Система органов дыхания осмотр

Нос: форма носа правильная, дыхание свободное, отделяемого нет.

Гортань: не деформирована, голос тихий, чистый.

Грудная клетка: форма—нормостеническая, симметричная. Над- и подключичные ямки выполнены, межреберные промежутки умеренной ширины, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы не выступают. Искривлений позвоночника нет. Экскурсия грудной клетки на вдохе и выдохе— сантиметров.

Дыхание: тип дыхания смешанный, дыхательные движения симметричны, вспомогательная мускулатура не участвует. ЧДД 17/мин. Дыхание ритмичное.

ПАЛЬПАЦИЯ

Болезненных участков не выявлено, грудная клетка ригидна.

ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки ясный легочный.

Топографическая перкуссия:

Верхняя граница легких: Справа: Слева:

высота стояния верхушек спереди 3см над ключицей 3 см над ключицей

высота стояния верхушек сзади на уровне остистых отростков vii шейного позвонка

ширина полей Кренига 6см 6см

Нижняя граница легких:

по окологрудинной линии v межреберье не определяется

по среднеключичной линии vi ребро не определяется

по передней подмышечной линии vii ребро vii ребро

по средней подмышечной линии viii ребро viii ребро

по задней подмышечной линии ix ребро ix ребро

по лопаточной линии x ребро x ребро

по околопозвоночной линии остистый отросток остистый отросток

xi гр. позвонка xi гр. позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего края легких:

По среднеключичной линии 5см не определяется

По средней подмышечной линии 7см 7см

По лопаточной линии 5см 5см

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Дыхание

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

ОСМОТР

Осмотр шеи: патологических изменений вен и артерий не обнаружено. Патологической пульсации нет.

Осмотр области сердца: патологических выпячиваний, патологической пульсации в области сердца нет. Верхушечный толчок не определяется, сердечный толчок не определяется.

ПАЛЬПАЦИЯ

Верхушечный толчок:

Сердечный толчок не определяется. Пульсация в эпигастральной области связана с пульсацией брюшной аорты. Болезненности и зон гиперестезии не выявлено.

ПЕРКУССИЯ

ОТНОСИТЕЛЬНАЯ ТУПОСТЬ СЕРДЦА:

Границы:

Правая

Левая

Верхняя

Поперечник относительной тупости сердца— см

Ширина сосудистого пучка— см

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Тоны: ритмичные, приглушены. ЧСС= в 1 мин.

Дополнительных тонов, шумов нет. Шума трения перикарда нет.

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ

Осмотр и пальпация артерий: пульсация сонных, лучевых, бедренных, подколенных, артерий тыла стопы не нарушена, умеренная. Артериальная стенка эластичная, гладкая, извитость артерий не изменена.

Осмотр и пальпация вен: извитости, варикозных расширений, покраснения кожи над венами, болезненности при пальпации, уплотнений вен нет.

При аускультации: на аорте, сонных, подключичных, бедренных артериях, яремных венах шумов нет.

Пульс на лучевых артериях: удовлетворительного наполнения и напряжения, средней величины. Частота пульса 76 в 1мин. АД 140/80 мм. рт. ст.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

ОСМОТР

Полость рта: язык влажный, обычной окраски. Зубы отсутствуют. Десны, мягкое и твердое небо розового цвета, слизистая не повреждена, язв, эрозий нет.

Живот: правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Венозных коллатералей нет. Окружность живота на уровне пупка 84 см.

ПЕРКУССИЯ

Над брюшной полостью--тимпанический перкуторный звук. Свободная или осумкованная жидкость в брюшной полости не определяется.

ПАЛЬПАЦИЯ

Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Перитонеальных симптомов (симптом Щеткина-Блюмберга) нет.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Выслушивается умеренная перистальтика кишечника.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

ПЕРКУССИЯ

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени: по правой среднеключичной линии на уровне vi ребра.

Нижняя граница абсолютной тупости печени:

по правой среднеключичной линии—

по срединной линии—

по левой реберной дуге—.

Симптом Ортнера отрицательный.

ПАЛЬПАЦИЯ

Печень: край печени гладкий, безболезненный.

Размеры печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии— см;

по срединной линии— см;

по левой реберной дуге— см.

Желчный пузырь: не пальпируется.

СЕЛЕЗЕНКА

ПЕРКУССИЯ

Продольный размер селезенки— см

Поперечный размер селезенки— см

ПАЛЬПАЦИЯ

Не пальпируется.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Мочеиспускание: в норме.

Моча: изменения цвета мочи нет.

ОСМОТР

Поясничная область: припухлости, гиперемии кожных покровов нет.

Надлобковая область: ограниченного выбухания нет.

ПЕРКУССИЯ

Поясничная область: симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Надлобковая область: тимпанический звук.

ПАЛЬПАЦИЯ

Почки: не пальпируются.

Мочевой пузырь: не пальпируется.

Болевые точки: в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников болезненности нет.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Щитовидная железа не увеличена.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Больная в сознании, ориентирована в пространстве и времени, собственной личности. Контактна.

В позе Ромберга устойчива.

Рефлексы сохранены. Менингеальных знаков и очаговой неврологической симптоматики нет.

Предварительный диагноз:

VII. План обследования

Придуманный так, как если бы были любые возможности обследования, но назначают только необходимые. Реально проведённые обследования больного не влияет на этот пункт. Т.е. даже если, больному сделали только 1 анализ крови и более ничего, пишется развёрнутый план обследования.

8. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования, консультации специалистов

Полностью (!) переписываются из истории болезни. Не придумываются!

Желательно анализы представлять в виде таблицы.

Показатель	Дата (1)	Дата (2)	норма	единицы
Нв	65	100	120-140	Г/л

8. Клинический диагноз и его обоснование

Диагноз формулируется по всем правилам, название патологии, активность, обострение/ремиссия, течение, осложнения, функциональная недостаточность органа, фоновые и сопутствующие заболевания (учитывая классификации).Обоснование только основоного заболевания и его осложнений.

8. Этиология, патогенез, лечение основного заболевания (реферативная часть)

Излагаются современные литературные данные применительно к основному заболеванию. Если возможно, в конце описываются возможные этиология и патогенез заболевания у конкретного больного, исходя из собранного анамнеза, наличия факторов риска и пр. Подробно излагаются современные методы лечения основного заболевания

8. Лечение (назначения сделанные данному больному)

. Предлагается план лечения конкретного больного (с учётом сопутствующих заболеваний и пр.) с указанием наименований конкретных препаратов на латинском и их доз.

8. Дневник (не менее 2-х дней курации)

Дата	Состояние	Лечение
_ _. _ _. _ _ АД= мм рт ст ЧСС= в  ЧД= в  t=	Жалобыи состояние (динамика) Состояние …. Кожа ….. Отёки …. В лёгких ….. Тоны ….. , ритм…. Язык …. Живот….. Печень ….. Стул…. Симптом Пастернацкого (поколачивания) …….. Диурез/дизурия ….. По возможности и в жалобах, и в объективном состоянии отражают динамику («Кашель уменьшился», «Сохраняется одышка», «Увеличилось количество хрипов ниже угла лопатки справа»	Режим Стол № Препараты (сначала этиологическое, затем патогенетическое и только в конце симптоматическое (например, снотворные, слабительные и пр.) ПРЕПАРАТ – ДОЗА – КОЛИЧЕСТВО – КРАТНОСТЬ (Nitrosorbidi 10 mg 2 т х 4 р/д)