Рентгеноанатомія органів грудної клітки

На оглядовій рентгенограмі в прямій проекції майже на всьому протязі визначаються верхні 7 пар ребер. Нижчі ребра частково заховані тінню діафрагми та органів черевної порожнини. Хрящові частини ребер не дають помітної тіні на рентгенограмах. Лише після 30 років, починаючи з 1-го ребрового хряща, у них відкладається вапно у вигляді вузьких стрічок вздовж краю і невеличких острівців у центрі хряща.

Лопатка і ключиця добре помітні рентгеноскопічно і на рентгенограмі. При правильному положенні хворого у прямій проекції груднині кінці ключиць розміщені симетрично на однаковій відстані від хребтового стовпа. Тінь грудини у прямій проекції непомітна. У бічній проекції тінь груднини є краєутворюючою.

Мал..12. Зображення на рентгенограмі у прямій передній проекції (схема).

1 - грудинно-ключично-соскоподібний м'яз; 2 - перше ребро; 3 - ключиця; 4 - ручка грудини; 5 - трахея; 6 - великий грудний м'яз; 7 - звапнення ребрового хряща; 8 - сосок; 9 - грудь; 10 - пахвова порожнина; 11 - лопатка.

Діафрагма разом з органами черевної порожнини обмежують знизу світлі легеневі поля у вигляді чіткої дугоподібної інтенсивної тіні. Лише зліва від серединної лінії можна бачити просвітлення повітряного пухиря шлунку. Правий купол діафрагми розміщується на рівні передніх кінців V-VІ ребер, а лівий - на одне ребро нижче.

У бічних кутах куполів діафрагми помітні реброво-діафрагмові закутки (або синуси), а у присередніх кутах - діафрагмово-середостінні закутки. У бічній проекції передні реброво-діафрагмові закутки розміщені вище задніх.

У прямій проекції у межах кожної легені виділяють такі легеневі поля: 1) верхівкове, розміщене вище ключиць; 2) верхнє - від ключиці до II ребра; 3) середнє - від II до IV ребра; 4) нижнє - від IV ребра до діафрагми.

У бічній проекції добре видно тінь грудини, лопаток, VІ-ІХ грудних хребців, від яких косо вниз прямують тіні ребер. Вужчими і чіткішими є тіні ближчих до касети ребер. Світлі ділянки між грудиною та серцем з аортою називають загрудинним (ретростернальним) простором, а між серцем і хребтовим стовпом - засерцевим (ретрокардіальним) простором.

Тінь кореня легені утворені великими легеневими артеріями, венами, бронхами, лімфатичними судинами і вузлами. У передній проекції ця тінь неоднорідна (структурована), розташована на рівні передніх кінців ІІ-ІV ребер, завширшки близько 2 см, займає не більше чверті поперечного розміру легені. Корінь лівої легені розміщений вище правої, а його нижня частина закрита серцевою тінню. У бічній проекції корені легень знаходяться під дугою аорти.

Найбільші лімфовузли грудної клітки знаходяться у коренях легенів і середостінні. В разі запальних і пухлинних процесів вони збільшуються і тінь кореня стає однорідною і неструктурованою.

Мал..13. Внутрішньо грудні лімфовузли.

1 – паратрахеальні; 2 – трахеобронхеальні; 3 – біфуркацій ні; 4 - бронхопульмональні.

Легеневим малюнком називають лінійні тіні легеневих судин, що відходять від коренів легенів і, переплітаючись, утворюють петлисту структуру. Калібр цих тіней поступово зменшується у напрямку від коренів і на 2 см не доходить до грудної стінки.

Пристінкова плевра може простежуватись у прямій проекції у вигляді тонкої дугоподібної смужки, що тягнеться від верхівки бічної поверхні легені. Міжчасткова плевра і чітка межа між легеневими частками у прямій проекції не простежується. Пряма проекція косої щілини йде від ІІІ-го грудного хребця косо вбік і вниз до бічної поверхні ІV-го ребра і далі косо вниз і присередньо до діафрагми. Горизонтальна щілина правої легені йде горизонтально від бічної поверхні ІV-го ребра досередини. У бічній проекції плевра косої міжчасткової щілини утворює тонку "волосяну" тінь, що простягується від рівня ІV-го грудного хребця косо вниз і вперед до діафрагми. Горизонтальна щілина у бічній проекції починається від косої на рівні кореня легені і йде вперед до грудної стінки майже горизонтально.

Мал..14. Проекція часток і міжчасткових щілин на рентгенограмі (схема).

А - права бічна проекція;

Б - пряма проекція;

В - ліва бічна проекція.

1 - верхня частка; 2 - середня частка; 3 - нижня частка; 4 - горизонтальна щілина; 5 - коса щілина.

Частки складаються з сегментів, що мають форму неправильних пірамід, верхівки яких спрямовані до коренів, а основи - до поверхні легені.

Рентгенологічне межа між бронхолегеневими сегментами не простежується, проте для уявлення про локалізацію патологічного процесу необхідно знати топографічну будову бронхіального дерева, часток і сегментів. Права легеня складається з 3 часток і 10 сегментів, ліва - з 2 часток і 10 сегментів.

Мал..15. Схематичне зображення сегментів у прямій (А), правій бічній (Б), лівій бічній (В) проекціях.

1 - верхівковий, 2 - задній, 3 - передній, 4 - латеральний (у лівій легені - верхній язичковий), 5 - медіальний (у лівій легені - нижній язичковий), 6 – верхній нижньої частки; 7 - кардіальний (у лівій легені часто відсутній), 8 – передній базальний, 9 – латеральний базальний, 10 - задній базальний.

ПРАВА ЛЕГЕНЯ	ЛІВА ЛЕГЕНЯ
Верхня частка:	Верхня частка:
Верхівковий сегмент (D1)	Верхівковий сегмент (S1)
Задній сегмент (D2)	Задній сегмент (S2)
Передній сегмент (D3)	Передній сегмент (S3)
Середня частка:
Латеральний сегмент (D4)	Верхній язичковий сегмент (S4)
Медіальний сегмент (D5)	Нижній язичковий сегмент (S5)
Нижня частка:	Нижня частка:
Верхівковий верхній сегмент (D6)	Верхівковий верхній сегмент (S6)
Медіальний (серцевий) базальний (D7)
Передній базальний сегмент (D8)	Передній базальний-сегмент (S8)
Латеральний базальний сегмент (D9)	Латеральний базальний сегмент (S9)
Задній базальний сегмент (D10)	Задній базальний сегмент (S10)

Взаєморозташування органів верхнього середостіння на горизонтальних (аксіальних) зрізах грудної порожнини, отриманих за допомогою КТ та МРТ, показані на мал. 72.

Симптоми захворювання легень.

Існують наступні групи симптомів захворювання легенів : морфологічні та функціональні.

Серед численних симптомів патології легень основними є зміни прозорості легеневого поля, зміни коренів легенів, легеневого малюнка, положення діафрагми та органів середостіння.

Порядок вивчення рентгенограми легенів:

Пряма рентгенограма: 1. Загальний огляд рентгенограми (оцінка якості, правильність постави досліджуваного, загальне орієнтування - величина і форма грудної клітини, топографія органів грудної порожнини. 2. Вивчення стінок грудної порожнини (об’єм і структура м'яких тканин, стан кісткового скелету - лопаток, ребер, ключиць, хребців), положення і форма діафрагми, стан синусів. 3. Вивчення легенів - загальна порівняльна оцінка правої і лівої легені (прозорість, площа, форма), детальне вивчення різних відділів, часток, легеневого малюнку, коренів. 4. Вивчення органів середостіння - положення і форма серця, великих судин, трахеї і ін.

Бічна рентгенограма: на бічних рентгенограмах вивчення проводять в такому ж порядку (необхідно намалювати схематично легені, частки, сегменти, показати синуси, корінь і ін.)

Для того, щоб навчитися знаходити ознаки захворювань легенів, необхідно добре знати норму, мати поняття про легеневий малюнок.

СКІАЛОГИЯ - це наука про тінеутворення і ознаки, що виявляються за допомогою рентгенівського дослідження.

В легенях, основною функцією яких є газообмін, можуть бути морфологічні і функціональні ознаки захворювання.

ДО МОРФОЛОГІЧНИХ відносяться ознаки, що супроводжуються зміною повітряності легені - ущільненням або навпаки підвищенням повітряності легені. Ущільнення – процеси, які супроводжуються збільшенням кількості тканини в одиниці об’єму; просвітлення - процеси, що супроводжуються зменшенням кількості тканини в одиниці об’єму. Має велике значення стан легеневого малюнку.

Деякі захворювання легенів супроводжуються зменшенням або повною відсутністю повітря в альвеолах - це так званий симптом ущільнення. До таких захворювань відносяться пневмонія, туберкульоз, пухлини, кісти і ін. - це так звані внутрішньолегеневі процеси. Але можуть знижувати прозорість легеневої тканини і позалегеневі процеси - рідина в плевральній порожнині, пухлини м'яких тканин грудної стінки, ребер і ін. Тому дуже важливо відрізняти внутрішньолегеневий та позалегеневий процес по ряду ознак.

Інші захворювання супроводжуються підвищенням повітряності або пневматизації легенів (емфізема, повітряні кісти, дистрофія легенів і інші порожнинні утворення). В частині випадків підвищення повітряності теж може бути позалегеневим за рахунок накопичення повітря в плевральній порожнині.

І третьою ознакою змін у легені є процес в проміжній тканині, по ходу бронхів і судин, в так званій стромі легені. Ці зміни можуть бути зумовлені запальною інфільтрацією строми, проростанням пухлини, накопиченням рідини при набряку або застої, чи можуть розширюватися судини, що є компонентом легеневого малюнку, що буває при застої у легенях через порушення кровообігу в малому колі.

Щоб визначити до якого захворювання відноситься та або інша ознака необхідно знайти загальні і часткові ознаки, що можна спочатку об'єднати в синдроми, а після цього виробити внутрішньосиндромну діагностику для уточнення конкретного захворювання. Кожну ознаку легеневої патології необхідно характеризувати за наступним ознаками: ПО-ЧИ-ФО-РО ІН-МАЛ-КО-С (положення, число, форма, розміри, інтенсивність, малюнок, контури, структура).

Описані ознаки характеризують будь-яку тінь, що виявляється при рентгенологічному дослідженні як у здорових так і у хворих людей.

Для того, щоб легше було засвоїти симптоми захворювань, необхідно пам'ятати, що локалізація ущільнення або ділянки пониженої повітряності може бути розповсюдженою на цілу легеню або частку, а може бути обмеженою сегментом або його частиною. Число утворень - одиничне або множинне.

Розміри: 0,1-0,3 cм - дрібні (це ацинус), осередки середньої величини - до 4-6 мм і великі - до 1-1,5 см в діаметрі. При описанні більш великих утворень (запальний процес або пухлина) необхідно вказувати їх розміри.

ФОРМА ущільнення або просвітлення буває округла або овальна, трикутна, неправильна, лінійна, кільцеподібна.

ІНТЕНСИВНІСТЬ може бути слабка або мала (порівнюємо з судиною в поперечному розрізі або переднім ребром), середня і щільна або інтенсивна.

МАЛЮНОК - легеневий малюнок не змінений, збагачений, збіднений, посилений, деформований.

КОНТУРИ можуть бути чіткими і нечіткими, рівними або нерівними, хвилястими, зазубреними, поліциклічними.

СТРУКТУРА - однорідна або гомогенна і неоднорідна або негомогенна. Зміщуваність утворень виявляється при рентгеноскопії, коли хворого просять глибоко дихати і перевіряють зміщуваність або непорушність.

ФУНКЦІОНАЛЬНІ СИМПТОМИ.

1. Зміна рухливості і форми тіней при диханні, симптом Гольцкнехта-Якобсона.

2. Рухливість куполів діафрагми, парадоксальний рух діафрагми

3. Зміна прозорості легеневої тканини при глибокому вдиху і видих.

4. Ознаки бронхіальної непрохідності: по ступеню обтурації бронху: а) частковий - рентгенологічно гіповентиляція (1 ступінь) бронхіальної непрохідності); б) вентильна - рентгенологічно емфізема (2 ступінь бронхіальної непрохідності); в) повний - рентгенологічно ателектаз (3 ступінь бронхіальної непрохідності).

Мал..16. Ступені порушення бронхіальної прохідності.

а) часткова (гіповентиляція); б) клапанна (емфізема); в) повна (ателектаз).

Правильна інтерпретація отриманої рентгенівської інформації в поєднанні з клінікою сприяють встановленню точного діагнозу. Тільки глибоке розуміння рентгенологічної картини - об'єктивного відображення патоморфологічного субстрату дозволить здійснити синдромну, міжсиндромну і внутрішньосиндромну діагностику ряду захворювань органів і систем організму.