. - С.89-101.

3. Медицина дитинства. За редакцією П.С.Мощича.- К.:Здоров’я, 1994. – Т. 1 - 4. - 2350 с.

4. Майданник В.Г. Педиатрия. Учебник (2-е издание, испр. и доп.). – Харьков: Фолио, 2002. – 1125 с.

5. Шабалов Н.П. Детские болезни. Учебник.-Питер-Ком, С-Пб., 2002.-1080с.

6. Педатрия. Под ред. Дж.Грефа. Пер. с англ. - М.: Практика, 1997. - 912 с., илл.

7. Педиатрия: пер. с англ. Доп. //Гл. ред. Н.Н.Володин. - М,:ГЭОТАР, 1996.

8. Накази МОЗ України. Збірник № 2.- С.105-110.

Додаткова:

1. Белозеров Ю.М. Детская кардиология. – М.:Медпресс-информ. – 2004. – 600с.

2. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей. В 2-х том.- М.:Медицина, 1987.- 928 с.

3. Волосовець О.П., Савво В.М., Кривопустов С.П. Вибрані питання дитячої кардіоревматології – Х.: «ТНЦ», 2006 – 256 с.

4. Гусель В.А. Маркова И.В. Справочник педиатра по клинической фармакологии.- Л.: Медицина,1989.- 320 с.

5. Клиническая ревматология. Под ред. Х.Л.Ф.Каррея. М.: «Медицина». – 1990. – 448 с.

6. Майданник В.Г., Майданник И.В. Справочник современных лекарственных средств.- М.: АСТ; Харьков: Фолио, 2005.-1024 с.

7. Накази МОЗ України «Про удосконалення амбулаторно-поліклінічної допомоги дітям в Україні», «Про удосконалення організації медичної допомоги дітям підліткового віку», та по протоколах за спеціальностями «педіатрія» та ін. МОЗ України. – Київ, 2005 р. – 414 с.

8. Неотложные состояния в педиатрии. Под ред. В.М.Сидельникова. К.: Здоровье, 1994. – 601 с.

9. Підручник з реанімації новонароджених. Американська Кардіологічна Асоціація та Академія Педіатрії, Свічадо, Львів, 1994. - 6-55 с.

10. Тестові завдання з педіатрії / За ред. чл.-кор. АМН України, проф. В.Г. Майданника.- К., 2007.-429 с.

44