4. Нижняя срединная лапаротомия

Рис. 2.19 Нижняя срединная лапаротомия

а - Вскрытие брюшной полости срединным продольным разрезом

1. нижняя подчревная артерия

2. влагалище правой прямой мышцы живота

3. белая линия живота

4. левая прямая мышца живота

5. подкожная основа

6. левая пирамидальная мышца живота

б - отсепаровка левой прямой мышцы живота от белой линии

в - отделение левой прямой мышцы живота от белой линии

г - вскрытие брюшины

д - рассечение брюшины

е - соединение краев брюшины и левой прямой мышцы живота с белой линией непрерывным кетгутовым швом

ж - соединение краев апоневроза узловатыми кетгутовыми швами

з - соединение краев кожной раны скобками Мишеля

5. Разрез по lennander, mc burney

Рис. 2.20 Схема расположения слоев в области экстрамедиального разреза по Lennander. Разрез сагитальный; внизу видна кость, перерезанная к наружи от симфиза (на 1,5 см) и часть мочевого пузыря.

Брюшные слои обозначены соответствующими буквами.

С - cutis

s.a. - stratus adiposocellulare

a.o.e.-et o.i. - сросшиеся сухожилияmusculiobliquiabdominisexternietinterni, а нижеlineasemicircularisDouglasii-l.s.D, а также иmusculitransversii

i - inscriptio tendinea

R - musculus rectus abdominis

a.t. - aponevrosis musculi transversi

f.t. - fascia transversa

f.v. -fasciaVelpeau

P-peritoneum

Рис. 2.21 Схема расположения слоев во время разреза брюшной стенки через влагалище прямой мышцы по способу Lennander

I.S.D-linea semicircularis Douglasii

Рис. 2.22 Зашивание раны при экстрамедиальном разрезе

На заднюю стенку влагалища пря­мой мышцы вместе с брюшиной накладывается скорняжный шов из тонкого кетгута

Рис. 2.23 Зашивание раны

Брюшина уже зашита скорняжным швом, но шов этот не виден. Внутренние края прямых мышц соединены несколькими матрацевыми швами из кетгута

Рис. 2-24 Зашивание сухожилия плоских мышц при экстрамедиальном разрезе (скорняжным мое из кетгута № 4)

Рис. 2-25 Зашивание кожи и подкожной клетчатки при экстрамедиальном разрезе

а - катало интрадермального шва

b-с. - один из глубоких швов

u. - umbilicus

Рис. 2.26

а - разрез по McBurneyb- разрез поLennander

Рис. 2.27 Разрез по Mc Burney

Разрез на передней брюшной стенке де­лается длиною в 8-10 см, в правой подвздошно-паховой области, в пределах на­ружной трети линии, соединяющей пупок с передневерхней остью подвздошной кости. Разрез вертикален вышеупомя­нутой линии (1/3 - выше линии, 2/3 - ни­же этой линии). Направление разрезов - по Дяконов-Волковичу и Lennander(параректальное) Рассекаются кожа, подкожная клетчат­ка, поверхностная фасция, листок Томсона и апоневроз наружной косой мыш­цы.

Рис. 2.28

Разрез на передней стенке живота производится по Дяконов-Волковичу. Рассечены кожа, подкожная клет­чатка, поверхностная фасция, ее глу­боко расположенный листок (laminaThomsoni), сухожилие наружной ко­сой мышцы. Направление линии раз­реза параллельно направлению мы­шечных волокон наружной косой мышцы. Внутренняя косая и попе­речная мышцы рассечены между двумя прижатыми пинцетами, по хо­ду мышечных волокон рассечена также поперечная фасция, после чего -париетальная брюшина. Рану зашивают четырехслойным швом, брюшина, апоневроз, мышцы, поверхностный лис­ток фасции, подкожная клетчатка, кожа.

Рис. 2.29 Разрез Ленандера, рассечение влагалища прямой мышцы живота

Сделан разрез по Ленандеру на передней брюшной стенке, вертикально правой параректальной линии, по наружному краю пря­мой мышцы живота, на 2 см внутреннее от нее. Рассекаются кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, листок Томсона, передняя стенка влагалища прямой мышцы живота.

Рис. 2.30 Рассекается передняя стенка влагалища прямой мышцы живота, мышца втянута во внутрь. Нижняя часть задней стенки влага­лища образуется поперечной фас­цией, а верхняя часть - задним листком сухожилия внутренней ко­сой мышцы и сухожилием попереч­ной мышцы. При рассечении задней стенки влагалища прямой мышцы остерегаться травмирования a.v. epigastrica inferior. Разрез Lennander-a, рассечение брюшины между двумя анатомическими пинцетами. Между поперечной фасцией и брюшиной находится предбрюшинная жировая клетчатка Лангенбека или Вельпо.

Рис. 2.31 Разрез по Lennander

Зашивание задней стенки влагалища пря­мой мышцы живота. С помощью тупфера проверяется брюшная полость на наличие крови в илеоцекальном углу, после чего брюшину зашивают непрерывным швом.

Рис. 2.32 Разрез по Lennander

Зашивание передней стенки влагалища прямой мышцы живота. После зашива­ния задней стенки влагалища, прямая мышца живота накрывает, как подуш­ка, операционный шов. Шов на перед­ней стенке влагалища не совпадает со швами нижележащими и на брюшине. Благодаря этому "закулисному" раз­резу предупреждается образование послеоперационных грыж.

Рис. 2.33 Разрез Лангенбуха на левой стороне

U- пупок

m.r. - прямая мышца

s - симфиз

t.p. - tuberculum pubis

с - кожа

s.a. - подкожная клетчатка

p.a.v.r. - передняя стенка влагалища прямой мышцы

p.p.v.r. - задняя стенка влагалища прямой мышцы

f.t. - fascia transversalis

p. - брюшина

i - кишка