Пухлини легень

Розрізняють доброякісні та злоякісні пухлини легень. Доброякісні пухлини поділяють на 2 групи за локалізацією (внутрішньобронхіальні і внутрішньолегеневі) та за гістологічною будовою (епітеліальні - аденоми, папіломи, неепітеліальні - гаммартоми, ліпоми, хондроми, міоми, невроми, ангіоми); вони спостерігаються рідко і не мають практичного значення.

Злоякісні пухлини поділяють на первинні і вторинні, або метастатичні. Серед злоякісних пухлин найчастіше зустрічається рак.

Рак легені

Рак легені розвивається непомітно, майже нічим себе не виявляючи, тому 60-70% хворих звертаються до лікаря вже із задавненими формами захворювання. Клінічними симптомами раку легені на перших стадіях захворювання є швидка стомлюваність, схуднення, біль у грудях, кашель, іноді при кашлі в харкотинні хворий помічає прожилки крові. При лабораторному аналізі крові відмічається підвищена ШОЕ, анемія.

Рак легені майже завжди розвивається з епітелію бронхів; найчастіше уражаються великі бронхи: головні і часткові, рідше сегментарні і ще рідше дрібні периферійні. З часткових бронхів здебільшого уражаються бронхи верхньої частки правої легені.

З великої кількості запропонованих класифікацій цього захворювання найпоширенішою є класифікація Ю. М. Соколова (1956), який розрізняє такі форми раку легені:

Первинні:

1) центральний (ендо-, екзот-, перибронхіальний);

2) периферійний (кулястий та порожнинний);

3) нетипові форми (середостінний, верхівковий (Пенкоста) і міліарний карциноз легені (карциноматоз)).

Вторинні:

1) метастази.

Центральний рак легені розвивається з епітелію головного, часткового або сегментарного бронхів. В одних випадках пухлина росте переважно в просвіт бронха - ендобронхіально, в інших - екзобронхіально і перибронхіально навколо бронха, проростаючи в суміжну легеневу тканину.

Клінічні симптоми центрального раку з'являються в тій стадії розвитку пухлини, коли виникають порушення зовнішнього дихання, дренажної функції бронха, запальна реакція прилеглих тканин.

Рентгенологічна картина центрального раку складається з проявів самої пухлини, ознак порушення прохідності бронха, ускладнень, які виникають в зв'язку з прогресивним ростом пухлини та її метастазами. Відзначається зниження прозорості частки або всієї легені, на фоні якої виявляється посилений легеневий малюнок, звуження міжребрових проміжків, дещо підвищене положення купола діафрагми і незначне зміщення органів середостіння, головним чином стравоходу (при контрастному його дослідженні) і трахеї.

При ендобронхіальному раку пухлина обтурує просвіт бронха, що призводить виникнення гіповентиляції чи ателектазу та розвитку супутнього запалення. Вузол пухлини на перших етапах розвитку може бути чітко відмежованим від прилеглої тканини. Однак, в міру прогресування пухлинного процесу він втрачає чіткі межі та починає поширюватись за межі бронха в тканини легені. Комп'ютерна та звичайна томографія виявляє пухлину, що обтурує просвіт бронха.

Мал..40. Ендобронхіальний рак. Ступені обтюрації бронха і симптоми, що його супроводжують.

Мал..41. Ателектаз лівої легені внаслідок обтурації лівого головного бронха, бронхограма обтурація нижньочасткового бронху раковою пухлиною (симптом ампутації бронха).

При екзобронхіальному типі росту пухлина виявляється тільки тоді, коли її розміри більше, ніж діаметр великих легеневих судин. На початку розвитку пухлини порушень бронхіальної прохідності немає. Тільки пізніше, при інфільтрації стінки бронха, а потім збільшенні пухлини до декількох сантиметрів, виникають порушення вентиляції (гіповентиляція, клапанна емфізема, ателектаз). Корінь легені розширений, безструктурний, тяжистий.

Мал..42. Центральний екзобронхіальний рак лівої легені.

При перибронхіальному типі росту пухлини утворюються товсті муфти навколо бронхів і судин. Визначається посилений легеневий малюнок, який в подальшому перетворюється на грубі тяжі, які віялоподібне відходять від кореня в легеневу тканину. Просвіти бронхів залишаються прохідними, ознаки порушення вентиляції легені не виявляються. Комп'ютерна та звичайна томографія виявляє стовщення бронхіальних стінок та візуалізує саму пухлинну масу, бронхографія - концентричне рівномірне звуження просвіту бронхів на значному протязі, пов'язане зі стовщенням їх стінки.

Периферійний рак виникає з епітелію слизової оболонки субсегментарних бронхів і бронхіол. Клінічні симптоми цієї форми раку залежать від розміщення пухлинного вузла по відношенню до грудної стінки чи великих бронхів. Вростання пухлини в плевру спричинює біль у ділянці грудної клітки. Коли пухлина проникає у великий бронх, з'являється кашель, мокротиння, кровохаркання.

Мал..43. Периферичний рак на рентгенограмі, КТ та ПЕТ.

Рентгенологічне та КТ-дослідження виявляє периферійний рак у вигляді вузла діаметром 2-4 см і більше, як правило, у верхніх частках легень, частіше справа. Важливими ознаками периферійного раку легені є: 1) неправильна куляста форма, виявлювана на КТ та рентгенологічному багатоосьовому дослідженні хворого; 2) визначувана на рентгено­грамах, звичайних і комп'ютерних томограмах неоднорідна структура тіні пухлини, що складається з окремих вузлів; 3) нерівні, горбисті, на окремих ділянках нечіткі, змазані контури тіні; 4) незмінена легенева тканина навколо тіні ракового вузла; 5) наявність в окремих випадках "доріжки" до кореня легені, зумовленої дрібними метастатичними висипаннями, або проростанням пухлини вздовж лімфатичних судин (раковий лімфангоїт); 6) крайові дефекти стінок бронхів, які визначаються в деяких випадках при бронхографії; 7) стовщення плеври, спайки, зрощення, або плевральні випоти, які спостерігаються при близькому розміщенні пухлини до плев­ри; 8) порожнина неправильної форми з нерівними краями, без горизонтального рівня, що з'являється при розпаді пухлини і виявляється на рентгенограмі, КТ і звичайній томограмі.

Мал..44. Порожнинна форма рака.

Середостінний рак легень є проявом метастазування первинної ракової пухлини, що найчастіше розміщена на рівні біфуркації трахеї, медіальної стінки головного або часткового бронхів. Відбувається метастазування у трахеобронхові та паратрахеальні лімфатичні вузли. Клінічно характеризується компресійним синдромом ураження середостіння (синдром верхньої порожнистої вени, стиснення стравоходу, поворотного та діафрагмового нервів), зокрема набряком обличчя і шиї. Рентгенологічна картина характеризується наявністю великої тіні з однієї сторони, яка закриває тінь кореня. На КТ-сканах виявляється гіперплазія уражених лімфовузлів.

Мал..45. Середостінний рак.

Верхівковий рак (рак Пенкоста) - це рак верхньої частки легені. Раннє його проростання в ребра і втягнення процес нервових сплетень обумовлює клінічну картину: біль у плечовому суглобі, грудній клітці, а також синдром Горнера (птоз верхньої повіки, енофтальм, звуження зіниці). Однак це симптоми вже запущеного процесу, який поширився за межі легені. Рентгенологічна картина верхівкового раку характеризується гомогенною тінню в ділянці верхівки легені. Характерною є деструкція задніх відрізків одного-двох ребер, а також поперечних відростків декількох хребців

Мал..46. Рак Пенкоста.

Міліарний карциноматоз (карциноз) легень не є само­стійною формою пухлинного росту, а є лише однією з форм його метастазування -гематогенним занесенням пухлинних клітин. Первинний пухлинний вузол малий і не виявляється під час рентгенологічних та КТ-досліджень. На рентгенограмах та комп'ютерних томограмах виявляються множинні тіні, розміром до 3 мм. Згодом тіні збільшуються, більше у нижніх частках. Легеневий малюнок не простежується.

Мал..47. Міліарний карциноз.

Метастатичні пухлини легень

Метастази в легені можуть давати будь-які первинні злоякісні пухлини, наявні в інших органах і тканинах організму. Однак найчастіше вони спостерігаються при раку молочної залози, шлунка, надниркових залоз, при остеогенній саркомі, хоріонепітеліомі. Характерною особливістю метастазів є їх множинність.

Мал..48. Метастази раку у легені.

Проникнення пухлинних мас у легеневу тканину відбувається гематогенним, лімфогенним і бронхогенним шляхами. В разі гематогенного поширення пухлинні емболи осідають в найменших судинах легень (артеріолах, капілярах, венулах) і започатковують розвиток метастазів, які найчастіше локалізуються в поверхневих відділах легеневої паренхіми (нерідко субплеврально). Рентгенологічно метастази проявляються у вигляді округлих тіней з чіткими горбистими контурами.

В разі лімфогенного занесення пухлинних мас пошкоджуються лімфатичні вузли навколо коренів легень і середостіння, що призводить до пухлинного переродження лімфатичних вузлів.

Рентгенологічно картина метастатичного ураження залежить від шляху розповсюдження процесу. За формою вони можуть бути округлі, вузлоподібні, інтерстиційні, змішані. Метастази можуть виявлятися в різній кількості, в одній чи обох легенях.

Променева симптоматика захворювань діафрагми

Основним методом дослідження діафрагми є рентгенологічний. За допомогою рентгеноскопії визначають положення, характер руху куполів діафрагми, величину їх екскурсії (у нормі - на 1-2 см під час спокійного дихання і на 4-5 см - під час глибокого). Хворих обстежують у горизонтальному і вертикальному положеннях, часто використовують контрастування шлунка і кишечника. Рентгенографія дозволяє детальніше вивчити і задокументувати виявлену патологію. Основними захворюваннями діафрагми є релаксація (втрата тонусу) і грижі.

Релаксацію діафрагми розрізняють природжену внаслідок недорозвинення діафрагмового м'яза і набуту внаслідок ушкодження чи стиснення діафрагмового нерва. При релаксації спостерігається високе положення куполів діафрагми, їх обмежені дихальні рухи. Зазвичай трапляється тотальна релаксація лівого купола діафрагми, хоча можуть бути і часткові розслаблення діафрагми, частіше справа. Цілісність діафрагми при цьому зберігається, що дозволяє відрізнити релаксацію від грижі. За допомогою КТ, МРТ можна точніше визначити високе стояння діафрагми та її стоншення.

Діафрагмовими грижами називають проникнення органів черевної порожнини до грудної через дефекти у діафрагмі. За етіологією розрізняють нетравматичні і травматичні діафрагмові грижі. Причинами утворення нетравматичних гриж можуть бути природжені дефекти, слабкі місця, великі розміри природних отворів діафрагми.

Природжені грижі діафрагми трапляються рідко. У грудну порожнину частіше потрапляють тонка і товста кишки. Клінічні прояви характеризуються віком хворого, кількістю і об'ємом переміщених органів^: у новонароджених спостерігається ціаноз, задишка, блювання; у дітей старшого віку характерні симптоми можуть бути відсутні. Рентгенологічно виявляється нерівномірне затемнення над діафрагмою з окремими ділянками просвітлень, в яких іноді міститься рідина, що утворює горизонтальні рівні, які зміщуються в разі зміни положення хворої дитини.

Слабкими місцями діафрагми є ЇЇ парні трикутники. Клінічна симптоматика цих гриж невиразна. Рентгенологічно вони виявляються у вигляді округлої тіні різних розмірів неоднорідної структури з чіткими контурами в ділянці діафрагмово-середостінного закутка у передній проекції. У бічній проекції грижа груднинно-ребрового трикутника діафрагми (Лоррея) локалізується в ділянці переднього реброво-середостінного закутка, а грижа попереково-ребрового закутка (Богдалека)-в ділянці заднього закутка, їх вмістом є частина товстої кишки з сальником, шлунок, петлі тонкої кишки. Неоднорідність структури обумовлена різною щільністю тканин, розміщених у грижовому мішку, газовими пухирями. Грижі стравохідного розтвору діафрагми являють собою потрапляння через розширений стравохідний розтвір у заднє середостіння кардіального відділу шлунка. Такі грижі можуть бути фіксованими і нефіксованими (ковзними). Серед ковзних гриж розрізнюють аксіальні та параезофагальні (мал. 89). За наявності аксіальної грижі кардіальна частина шлунка періодично або постійно зміщується у грудну порожнину, стравохід повністю знаходиться у грудній порожнині (мал. 90). При параезофагіальній грижі у грудну порожнину проникає склепіння шлунка, іноді сальник, кардіальна частина шлунка і черевна частина стравоходу залишаються під діафрагмою. Грижі легко вправляються, але можуть ущемлюватись. Хворі скаржаться на печію, відригування, біль за грудиною.

Рентгенологічно на тлі тіні серця виявляють просвітлення газового пухиря шлунка, інколи з горизонтальним рівнем рідини. Для виявлення грижі стравохідного розтвору діафрагми застосовують контрастування стравоходу і шлунка барієвою сумішшю, хворого просять прийняти горизонтальне положення і напружити м'язи черевного преса.