Ампутация

Ампутация – это удаление периферического отдела конечности на протяжении кости (в промежутке между суставами).

Экзартикуляция – удаление периферического отдела конечности на уровне сустава.

Показания к ампутации

Все показания к ампутации или экзартикуляции можно разделить на две группы: абсолютные и относительные. К абсолютным относятся такие показания, когда имеются необратимые процессы и консервативные методы лечения не в состоянии сохранить конечность.

Травматический отрыв конечности Развившаяся гангрена

Третье абсолютное показание к ампутации характеризуется триадой повреждения конечности. А – повреждение двух третей мягких тканей Б – повреждение и размозжение крупных сосудисто - нервных пучков С – повреждение костей

Относительные показания – это такие показания, когда вопрос об ампутации или экзартикуляции конечности решается с учетом состояния больного в каждом конкретном случае в индивидуальном порядке. Оперировать необходимо только в том случае если травма или заболевание конечности угрожает жизни больного.

На первое место среди других относительных показаний к ампутации следует поставить развитие в ране острой инфекции (например, газовая флегмона, сопровождающаяся обычными явлениями интоксикации, угрожающими жизни пострадавшего).

Хронические инфекционные процессы конечности также могут являться причиной ампутации (хронический остеомиелит, туберкулез конечности или суставов, угрожающие амилоидозы почки и других внутренних органов, вследствие хронического заболевания конечности)

Злокачественные новообразования.

Обширные трофические язвы, если они не поддаются консервативному лечению и длительно не заживают и прогрессируют (развиваются).

Относительными показаниями к ампутации служат непоправимые деформации конечности (посттравматические, паралитические, врожденные).

По Н.А. Куприянову все показания к ампутации делятся на три группы.

Первую группу составляют первичные ампутации, вторую группу вторичные ампутации, третью группу - повторные, вернее реампутации.

Первичные ампутации по первичным показаниям производятся в ранние сроки до развития инфекции, т.е. в течение первых суток.

Характер повреждения диктует проведение немедленной ампутации. Например, при травматическом отрыве конечности, при размозжении конечности.

Такая ампутация заключается в удалении явно нежизнеспособной части конечности, т.е. практически является первичной хирургической обработкой раны.

Вторичные ампутации, или ампутации по вторичным показаниям производятся при развитии раневой инфекции. В начале травма не давала оснований для ампутации, пока не развился воспалительный процесс. Или для установления уровня ампутации ждут развития воспалительного процесса и некроза вследствие обширных ожогов, отморожения, электротравмы и т.д. Такие ампутации называются отсроченными и производятся через 7-8 дней.

Повторные ампутации или реампутации. Причинами показания к реампутации служат неудовлетворительные результаты произведенного ранее усечения конечности. Например, при развитии порочной культи, или реампутация для протезирования конечности.

Предварительные ампутации предполагают повторную ампутацию также как гильотинная или конусокруговая ампутация бедра по Пирогову.

Противопоказания к ампутации и экзаркуляции

Противопоказанием к ампутации служит травматический шок. Необходимо вначале вывести раненного из состояния шока и только после этого произвести операцию. Однако период борьбы с шоком не должен продолжаться более 4 часов.

Общие принципы ампутаций и экзаркуляций.

I. Целью всякой ампутации является предотвратить распространение инфекции и поступление продуктов метаболизма из очага поражения в организм пострадавшего и, тем самым, спасти жизнь больного. Создать работоспособную культю пригодную для протезирования

II. Обезболивание

В настоящее время рекомендуется проводить операцию под эндотрахеальным наркозом.

III. Положение больного на спине, хирург стоит справа от больного. IV. Обезболивание конечности

1

При большинстве ампутаций и экзаркуляций производится с помощью наложения эластического резинового жгута (плотные резиновые трубки и другие виды жгутов не должны применятся). Если пострадавший доставлен в клинику с жгутом, то снимать его не рекомендуется до отсечения конечности, чтобы предупредить поступление продуктов аутолиза в кровяное русло.

Если ампутация проводится по поводу газовой гангрены или гангрены возникшей на почве облитерирующего эндартериита, то жгут накладывать нельзя.

Перед ампутацией магистральные сосуды должны быть предварительно перевязаны на протяжении. Кровотечение из мелких сосудов останавливается по ходу операции.

При высокой ампутации бедра и плеча, т.е. в верхней трети, жгут накладывать нельзя и необходимо оперировать с предварительным обнажением и перевязкой сосудов на протяжении.

Жгут накладывают ближе к корню конечности и дальше от места операции.

V. Этапы ампутации

Общим принципом ампутаций и экзаркуляций является то, что все они без исключения проводятся в три этапа: I этап – рассечение мягких тканей

II этап – обработка надкостницы и перепиливание кости III этап – туалет культи

По способу рассечения мягких тканей ампутации делятся на лоскутные и круговые.

Лоскутные ампутации делятся на однолоскутные и двулоскутные.

Однолоскутными ампутациями называются тогда, когда опил кости и мягкие ткани закрываются одним лоскутом, выкроенный из кожи, подкожной клетчатки, поверхностной и собственной фасцией. По способу укрытия культи такие ампутации носят название – фасциопластические. Если в кожно-фасциальный лоскут включается одновременно надкостница тогда это будет фасциально-периостопластический способ ампутации. Форма лоскута при однослоскутных ампутациях может быть в виде ракетки или языка. Выкраивать лоскут следует таким образом, чтобы после наложения швов рубец находился на нерабочей, т.е. на неопорной, поверхности культи.

Двухлоскутными ампутациями называют такие, когда опил кости и мягких тканей закрывается двумя лоскутами, выкроенными из противоположных поверхностей конечности. В состав каждого лоскута при двулоскутных ампутациях могут входить те же слои, что и при однолоскутных, т.е. они так же могут быть фасциопластическими или фасциопериостопластическими.

Для расчета длины выкраемого лоскута пользуются известной формулой определения длинны окружности С=2ПR, где с - длина окружности; П - постоянная величина, равная 3,14; R – радиус окружности.

При однолоскутной ампутации длина лоскута должна равняться диаметру усеченной конечности (двум радиусам), вычислить который не представляет труда по той же самой формуле – R = C/2П. Окружность измеряется при помощи сантиметровой ленты. Разделив полученную величину на С получим длину радиуса конечности. Диаметр конечности равен двум ее радиусам или же 1/3 длинны окружности. Ширина лоскута равна диаметру конечности.

Практически измерив длину окружности конечности и разделив эту цифру на три мы получим длину лоскута при однолоскутной ампутации.

При двулоскутной ампутации сумма длины обоих лоскутов должна равняться диаметру усеченной конечности. Причем длинный лоскут составляет 2/3, короткий 1/3.

Кроме того, нужно учитывать сократимость кожи. К указанной длине лоскутов необходимо добавлять несколько сантиметров с учетом коэффициента сократимости кожи.

Коэффициент сократимости кожи K=1/6*C или K=C/6. Эту величину делят на два.

Сосудистый шов накладывают атравматическими иглами. Технику сосудистого шва ручным способом разработал французский хирург Алексис Каррель. А. Каррель сформулировал главные условия успеха сосудистого шва: 1) интима при сшивании стенок сосуда должна плотно прилегать к интиме; 2) шовный материал не должен выходить в просвет сосуда; 3) при сшивании сосуда нельзя сужать его просвет. К этим условиям можно добавить, что при сшивании необходимо достичь герметичности и достаточной прочности шва. При сшивании артерий по Каррелю “конец в конец” в начале накладывают 3 ситуационных шва на равном расстоянии друг от друга по окружности сшиваемых сосудов. С помощью этих швов-держалок просвет растягивают в виде треугольника и промежутки между держалками сшивают непрерывным швом. При этом исключается опасность захватывания в шов противоположной стенки. Чтобы достичь плотного соприкосновения интимы на крупных сосудах, например, аорте, применяют п- образные швы, слегка выворачивая кнаружи сосудистую стенку.

Шов нерва. Показания к наложению шва на нервах. Цель сшивания нерва. Техника наложения шва на нерв.

Показаниями к хирургическим вмешательствам на нервах конечностей обычно служат их полный или частичный перерыв, опухоли и невромы. При нарушении целостности нервных волокон их срастание первичным натяжением исключается.

Цель операции сшивания концов поврежденного нерва — сближение центрального и периферического концов, чтобы растущие из центрального конца нерва аксоны проникли в оболочки периферического конца, в котором аксоны и их миелиновые оболочки постепенно подвергаются валлеровскому перерождению.

2

Во время первичной хирургической обработки раны концы рассечённого нерва сшивают. Перед сшиванием поврежденные концы нерва отсекают острым скальпелем или лезвием безопасной бритвы одним движением. Атравматической иглой с самой тонкой синтетической нитью прошивают эпиневрии сначала на одном, а затем на другом конце, то же делают на противоположной стороне диаметра. Осторожно потягивая нити, сближают концы нерва таким образом, чтобы между ними оставался минимальный промежуток. Узлы завязывают. В зависимости от диаметра нерва между двумя первыми узлами на эпиневрии накладывают еще несколько швов.

После наложения шва нерва конечность фиксируют гипсовой повязкой в течение 3—4 нед.

Шов сухожилий. Показания к наложению шва на сухожилие. Техника наложения шва сухожилия.

Показанием к наложению шва на сухожилия чаще всего является травма. Первичный шов накладывают в первые 6 ч после травмы, под защитой антибиотиков этот срок может быть продлён до 24 ч. При сильно загрязнённых ранах и значительных дефектах сухожилия первичный шов накладывать нельзя. Вторичный шов может быть ранним (до 2 мес. после травмы) или поздним (более 2 мес.).

Техника наложения шва сухожилия

Техника шва сухожилия, расположенного вне синовиального влагалища, более проста. Концы пересечённого сухожилия подтягивают и заводят друг за друга, после чего сшивают насквозь или боковыми швами (внахлёст). Раненую конечность иммобилизуют.

Если повреждено сухожилие, расположенное внутри синовиального влагалища, задача хирурга усложняется, так как на поверхности сухожилия не должно быть узлов. В связи с этим было предложено довольно много способов, при которых узлы остаются между соединяемыми концами сухожилия, — внутриствольные адаптирующие швы.

Перевязка артерий на протяжении может применяться не только как способ остановки кровотечения из поврежденного сосуда, но и как метод его предупреждения перед выполнением некоторых сложных операций. Для правильного обнажения артерии с целью перевязки на протяжении необходимо выполнение оперативного доступа, для чего требуется знание проекционных линий артерий. Особо следует подчеркнуть, что для проведения проекционной линии артерии в качестве ориентира предпочтительнее использовать наиболее просто определяемые и не смещаемые костные выступы. Для обнажения артерии производится разрез строго по проекционной линии, послойно рассекая ткани. Такой доступ называется прямым. Его использование позволяет подойти к артерии кратчайшим путем, уменьшается операционная травма и время операции. Однако в ряде случаев использование прямого доступа может привести к осложнениям. Во избежание осложнений разрез для обнажения артерий делается несколько в стороне от проекционной линии. Такой доступ называется окольным. Применение окольного доступа усложняет операцию, но в то же время позволяет избежать возможных осложнений. Оперативный прием остановки кровотечения способом лигирования артерии на протяжении исключает выделение артерии из влагалища сосудистонервного пучка, и ее перевязку. Во избежание повреждений элементов сосудисто-нервного пучка предварительно в его влагалище вводят новокаин с целью «гидравлического препарирования», а вскрытие влагалища производят по желобоватому зонду. Перед наложением лигатур артерию тщательно выделяют из окружающей ее соединительной ткани.

Под термином коллатеральное кровообращение понимают поступление крови в периферические отделы конечности по боковым ветвям и их анастомозам после закрытия просвета основного (магистрального) ствола. Наиболее крупные, принимающие на себя функцию выключенной артерии сразу после лигирования или закупорки, относят к так называемым анатомическим или предсуществующим коллатералям. Предсуществующие коллатерали по локализации межсосудистых анастомозов можно разделить на несколько групп: коллатерали, соединяющие между собой сосуды бассейна какой-либо крупной артерии, называют внутрисистемными, или короткими путями окольного кровообращения. Коллатерали, соединяющие друг с другом бассейны разных сосудов, относят к межсистемным, или длинным, окольным путям.

Ампутация плеча. Ампутацию плеча следует производить так, чтобы расположение рубца было на наружнопередней поверхности, а рубец более длинного лоскута — на внутренней поверхности. Основные нервные стволы резецируют проксимальнее костного опила на 5—б см.

После любой ампутации плеча культя должна быть фиксирована гипсовыми лентами в положении отведения на 60— 70° и выведена за фронтальную плоскость на 30° с умеренной ротацией кнаружи. Это положение культи необходимо для предупреждения возникновения приводящей контрактуры в плечевом суставе, которая препятствует активному протезированию.

После откидывания лоскутов открывают содержимое межкостного промежутка: первую межкостную и приводящую I палец мышцы удаляют. Гемостаз кетгутом. Треугольные лоскуты перемещают навстречу друг другу и рану зашивают шелком без натяжения.

На средних и коротких культях предплечья можно восстановить самостоятельный захват после расщепления их по Крукенбергу — Альбрехту путем частичного удаления сгибателей кости и пальцев, рассечения межкостной связки и обшивания кожей разъединенных костей предплечья.

3

С целью удлинения короткой культи плеча (короче 8 см) производят отсечение прикрепления большой грудной мышцы к плечевой кости и обшивают ее листками поверхностной и глубокой фасций груди.

Ранняя первичная ампутация предплечья по методу Ceci

Положение больного. Больной лежит на спине, рука положена на столик рядом с операционным столом. Обезболивание. Общее, проводниковое или местное.

Во время операции необходимо круговое перетягивание конечности жгутом Эсмарха.

Техника. В области нижней четверти предплечья делают круговой разрез. Последним разрезают все мягкие ткани вплоть до кости. С двух сторон проводят дополнительные продольные разрезы, длиной 8—9 см, рассекая ими кожу, подкожную клетчатку и мышцы. Таким образом, получают два кожно-мышечных лоскута — передний и задний. Кожа лоскутов полностью сохраняет связь с подлежащими тканями, так что ее питание и кровоснабжение обеспечено. Верхняя граница лоскутов находится в проксимальной трети предплечья. Уровень рассечения костей в свою очередь совпадает с верхней границей лоскута.

На этом уровне лучевую и локтевую кость очищают от мышц, надкостницу разрезают круговым разрезом, рассекают membrana interossea и пилой отпиливают кости. Снимают жгут Эсмарха. Проводят тщательный гемостаз, сохраняя а. radialis и a. ulnaris до конца лоскутов, чтобы не помешать их орошению. Затем кожные края переднего лоскута соединяют, сшивают, получая, таким образом, кожно-мышечную трубку. Таким же образом поступают и с задним лоскутом. Мышцы одной трубки сшивают с мышцами другой, а над ними по кругу зашивают и кожу Таким образом получается трубка, которая может совершать маятникообразные движения вперед и назад в зависимости от сокращения сгибателей и разгибателей.

Ампутация предплечья в средней и верхней третях

Мышечный слой здесь значителен, и поэтому необходимо создать два лоскута — задний и передний. Очень важно точно определить длину лоскутов, ибо, если пренебречь этим обстоятельством, не всегда удастся закрыть рану, и в таких случаях придется проводить дополнительное укорочение костей. Прежде всего, оба лоскута должны быть одинаковой длины и иметь форму, а не полумесяца. Длина лоскута должна равняться 3/4 длины окружности предплечья на уровне рассечения костей.

Техника. Кожу разрезают двумя-образными разрезами, из которых один расположен с волярной стороны, а второй — с дорзальной. Затем берут кожу волярного лоскута двумя пальцами и приподнимают, чтобы можно было легко проникнуть ампутационным ножом между мышцами и костями в верхний угол раны. Для этой цели кончик ножа вводят сбоку, доходят до кости и ведут непосредственно перед ней, пока кончик не выйдет с другой стороны. Несколькими движениями ножа в периферическом направлении очищают обе кости от мягких тканей и выводят его через разрез кожи. В это время оператор оттягивает захваченный лоскут кожи, а ассистент поддерживает резко выпрямленную кисть, чтобы натянуть мышцы. Таким же образом поступают и с задней стороны, но, чтобы дать возможность ножу пройти позади локтевой кости, лоскут около нее необходимо оттянуть кзади.

Определяют уровень, на котором рассекут кости, и очищают последние от оставшихся на них мягких тканей. На этом уровне рассекают и membrana interossea. Мягкие ткани отводят кверху при помощи компрессов или специального инструмента и пилой отпиливают кости. Нервы (в количестве четырех — глубокую и поверхностную ветви radialis ulnaris и medianus) рассекают как можно выше, затем снимают жгут Эсмарха и перевязывают все кровоточащие сосуды. Зашивают мышцы, затем, кожу таким образом, чтобы шов был расположен поперек культи. В оба конца раны вставляют резиновый дренаж

Выбор способа ампутации зависит в основном от локализации повреждения и сохранности кожи пальцев. Рубец после ампутации или вычленения пальца не должен располагаться на ладонной поверхности. Однако с целью максимальной сохранности длины фаланги при наличии хорошего лоскута кожи на тыльной поверхности целесообразно использовать его для закрытия раны с наложением швов на ладонной поверхности. Для закрытия дефекта, образовавшегося после ампутации пальца, можно использовать различные виды кожной пластики, дающие возможность сохранить большую длину пальца, либо полностью избежать ампутации ногтевой фаланги при скальпированных ранах.

Ампутация пальцев.

Анестезия по Лукашевичу — Оберсту со жгутом. Скальпелем, поставленным параллельно ладонной поверхности, выкраивают ладонный лоскут такой длины, чтобы укрыть им культю; кожу тыльной стороны рассекают в поперечном направлении, соединяя этим разрезом концы ладонного разреза. Спиливают дистальную часть кос ти фаланги. Перевязывают тонкими кетгутовыми нитями кровеносные сосуды и распускают жгут. На рану накладывают швы, кисть фиксируют шиной в положении легкого сгибания пальца.

Экзартикуляция фаланг

Анестезия по Лукашевичу—Оберсту. Фалангу максимально сгибают в суставе и на тыльной поверхности соответственно проекции межфалангового сустава проводят поперечный разрез скальпелем проникают в полость

4

сустава и рассекают по бокам раны межфаланговые связки — сустав полностью раскрывается. Заводят скальпель за удаляемую фалангу и пилящими движениями выкраивают лоскут из кожи ладонной поверхности. При этом сухожилие сгибателя следует сохранить. Отсекают фалангу. Хрящевой покров с головки остающейся фаланги снимать не рекомендуется. При ампутациях фаланг пальцев необходимо укорачивать ладонные и тыльные нервы с целью профилактики болей культи. Сшивание антагонистов сухожилий не имеет практического смысла. Экзартикуляцию пальцев производят лоскутными методами с расположением рубцов на нерабочей поверхности. Для средних пальцев кисти (III, IV) рабочей поверхностью является ладонная, для II—лучевая и ладонная, для V— локтевая и ладонная. На III и IV пальцах кожные лоскуты выкраивают так, чтобы головки пястных костей были укрыты кожей ладонной поверхности.

Производят местную анестезию 0,5% раствором новокаина. Раствор вводят в межпальцевые складки по обе стороны удаляемого пальца и под кожу тыльной и ладонной поверхности кисти проксимальнее области пястно-фалангового сустава. Можно также применить анестезию по Брауну—Усольцевой, вводя новокаин в межпястные промежутки на границе их средней и проксимальной трети.

Продольный разрез начинают на тыльной поверхности на уровне пястной кости и проводят его в косом направлении через межпальцевую складку на боковую поверхность основной фаланги. Далее поперечным разрезом по ладоннопальцевой складке переходят на другую боковую поверхность и возвращаются обратно к продольному разрезу на тыльной стороне. Получившиеся два боковых лоскута отсепаровывают в стороны, обнажая тыльную поверхность пястной кости и основной фаланги. Дистальнее головки пястной кости рассекают сухожилие разгибателя и поперечным разрезом вскрывают пястно-фаланговый сустав. Оттягивая палец левой рукой и вращая его в ту и другую сторону, последовательно разрезают изогнутыми ножницами капсулу на тыльной, боковой и медиальной поверхностях. Затем пересекают сухожилия сгибателей и оставшиеся мягкие ткани. В ладонном крае лоскутов перевязывают пальцевые сосуды, над головкой пястной кости сшивают сухожилия сгибателей с сухожилиями разгибателей. Накладывают швы.

Экзартикуляция I пальца кисти Производят разрез, проксимальная часть которого находится на тыльной стороне основной фаланги на уровне I пястно-фалангового сустава, а дистальная часть расположена на ладонной поверхности основной фаланги, не доходя до межфаланговой кожной складки. Оттягивают палец, с тыльной стороны проникают ножом в пястно-фаланговый сустав и расчленяют его; выйдя на ладонную поверхность пальца, направляют нож дистально, отделяя от кисти мягкие ткани с передней стенкой сумки сустава и сухожилия. Скальпель заводят на ладонную поверхность и направляют его под углом 45° по отношению пястной кости. Это позволяет сохранить прикрепление мышц I пальца к сесамовидным костям. Таким образом, короткие мышцы большого пальца (сгибатель, приводящая, отводящие) сохраняют точки прикрепления и обеспечивают I пястной кости активную подвижность, которая в небольшой степени может заменить функцию большого пальца.

Пункция локтевого сустава.

Пункцию этого сустава можно сделать спереди или сзади.

5

1. Пункция локтевого сустава спереди. Чтобы сделать прокол локтевого сустава спереди, надо выбрать участок, в котором нет опасности поранить кровеносные сосуды и нервы. Таким участком является наружная половина передней стороны сустава между головкой лучевой кости и condylus radialis burneri. Чтобы проникнуть иглой в эту часть сустава, руку разгибают или слегка сгибают в положении почти полной супинации. Пальцем определяют уровень сгиба локтевого сустава спереди и делают прокол в ее наружном участке спереди назад и перпендикулярно суставу. Если при этой манипуляции острие иглы на своем пути встретит твердую часть, то это может быть или хрящ или кость. Иглу слегка выдергивают, немного изменяют направление и вводят ее в сустав.

2. Пункция локтевого сустава сзади. Сзади локтевой сустав пунктируют над локтевым отростком. Техника задней пункции сустава следующая: локтевой сустав должен быть согнут под углом в 90—130°. Пальцем ощупывают верхушку локтевого отростка и пункционную иглу направляют непосредственно над ним в направлении сверху книзу и слегка сзади наперед. Обычно игла попадает в широкую часть капсулы, расположенную над локтевым отростком и через нее входит в сустав. Иногда игла может встретить твердое препятствие, когда она натыкается на кость или на хрящ.

В таком случае надо слегка вытянуть иглу и, после коррекции ее направления, ввести в сустав. Если сустав сильно вздут вследствие скопившейся в нем жидкости, пункцию можно сделать и с обеих сторон верхушки локтевого отростка. Однако более правильно делать прокол над верхушкой olecranon'a, как это описано выше. Принципиально избегают прокола по внутреннему краю локтевого отростка ввиду опасности ранения n. ulnaris.

Артротомия локтевого сустава Показание — гнойный артрит. При необходимости артротомия возможна с любой стороны сустава, однако наиболее

удобно и безопасно производить ее по задненаружной поверхности. Разрез длиной 5—6 см делают в продольном направлении примерно на середине расстояния между локтевым отростком и наружным надмыщелком.

Если имеет место контрактура, связанная с внесуставной причиной, например с неправильно сросшимся переломом мыщелков плечевой кости, делают - корригирующую остеотомию, как описано выше. При артрогенной контрактуре, если консервативные методы не дали эффекта, прибегают к операции.

Пункция лучезапястного сустава выполняется при травмах (переломы и переломовывихи костей запястья, переломы дистального метаэпифиза лучевой кости) и заболеваниях (артрозы, артриты), сопровождающихся скоплением воспалительной жидкости или крови в полости сустава. Пункцию проводят, чтобы удалить патологическую жидкость, выяснить характер этой жидкости и/или ввести в полость сустава лекарственный препарат. Процедуру проводят под местным обезболиванием. Самая удобная точка для пунктирования сустава находится на тыле кисти, между сухожилием разгибателя II пальца и сухожилием длинного разгибателя I пальца. При изолированном воспалительном процессе в области лучезапястного сустава точка прокола может находиться в любом месте на тыле кисти и выбирается с учетом локализации очага поражения.

Трехмоментная конусо—круговая ампутация предложена выдающимся русским хирургом Н. И. Пироговым.

Целью ее является создание достаточного для надежного укрытия культи массива мягких тканей.

Первый момент ампутации включает циркулярное рассечение кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции. Сократившийся за счет эластичности край кожи является ориентиром для выполнения последующих действий. Второй момент – это циркулярное пересечение по краю сократившейся кожи всех мышц до кости, затем производится максимальное сдвижение кожи и поверхностных мышц в проксимальном направлении.

Третий момент – это повторное циркулярное рассечение мышц до кости по краю смещенной проксимально кожи. Преимуществами этой ампутации является возможность закрытия опила кости мягкими тканями с формированием культи, пригодной для протезирования, а также эта ампутация относительно проста.

Но есть и недостатки: формирование послеоперационного рубца на нижней поверхности культи, что затрудняет протезирование удаленной нижней конечности; ампутация неэкономна, так как при формировании конуса, обращенного вершиной проксимально, распил приходится производить на более высоком уровне относительно места повреждения (укорочение культи за счет более высокого уровня ампутации); невозможность ее выполнения на тех сегментах конечности, где скелет образован двумя костями.

Костнопластическая ампутация бедра по Гритти—Шимановскому. Проводят передний полуовальный разрез кожи, имеющий основание несколько выше надмыщелков бедра и переходящий вниз до бугристости большеберцовой кости. При согнутом колене пересекают связку надколенника у места прикрепления ее к большеберцовой кости. Кожный лоскут вместе с надколенником отпрепаровывают кверху. Пересекают боковые и крестообразные связки, отсекают переднюю часть капсулы сустава. На уровне суставной щели пересекают мышцы, сосуды, нервы и кожу задней поверхности подколенной ямки. Конечность удаляют. С суставной поверхности надколенника спиливают хрящевую поверхность. После обработки надколенника бедренную кость перепиливают над мыщелками в поперечном направлении. Надколенник фиксируют к опилу бедренной кости тремя кетгутовыми швами, проведенными через небольшие отверстия, просверленные по краям бедренной кости. Затем передний сухожильно-

6

апоневротический лоскут подшивают кетгутовыми швами к заднему лоскуту (сухожилия двуглавой, полусухожильной и полуперепончатой мышц).

Костнопластическая ампутация голени по Пирогову

Операция была предложена Н. И. Пироговым в 1852 г. Она явилась первой в мире костнопластической операцией, положившей начало пластической хирургии костей. Сущность ее понятна из схемы. Одно из преимуществ операции Пирогова заключается в том, что при ней происходит лишь небольшое укорочение конечности и больной не нуждается в протезе. Второе ее преимущество — создание естественной опоры в виде пяточного бугра с покрывающей его кожей. В самые последние годы в связи с усовершенствованием техники протезирования и стремлением к наиболее экономному оперированию костнопластическая ампутация голени по Пирогову вновь приобретает практическое значение. Показания: раздробление всей стопы при целости тканей пяточной области. Техника операции состоит из следующих моментов. На передней (тыльной) поверхности стопы проводят разрез от нижнего конца одной лодыжки до нижнего конца другой. Второй разрез, стремяобразный, ведут от концов первого разреза через подошву, перпендикулярно ее поверхности, в глубину до пяточной кости. Из переднего разреза вскрывают голеностопный сустав, пересекают боковые его связки, сгибают стопу и разрезают заднюю часть суставной капсулы. Дуговой пилой отливают пяточную кость сверху вниз по линии стремяобразного разреза; поврежденную часть стопы удаляют, задний отрезок пяточной кости с кожей, сухожилиями и сосудисто-нервным пучком остается в связи с мягкими тканями задней поверхности голени. В переднем лоскуте перевязывают передние большеберцовые сосуды, в нижнем — задние большеберцовые или их ветви; большеберцовый нерв или его ветви усекают обычным способом. Дистальные концы костей голени обнажают от всех мягких тканей и спиливают в горизонтальном направлении на уровне основания лодыжек. Наружный край малоберцовой кости сбивают долотом или спиливают и округляют рашпилем. Опил пяточной кости прикладывают к культе большеберцовой и фиксируют тремя кетгутовыми швами, проводимыми через передний край и оба боковых края обеих костей. Также тремя кетгутовыми швами соединяют мягкие ткани (сухожилия, фасции, связки). Накладывают швы на кожу. На культю накладывают переднезаднюю гипсовую лонгетную повязку, захватывающую коленный сустав. Приросший к опилу голени опил пяточной кости удлиняет культю почти до нормальной длины конечности и создает прочную, хорошую естественную опору. При операции Пирогова наблюдаются некоторые осложнения, например омертвление пяточного бугра с покрывающими его мягкими тканями в результате перерезки пяточных сосудов, что не всегда легко бывает избежать. Костная топография при операциях на связках и голове больного в медицине, как методика врачевания.

Операция Шарпа заключается в ампутации плюсневых костей на их протяжении. Подошвенный лоскут очерчивается разрезом у головок плюсневых костей. Длина его должна быть достаточной, чтобы покрыть всю культю. Рубец следует располагать на тыле. Даже при гладком заживлении после ампутации по Шарпу, через известный период времени заострившиеся костные культи травмируют лоскут из глубины, прободают его, и образовываются свиши.

Статико-динамические расстройства после ампутации Шарпа выражены в значительной степени в смысле нарушения опорной функции.

После этой ампутации стопа теряет две передних точки опорной площади (головки плюсневых костей). Таким образом, статическая функция резко нарушается. Кроме того, продольные своды, как опорный, так и рессорный, теряют свою переднюю треть, которая после этих ампутаций ничем не заменяется, а при наличии физиологического вальгуса стопы последний переходит за пределы нормы, и весь передний отдел культи Шарпа, как правило, находится в состоянии значительно выраженной пронации. Не только третья фаза шага (отталкивание от почвы), но и перенесение нагрузки тела через головки плюсневых костей выпадают. Протезирование культи Шарпа осуществляется специальной обувью. Металлические пластинки под подошву, обязательная выкладка свода (кожаная, войлочная или пробковая) и выполненный фильцем или войлоком носок.

Операция Лисфранка. Операция Лисфранка заключается в вылущении стопы между костями плюсны и предплюсны.

При операции Лисфранка необходимо получить хорошее покрытие костной культи вполне здоровой кожей, для чего подошвенный лоскут выкраивается в пределах головок плюсневых костей или, в крайнем случае, тотчас же центральнее их. Тыльный лоскут располагается над основанием плюсневых костей, и соединение обоих лоскутов без натяжения обеспечивает получение хорошей опорной культи.

Линия, отделяющая плюсневые кости от костей предплюсны, представляется изломанной в области сочленения между второй плюсневой костью и второй клиновидной. Вторая плюсневая кость несколько длиннее остальных и распространяется в проксимальном направлении, создавая этот излом.

Мощные тыльные и подошвенные связки укрепляют сустав, но не являются основным препятствием для вылущения в нем. Это препятствие создается мощной V-образной связкой, соединяющей первую клиновидную кость с основанием второй плюсневой: пока эта связка не будет перерезана сечением ножа, введенным в первый межплюсневой промежуток и направленным к пяточному отделу стопы, вторая плюсневая кость будет плотно фиксирована.

7

Этот отдел называется ключом Лисфранка. Анатомические особенности ключа Лисфранка (связки и проксимальное положение второй плюсневой кости) требуют точной ориентировки для выполнения этапа операции в этом отделе.

Экзартикуляция пальцев по Гаранжо – вычленение всех пальцев, остается кожный подошвенный лоскут, укрывающий головки плюсневых костей.

Пункция тазобедренного сустава

Пункцию тазобедренного сустава производят с диагностической и лечебной целью. Ее можно осуществить с передней и боковой поверхности области сустава. Для определения проекции сустава можно пользоваться схемой Д.

Н. Лубоцкого: проводят линию, соединяющую spina iliaca anterior superior с tuberculum pubicum (эта линия соответствует положению паховой связки), и из середины ее восстанавливают перпендикуляр; последний делит головку бедра пополам.

Для определения точки вкола иглы пользуются несколько измененной схемой. Проводят прямую линию от верхушки большого вертела к середине паховой связки и в середине этой линии вкалывают иглу. Сначала иглу проводят перпендикулярно к кожной поверхности до упора в шейку бедра (примерно 4—5 см), а затем ее поворачивают несколько кнутри, а проникают в полость сустава.

Пункцию сустава можно также осуществить сбоку, вколов иглу непосредственно над верхушкой большого вертела и проводя ее перпендикулярно длинной оси бедра во фронтальной плоскости.

После упора в шейку иглу направляют несколько вверх и попадают в полость сустава. При наличии выпота в суставе эта манипуляция проходит, естественно, проще.

Артротомия тазобедренного сустава Показанием к артротомии тазобедренного сустава служит гнойный коксит. Особенности этого сустава таковы, что

простое вскрытие полости его не приводит к эффекту, гак как дренированию препятствует головка бедра, которая, как пробка, препятствует оттоку гноя из вертлужной впадины.

При гнойном коксите, когда у больного развивается септическое состояние, исходным очагом которого является коксит, прибегают к резекции головки бедра и дренированию сустава. При этом используют один из существующих доступов к суставу.

Пункция коленного сустава

Пунктировать коленный сустав можно в 4 точках: в области верхнемедиального, нижнемедиального, верхнелатерального и нижнелатерального углов надколенника.

Наиболее часто при пункции коленного сустава используется верхнелатеральный доступ: точка вкола располагается при этом на 1,5—2,0 см кнаружи и книзу от основания надколенника (здесь проецируется верхнелатеральный заворот коленного сустава, в котором отсутствует хрящевая ткань, а капсула сустава не прикрыта мышцами, т.е. прокол производится только через кожу, подкожную жировую клетчатку и капсулу сустава).

При пункции коленного сустава иглу вводят перпендикулярно поверхности кожи и ведут за надколенник в горизонтальной плоскости. Обычно глубина вкола иглы не более 1,5—2,5 см. Это наиболее простой, безопасный и эффективный способ пункции коленного сустава.

При невозможности пунктировать коленный сустав в верхнелатеральной точке пункцию можно осуществлять в нижнелатеральной (на 1,5—2,0 см кнаружи и книзу от верхушки надколенника), иглу при этом ведут за надколенник (глубина вкола иглы 1,5—2,5 см).

При пункции коленного сустава в нижнемедиальной (на 1,5—2,0 см кнаружи и книзу от верхушки надколенника) и верхнемедиальной точках (на 1,5—2,0 см кнаружи и кверху от основания надколенника) иглу ведут за надколенник к его центру (глубина вкола иглы 1,5— 2,5 см).

Артротомия (вскрытие) коленного сустава является частью любого хирургического вмешательства на внутрисуставных структурах. В качестве самостоятельной операции артротомия коленного сустава производитс я при гнойных артритах.

Оперативное вмешательство выполняют под спинномозговой анестезией или общим наркозом. Выбор доступа определяется характером процесса. В зависимости от локализации наиболее выраженных патологических изменений сустав может вскрываться передним, односторонним боковым, двухсторонним боковым, заднебоковым, срединным задним или двухсторонним задним разрезом.

Передняя артротомия выполняется по внутреннему и наружному краю надколенника, так, чтобы центральная часть разреза располагалась на уровне коленной чашки. Поверхностную и глубокую фасции рассекают, фиброзную капсулу и синовиальную оболочку вскрывают. Путем передней артротомии не всегда возможно адекватно дренировать задние отделы сустава, поэтому при гнойных процессах чаще используют боковые или задние артротомии.

Двухсторонняя боковая артротомия выполняется по наружной и внутренней поверхностям сустава. Разрезы начинают на 6-7 см выше надколенника и продолжают книзу, постепенно поворачивая кзади и кверху. При вскрытии сустава рассекают наружную и внутреннюю коллатеральные связки.

8

Боковая артротомия производится через продольный разрез, проходящий по заднему краю коллатеральной связки. При вскрытии сустава рассекают широкую фасцию бедра и долотом высекают часть мыщелка.

Заднебоковую артротомию коленного сустава обычно выполняют по наружной поверхности сустава, разрезая кожу параллельно переднему краю двуглавой мышцы бедра. Реже заднебоковая артротомия производится из задневнутреннего доступа.

При заднесрединной артротомии выполняют разрез в средней части подколенной ямки, как правило, немного кнутри от средней линии. При использовании этого доступа существует опасность повреждения сосудисто-нервного пучка, поэтому заднесрединная артротомия производится достаточно редко.

При двухсторонней задней артротомии выполняют два разреза (по наружному и внутреннему краю подколенной ямки). Капсулу сустава вскрывают поперечным разрезом.

В случае, когда артротомия коленного сустава производится в связи с гнойным процессом, операционную рану не ушивают. Сустав дренируют. Иммобилизацию производят, укладывая конечность на шину Белера, либо накладывая гипсовую или пластиковую лонгету.

Резекция коленного сустава по Корневу - резекция коленного сустава, пораженного туберкулезом, при которой отсекают надколенник от собственной связки, внутрикапсулярно отпиливают и удаляют вместе с синовиальной оболочкой суставные поверхности бедренной и большеберцовой костей и производят артродез рассеченным во фронтальной плоскости надколенником.

Пункция голеностопного сустава

Пункцию голеностопного сустава выполняют как спереди, так и сзади. Для пункции голеностопного сустава спереди конечность укладывают на столе так, чтобы надколенник и большой палец стопы были обращены кверху, под голень подкладывают валик, стопе придают легкое подошвенное сгибание. Иглу вкалывают между наружной лодыжкой и наружным краем сухожилия длинного разгибателя пальцев стопы.

При пункции голеностопного сустава сзади стопа лежит на своей внутренней стороне. Иглу вкалывают между наружным краем ахиллова сухожилия и сухожилиями малоберцовых мышц.

Артротомия голеностопного сустава

Большей частью артротомия голеностопного сустава осуществляется как доступ для оперативного вмешательства на суставе. Различают несколько видов оперативных доступов к суставу: латеральный, медиальный и передний. В зависимости от характера хирургического вмешательства избирают один из указанных доступов, но чаще прибегают к латеральному доступу по Кохеру. Техника операции. Разрез кожи проводят по переднелатеральной поверхности стопы от наружного края сухожилия общего разгибателя пальцев и продолжают кверху вдоль переднего края наружной лодыжки. Рассекают retinaculum mm. extensorum inferius и отводят крючком медиально m. peroneus tertius,

обнажая, таким образом, капсулу сустава, и рассекают ее скальпелем. После операции голеностопный сустав под углом 90-100° иммобилизируют гипсовой повязкой. Хирургические операции как способ медицинской помощи больным.

9