5. Синдром гипервоздушности легких
Синдром гипервоздушности легких чаще всего является следствием длительно существующего затрудненного выдоха (бронхиальная обструкция), что приводит к повышению остаточного объема легких, хроническому механическому воздействию на эластический аппарат альвеол, их растяжению, необратимой потере способности к спадению, увеличивающей величину остаточного объема. Типичный вариант этого синдрома - эмфизема легких, обычно развивающаяся постепенно. Острое вздутие легких встречается редко.
Таким образом, имеется тесная связь между бронхообструктивным синдромом и эмфиземой легких, которая поэтому чаще всего носит обтурационный (обструктивный) характер. Значительно реже встречается компенсаторная (в том числе викарная) эмфизема, развивающаяся в ответ на медленное нарастание диффузного фиброза легких. В связи с тем что бронхообструктивный синдром чаще имеет генерализованный характер, эмфизема легких - двусторонний процесс. Клиническими признаками ее являются бочкообразная грудная клетка со сниженной дыхательной подвижностью, слабое проведение голосового дрожания, наличие распространенного коробочного перкуторного звука, который может замещать зону абсолютной сердечной тупости, смещение нижнего края легких вниз, равномерное ослабление везикулярного дыхания, аускультативные признаки бронхообструктивного синдрома (хрипы, удлиненный выдох).
Следует подчеркнуть, что указанные признаки выявляются при далеко зашедшем эмфизематозном процессе; безусловно, имеет значение обнаружение более ранних симптомов, к которым относится по существу один - уменьшение дыхательной экскурсии нижнего легочного края, которое со временем постепенно нарастает, что обнаруживается задолго до появления признаков выраженного вздутия легких.
6. Пикквикский синдром и синдром апноэ во время сна
Представляют интерес пикквикский синдром и синдром апноэ во время сна (симптом ночного апноэ), которые обычно упоминаются в разделе болезней системы органов дыхания (хотя прямого отношения к заболеваниям легких они не имеют), так как их основное проявление - дыхательная недостаточность с гипоксией и гипоксемией - развивается при отсутствии первичной болезни легких.
Пикквикский синдром - это симптомокомплекс, включающий выраженную альвеолярную гиповентиляцию и обусловленные ею гипоксию и гиперкапнию (РСО2 выше 50 мм рт. ст.), дыхательный ацидоз, а также непреодолимую сонливость в дневное время, полицитемию, высокий уровень гемоглобина, эпизоды апноэ. Причиной такой гиповентиляции считают значительное ожирение с преимущественным отложением жира в области живота при небольшом росте; по-видимому, имеет значение генетическая чувствительность к такой гиповентиляции. Для этих пациентов характерны продолжительный период тяжелого (морбидного) ожирения с дополнительной резкой прибавкой массы тела, развитие легочного сердца, одышка при нагрузке, цианоз, отеки ног, утренние головные боли, но самым типичным симптомом является патологическая сонливость, в том числе во время разговора, за едой, чтением и в других ситуациях. Представляет интерес тот факт, что снижение массы тела приводит у части больных к обратному развитию основных признаков симптомокомплекса.
Хотя впервые на связь внезапно возникающей сонливости и периодического апноэ с массивным ожирением было указано в начале XIX века, термин «пикквикский синдром» стал употребляться после того, как У. Ослер обнаружил эти симптомы у героя «Посмертных записок Пикквикского клуба» Ч. Диккенса - тучного мальчика Джо: «…На козлах сидел жирный краснолицый парень, погруженный в дремоту… - Несносный мальчишка, - сказал пожилой джентльмен, - он опять уснул! - Удивительный мальчик - произнес мистер Пикквик. - Неужели он всегда так спит? - Спит! - подтвердил старый джентльмен. - Он всегда спит. Во сне исполняет приказания и храпит, прислуживая за столом».
Пикквикский синдром, как и вообще наличие избыточной массы тела, нередко сопровождается рецидивирующим ночным апноэ.
В настоящее время все больше внимания уделяется нарушениям дыхания во время сна, в частности обструктивному синдрому ночного апноэ. Считается, что подобными нарушениями страдает около 1% населения. Важнейший анамнестический признак этого синдрома - беспорядочный и громкий храп («богатырский» храп), прерывающийся длительными паузами, иногда достигающими 2 мин. Такие остановки дыхания приводят к гипоксии, которая обусловливает церебральные и сердечные нарушения. Кроме данного признака, у таких людей в течение дня, на первый взгляд, немотивированно значительно ограничена работоспособность.
Ночное апноэ - синдром, характеризующийся эпизодами превращения дыхания продолжительностью 10 с и более, периодически повторяющимися во время сна, гипоксемией, надрывным храпом. Патогенетически выделяют 2 типа ночного апноэ: центральный, причиной которого являются нарушения центральной регуляции дыхания, а также обструктивный, к которому приводят завладение мягкого неба, корня языка, гиперплазия небных миндалин, аденоидов, дефекты развития нижней челюсти, языка, вызывающие временные нарушения проходимости верхних дыхательных путей. С практических позиций важно выделять обструктивный механизм остановки дыхания во время сна, поскольку он значительно повышает риск внезапной смерти, особенно у лиц с избыточной массой тела, а также у злоупотребляющих алкоголем. Этот риск может быть уменьшен настойчиво проводимым лечением по снижению массы тела.
Клиническая картина синдрома ночного апноэ складывается из описанных эпизодов прекращения дыхания, громкого храпа, сонливости в дневное время, снижения памяти и способности концентрировать внимание, повышенной дневной усталости, а также артериальной гипертензией в утренние часы, не контролируемой обычным лечением. Чаще встречается у мужчин среднего возраста, как уже отмечалось, с избыточной массой тела, однако может проявляться и у детей. Следует отметить возможное сочетание гипотиреоза и обструктивного типа апноэ во время сна.
Для диагностики синдрома используют мониторное наблюдение во время сна с записью электроэнцефалограммы, характера дыхания, ЭКГ (для регистрации возможных аритмий), оксигенометрию для определения уровня гипоксемии.
Синдром ночного апноэ считают выраженным и потенциально опасным при частоте более 5 приступов в час и длительностью более 10 с каждый. Некоторые авторы считают, что затянувшийся приступ может привести к внезапной смерти во время сна. Снижение массы тела, отказ от алкоголя и седативных средств, но особенно постоянное дыхание во время сна с помощью специальной маски, обеспечивающей поступление воздуха через нос под давлением, считаются сейчас
наиболее эффективными методами лечения при обструктивном синдроме ночного апноэ. Подобранный с помощью мониторного наблюдения оптимальный уровень давления для вдоха позволяет потоку вдыхаемого воздуха преодолевать сопротивление, апноэ не возникает, уменьшается дневная сонливость, нормализуется артериальное давление.