1) Костно-пластическая ампутация голени по Пирогову: показания,техника выполнения возможные осложнения.

Основоположником костно-пластических ампутаций является выдающийся отечественный хирург Н.И. Пирогов. В 1852 году он опубликовал работу по костно-пластической ампутации голени.

Показания:раздробление всей стопы при целости тканей пяточной области.

Костно-пластические (как обычные ампутации) проводятся в три этапа 1. рассечение мягких тканей 2. обработка надкостницы и кости 3. туалет культи

Техника:операции состоит из следующих моментов. На передней (тыльной) поверхности стопы проводят разрез от нижнего конца одной лодыжки до нижнего конца другой. Второй разрез, стремяобразный, ведут от концов пер­вого разреза через подошву, перпендикулярно к ее поверхности, в глубину до пя­точной кости. Из переднего разреза вскрывают голеностопный сустав, пересекают боковые его связки, сгибают стопу и разрезают заднюю часть суставной капсулы. Дуговой пилой отпиливают пяточную кость сверху вниз по линии стремяобразного разреза; поврежденную часть стопы удаляют, задний отрезок пя­точной кости с кожей, сухожилиями и сосудисто-нервным пучком остается в свя­зи с мягкими тканями задней поверхности голени (рис. 11.18, г).В переднем лос­куте перевязывают передние большеберцовые сосуды, в нижнем — задние большеберцовые или их ветви; большеберцовый нерв или его ветви усекают обычным способом.

Дистальные концы костей голени обнажают от всех мягких тканей и спилива­ют в горизонтальном направлении на уровне основания лодыжек.

Наружный край малоберцовой кости сбивают долотом или спиливают и округ­ляют рашпилем. Опил пяточной кости прикладывают к культе большеберцовой и фиксируют тремя кетгутовыми швами, проводимыми через передний край и оба боковых края обеих костей. Также тремя кетгутовыми швами соединяют мягкие ткани (сухожилия, фасции, связки). Накладывают швы на кожу. На культю накладывают переднезаднюю гипсовую лонгетную повязку, захватыва­ющую коленный сустав.

Приросший к опилу голени опил пяточной кости удлиняет культю почти до нормальной длины конечности и создает прочную, хорошую естественную опору.

 

Осложнения: омертвление пяточного бугра с покрывающими его мягкими тканями в рез-те перевязки пяточных сосудов

2) Мочеточник

Различаютдва отдела мочеточников: брюшной и тазовый.Длина в среднем 30см. На протяжении мочеточники имеют расширения и сужения. Сужений три: одно- переход лоханки в мочеточник, второе- пересечение подвздошной линии, переходя в малый таз, третье- прободение мочеточников мочевой пузырь. Проецируется по наружней линии прямой мышцы живота. Мочнточник окружен клетчаткой и фасциальным вутляром,образованный как и наружняя капсула почки,забрюшинной фасцией. На всем протяжении орган ледит забрюшинно(ретроперитониально). Мочеточник лежит наm.psoas.Кнутри от правого мочеточника- нижняя полая вена, от левого кнутри-аорта.Мочеточники кровоснабжаются- мочеточниковыми а из яичниковой артерии,средней прямокишечнои и нижней прямопузырнойю.

Пороки: ретрокавальный мочеточник(мочеточник располаг за полой веной,сдавление) эктопия устья мочеточника(не впадает в пузырь), аномалии структуры - гипоплазия, сужение (стриктура), клапан, дивертикул, уретероцеле, нервно-мышечная дисплазия, а также ахалазия, мегауретер, гидроуретеронефроз;

Операции на мочеточниках проводят производят при камнях рубцовых сужениях, травматических повреждениях. Для обнажения верхних 2/3 как и при почке по Бергману-Израэлю(поясничный косой внеюрюшной) и Федорову. Проводят до передней верхней ости подвздошной кости. Рассекают мышечно-фасциальные слои,отслаивают в сторону пристеночную брюшину и находят мочеточник. При обнаружении тазовой части используют разрез по Пирогову.Разрез начинают от уровня передней верхней подвздошной ости и до паховой связки(на 4 см выше), еще используют доступ по Кэйю от симфиза и на 4 см ниже пупка.

Выделение из рубцов: вводят катетер, делают разрез, отыскивают мочеточник,в тех случаях,когда мочеточник имеет рубцовые изменения, пораженный участок резицируют( также при стенозе и при камнях).После этого приступают к наложению шва мочеточника, на края разреза накладывают узловые швы из самого тонкого кетгута на атравматической игле. Швами захватывают только адвентицию и мышечную оболочку мочеточника,не проник в слизистую. После вводят дренаж,послойно ушивают. После извлечения камня продольный разрез стенки мочеточника можно оставить незашитым, в мочеточник вводят катетор и к месту операции подводят дренаж. В дальнейшем происходит регенерация.

Резекция показана при рубцовых сужениях. После иссечения рубцового участкапроизводят сшивание конец в конец,для удобства вводят катетор.

Пластика мочеточника- неразрешенная задача в пластической хирургии. Сначала замещали мочеточник участком тонкой кишки. В дальнейшем,начали применять отрезки кровеносных сосудов,фаллопиеву трубу, и в последнее время стали применять- пластические материалв( тефлон,дакрон). Но они не дают положительных эффектов. Трудости заключаются в том,что на месте швов часто образуются свищи,возникает гидронефроз, вследствие стеноза, Сейчас разработали новый метод- перенесение почки в таз.

Билет 39.

1)Н.И. Пирогов (1810-1881), великий ученый, анатом и хирург в своей общественной работе уделял немалое внимание народному образованию, как среднему, так и высшему.

С целью облегчить получение высшего образования неимущим Пирогов предлагал уменьшить плату за обучение. В своих трудах он призывал учителей отбросить догматичные способы преподавания и применять новые методы. Надо будить мысль учащихся, развивать их умственные способности, навыки самостоятельной работы, вызывать интерес к учебному материалу – это, по мнению Пирогова, самое главное для успешности обучения. Основными дидактическими принципами Пирогов считал осмысленность обучения, активность и наглядность. К преподаванию в высшей школе пирогов предлагал привлечь крупных ученых, рекомендовал усилить беседы профессоров со студентами, проводить семинары и практические занятия, всячески развивать у студентов навыки самостоятельной работы.

2) Мочевой пузырь располагается позади лонного сращения. В мочевом пузыре выделяют верхушку, тело, дно и шейку. Благодаря наличию подслизистой основы мочевоу пузырь образует складки, только в области дна имеется треугольник лишенный складое, его слизистая сращена с мыш основой. Вершина тр-ка – отверстие мочеиспускательного канала, основание – поперечный валик, соединяющий устья обоих мочеточников (plicainterureterica).M.sphinctervesicae– непроизвольный сфинктер,m.sphincterurethrae– произвольный.

Спереди- симфиз, между костями и моч пузырем клетчатка,а брюшина переход с передней брюшной стенки на мочевой пузырь, при наполнении отходит кверху. Ко дну мочевого пузыря прилегает тело предстательной железы. Сзади –ампулы семявыносящ протоков и семенные пузырьки и прямокишечно-пузырное углубление, сверху- петли тонкой кишки.

Позади симфиза предпузырное клетчаточное пространство сзади него предпузырная фасция и предбрюшинное пространство пузыря, с боков предпузырное переходит на околопузырное и позадипузырное.

Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря обычно сопровожд разрывом предпузырной фасции,что приводит к мочевой инфильтрации предбрюшинного и предпузырного пространства. Распространение гноя возможно через бедренный канал в подкожную клетчатку бедра, через запирательный канал- в клетчатку медиальной группы мышц бедра., в околопузырное пространство, на переднебрюшную клетчатку, через околопузырное в забрюшинное пространство по ходу мочеточников, в седалищно-прямокишечную ямку(через большое и малое сед отверстия)

Пункцияпри задержки мочи и невозможности применить катетеризацию. Строго по срединной линии на 2 см выше симфиза, иглу направляют перпендикулярно на глубину 6-8 см. В момент начала истечения мочи продвижение иглы прекращают. После опорожнения пузыря иглу извлекают, место прокола смазывают найтойкой йода.

Высокое сечение мочевого пузыря (надлобковое сечение, цистостомия). Показания: камни мочевого пузыря, инородные тела. + с целью электрокоагуляции полипов мочевого пузыря, для доступа к предстательной железе. Обезболивание: местная инфильтрационная анастезия. Техника операции: Предварительно через катетер промывают М., на наружный конец накладывают зажим Кохера. Вертикальный разрез строго по срединной линии от симфиза и не доходя до пупка на 3-4 см – рассечение кожи, ПЖК, апоневроз белой линии – разведение внутренних краев пирамидальных и прямых мышц пластинчатыми крючками – над симфизом рассекают поперечную фасцию – пронрикновение в предпузырное пространство – сдвижение предпузырной фасции кверху тупым способом – обнажение стенки мочевого пузыря – отслаивание поперечной складки брюшины с жировой клетчаткой кверху с помощью марлевой салфетки – обнаженную стенку М. ближе у вершине прошивают двумя кетгутовыми нитками (а-ля держалки) – продольный разрез стенки пузыря ч/з складку м/д держалками – снятие зажима с катетера и опорожнения пузыря – произведение целевых действий в полости пузыря (извлечение камней и др) - зашивание стенки кетгутовыми швами, проходящими только ч/з мышечный слой – надвижение брюшинной складки на линию шва – введение дренажа в предпузырное пространство – послойное закрытие брюшной стенки (края мышц соединяют кетгутовыми швами, края апоневроза- шелковыми) – зашитие кожи (шелковыми узловыми швами) – над дренажем оставляют один провизорный шов, который затягивают после удаления дренажа. Дренаж выводят через верхний угол раны и удаляют через 4-5 дней.

Билет 40.

1. Первичная хирургическая обработка ран.

Хирургическая обработка в зависимости от вида и характера раны состоит либо в полном иссечении раны, либо в ее рассечении с последующим иссечением. При полном иссечении производят удаление краев и дна раны для устранения бактериального ее загрязнения и предупреждения развития раневой инфекции. Полное иссечение возможно если прошло не более 16-24 часов с момента ранения, если рана имеет неосложненную конфигурацию при небольшой зоне повреждения.

Рассечение с иссечением производят при ранах сложной конфигурации с большой зоной повреждения. Хир.обр.состоит из следующих моментов:1)широкого рассечения раны; 2) иссечения лишенных питания и загрязненных мягких тканей раны;3) остановка кровотечения; 4)удаление свободно лежащих инородных тел и лишенных надкостницы отломков костей; 5)широкого дренирования раны; 6) иммобилизация поврежденной конечности.

Перв.хир.обр.начинают с того, что кожу вокруг раны очищают эфиром, а затем обрабатывают спиртом и йодной настойкой. Если на волосистой части рана, то волосы сбривают на 4-5см в окружности. Окружность раны покрывают стерильным бельем. Обезболивают.

Обработка: в одном углу раны пинцетом или зажимом Кохера захватывают кожу, приподнимают ее и производят постепенное иссечение кожи по всей окружности раны. Далее расширяют рану крючками, осматривают ее полость и удаляют нежизнеспособные участки апоневроза и мышц.

При перв.хир.обр.необходимо в процессе операции периодически менять скальпели, пинцеты, ножницы.

Если имеются отломки размозженных костей, котор.утратили связь с надкостницей их необходимо удалить. При перв.хр.обр.открытых переломов костей надо удалить костными щипцами выступающие в рану костные края отломков(вторичная травма мягких тканей).далее сопост.костн.отл.и защив.раны. Необх.тщательный гемостаз,в рану засыпают антибиотики, вводят марл.тампон или дрен.трубку.

Швы:герметич.зашивать рану можно только если операция произв.не более 6-12 ч после ранения и удалось иссечь стенки и дно раны. В остальных случаях края след.прошить , но не завязать(завяз.ч/з 4-5дней).

2. Прямая кишка является конечным отделом толстой кишки. Начало прямой кишки соответствует уровню верхнего края 3 крестцового позвонка. Прямая кишка расположена в полости малого таза и идет вертикально вдоль вогнутости крестца от мыса до заднего прохода.  Длина ее составляет 16-18 см. Она имеет форму двойного изгиба в сагиттальной плоскости и три изгиба во фронтальной плоскости: верхний и нижний выпуклые вправо, а средний влево.

Два основных отдела - тазовый и промежностный: первый лежит выше диафрагмы таза, второй – ниже. В тазовом отделе выделяют ампулу и надампулярную часть.

Слизистая оболочка прямой кишки образует складки: ближе к заднепроходному отверстию – продольные, а выше – поперечные.

Наружный жом прямой кишки m.sphincteraniexternus расположен в окружно­сти заднепроходного отверстия и состоит из поперечнополосатых мышечных во­локон. На расстоянии 3—4 см от заднепроходного отверстия кольцевые мышечные волокна, утолщаясь, образуют внутренний сфинктер –m. sphincteraniinternus, а на расстоянии примерно 10 см от заднепроходного отверстия находится еще од­но утолщение кольцевых мышечных волокон, известное под названием m.sphinc­tertertius (мышца Гепнера).

У мужчин прямая кишка прилегает к мочевому пузырю,семенным пузырькамипредстательной железе, у женщин — кматкеи задней стенкевлагалища.

Кровоснабжение:

Осуществляется 5 артериями: однойне­парной — a. rectalissuperior (конечнойветвьюнижнейбрыжеечнойартерии) идвумяпарными: a. rectalismedia (изa. iliacainterna) иa. rec­talisinferior (изa. pudendainterna).

Вены прямой кишки принадлежат к системам нижней полой и воротной вен и образуют сплетение — plexusvenosusrectalis. Сплетение располагается в разных слоях кишечной стенки различают подкожное, подслизистое, подфасциальное сплетения.

Иннервация:симпатическими, парасимпатическими и чувствительными волокнами

Разрезы при парапроктитах:

Два типа разрезов: радиальным и полулунным. Радиальный разрез чаще применяют при подкожных и подкожно-подслизистых формах острого парапроктита, когда свищевой ход располагается кнутри от сфинктера. Такой разрез, рассекая свищевой ход, почти не травмирует сфинктер. Полулунный разрез выполняют при ишиоректальных, пельвиоректальных и ретроректальных локализациях гнойника.

Фасциальная капсула и клетчаточные пространства прямой кишки. ?

- fossapararectales– междуplicaerectovesicalesи боковыми стенками таза ( у муж)

- fossaichiorectales

- fossapararectales– междуplicaerectouterinaeи боковымистенкамитаза (у жен)

Билет 41.