Задача 4.

1. Streptococcus pyogenes - возбудитель скарлатины. Скарлатина - острая инфекционная болезнь, характеризующа­яся лихорадочным состоянием, общей интоксикацией, ангиной и мел­коочаговой сыпью ярко-красного цвета (scarlatinum /латин./ - красный, пурпурный).

Возбудитель скарлатины входит в семейство Deinococcaciae, род Streptococcus, вид Streptococcus pyogenes, серогрупггу А по Ленсфильду, относится к бета-гемолитическим стрептококкам.

Стрептококки (греч.: streptos - цепочка) - шаровидные или оваль­ные клетки, в мазке располагаются попарно или цепочками, непод­вижны, спор не образуют, имеют капсулу.

Они являются хемоорганотрофами со сложными пищевыми по­требностями, нуждаются в пуринах, пиримидинах, аминокислотах. Стрептококки - факультативные анаэробы, некоторые виды - облигатные анаэробы.

По типу гемолиза на кровяном агаре стрептококки подразделя­ются на три группы:

1) альфа-гемолитические - вызывают частичный гемолиз с зеленоватым окрашиванием среды из-за отсутствия фактора, вос­станавливающего гемоглобин; в эту группу входит S.pneumoniae;

2) бета-гемолитические - вызывают полный гемолиз, колонии ок­ружены отчетливой прозрачной зоной гемолиза;

3) гамма-стрептококки - не вызывают гемолиза. Стрептококки по полисахаридному антигену, входящему в состав клеточной стенки, принято делить на серогруппы (в реакции преци­питации по Ленсфильду), их более 20: от А до Н, от К до V. Помимо групповых антигенов, у альфа-гемолитических стрептококков имеют­ся типоспецифические белковые антигены, связанные с поверхност­ными белками М, Т, R, выявляемые в реакции агглютинации по Гриффитсу.

2. Факторы патогенности S.pyogenes - возбудителя скарлатины

A. Факторы адгезии и колонизации:

1) Поверхностные белки М, Т, R, расположены между пепдидогликаном и капсулой. Основная роль принадлежит М-белку. М-белок - это белок фимбрий, определяет типовую специфичность стрептококков, обеспечивает прилипание стрептококков к эпителиоцитам слизистой полости рта, обладает антифагоцитарной функцией.

2) Липотейхоевые кислоты (ЛТК) клеточной стенки.

Б. Антифагоцитарные факторы:

1) Капсула, состоящая из гиалуроновой кислоты;

2) М-белок;

3) Рецептор для Fc-фрагмента Ig G;

4) Антихемотаксический фактор;

5) Лейкоцидин, О-стрептолизин.

B. Токсические субстанции и ферменты патогенности:

1) Эритрогенный (А-зоотоксин, пирогенный, скарлатинозный) токсин. Состоит из двух фракций: термолабильной (обладает токсическими свойствами) и термостабильной (является стреп­тококковым аллергеном). Серологически подразделяется на А, В и С серотипы, вызывающие перекрестный иммунитет. Спо­собность к образованию эритрогенного токсина детерминиро­вана умеренным бактериофагом, несущим ген токсинообразования. Эритрогенный токсин проявляет свойства суперантигенов: оказывает митогенное действие на Т-клетки, стимулирует секрецию макрофагами ИЛ-1. Эритрогенный ток­син обладает: пирогенностью, способностью повреждать тка­ни, подавлять функцию РЭС, вызывать иммуносупрессию, влиять на проницаемость мембран.

2) Токсины - О-гемолизин, S-гемолизин, лейкоцидин и различные ферменты, например стрептокиназа, гиалуронидаза и другие S.pyogenes при скарлатине играют второстепенную роль.

Пирогенным действием обладают - пептидогликан клеточной стенки и эритрогенный токсин.

Источником инфекции являются больной (заразен с первых дней заболевания) или бактерионоситель. Важную роль играют больные со стертыми формами заболевания. Возбудитель инфекции попадает в окружающую среду с секретом слизистой оболочки зева и носоглотки при кашле, чихании, разговоре, иногда с отделяемым различных гной­ных очагов.

Передача возбудителя скарлатины происходит главным образом воздушно-капельным путем, заражение через различные предметы имеет второстепенное значение. Наиболее восприимчивы дети в воз­расте от 2 до 7 лет.

Патогенез скарлатины.

В патогенезе скарлатины участвуют три компонента возбудителя скарлатины - токсический, бактериальный и аллергический.

Входными воротами для возбудителя скарлатины является сли­зистая оболочка миндалин, глотки. Начальная фиксация S.pyogenes с развитием воспаления и региональным лимфаденитом получила на­звание первичного скарлатинозного комплекса.

Всасывание скарлатинозного токсина из первичного комплекса обуславливает токсемию, которая является причиной генерализован­ного расширения мелких сосудов во всех органах, в том числе в коже и слизистых оболочках. Поэтому при скарлатине наблюдается яркая гиперемия кожных покровов и резкое полнокровие языка и зева, ха­рактерное для скарлатины. Точечная сыпь - тоже проявление токсе­мии, результат расширения сосудов кожи, идущих перпендикулярно к поверхности покровов. Одновременно наблюдается небольшая периваскулярная инфильтрация и умеренный отек дермы, в нем развива­ется паракератоз, эти явления в исходе скарлатины вызывают отторжение рогового слоя кожи в виде пластинчатого шелушения.

Токсический фактор (проявляется в 1-м периоде заболевания) действует на сердечно-сосудистую, нервную и эндокринную системы, что проявляется в виде общей интоксикации, лихорадки, головной боли, сыпи. В тяжелых случаях отмечаются нарушения гемодинамики с кро­воизлияниями в надпочечники, отек головного мозга, дистрофичес­кие изменения в миокарде, поражение вегетативной нервной системы.

Во втором периоде заболевания скарлатины проявляются септи­ческий и аллергический факторы возбудителя.

Септический (бактериальный) компонент возбудителя скар­латины связан с воздействием микробной клетки бета-гемолитичес­кого стрептококка и вызывает гнойные и некротические процессы как

в месте входных ворот инфекции (глотка, миндалины), так и при гене­рализации гнойно-воспалительных поражений в виде лимфаденитов, отита, артрита, менингита и пр.

Аллергический компонент возбудителя скарлатины вызывает сенсибилизацию организма к бета-гемолитическому стрептококку и антигенам разрушенных тканей организма. Может возникнуть с пер­вых дней болезни, но чаще проявляется на 2-й и 3-й неделе заболева­ния в виде высыпаний на коже, острого лимфаденита, гломерулонефрита, миокардита и других проявлений.

Все три компонента патогенеза при скарлатине взаимосвязаны.

3. Особенности иммунитета при скарлатине.

Иммунитет после перенесенной скарлатины стойкий антиток­сический, общий ко всей серогруппе А бета-гемолитического стреп­тококка. Он сохраняется пожизненно.

Антимикробный иммунитет менее стоек и типоспецифичен, т.е. он вырабатывается только к тому серотипу стрептококка, который вызвал данное заболевание.

4. Лабораторная диагностика скарлатины проводится бактериологическим и серологическим методами. Применяют экспресс-методы диагности­ки. Исследуемым материалом при скарлатине является слизь из зева, сыворотка крови.

Бактериологический метод диагностики является основным. Исследуемый материал - слизь со слизистой оболочки задней стенки глотки - помещают в транспортную среду и доставляют в бактериоло­гическую лабораторию в течение 2-х часов.

На первом этапе готовят из исследуемого материала мазки, ок­рашивают по Граму и обнаруживают грамположительные сферичес­кие бактерии, располагающиеся парами и цепочками различной длины. Исследуемый материал засевают на 5% кровяной агар с неомицином. Стрептококки относятся к микроорганизмам, которые при культиви­ровании в условиях повышенной концентрации двуокиси углерода дают более пышный рост. Инкубацию посевов осуществляют при тем­пературе 37°С в течение 18-24 ч.

На втором этапе на кровяном агаре вырастают мелкие (1-2 мм в диаметре) прозрачные, иногда слизистые колонии, окруженные про­зрачной зоной гемолиза. Колонии отсевают на скошенные среды (сы­вороточный агар) и на сахарный бульон.

Третий этап исследования заключается в идентификации выде­ленной культуры по морфологическим, биохимическим и антигенным свойствам.

Методы экспресс-диагностики. Для обнаружения бета-гемоли­тического стрептококка непосредственно в полученном от больного клиническом материале используются ПЦР, реакции коаглютинации, латекс-агглютинации, МИФ, ИФА.

Реакция коагглютинации основана на применении группоспецифических антител против бета-гемолитического стрептококка серогруппы А, сорбированных на клетках S.aureus. Тампон с исследуемым материалом помещают в пробирку, в которую добавля­ют раствор для экстрагирования полисахаридного антигена стрепто­кокка. Каплю полученного экстракта наносят на предметное стекло и смешивают с каплей специфического иммунодиагностикума. Появ­ление черед 2-3 мин хлопьев агтлютината и просветление раствора свидетельствуют о положительном результате.

Метод иммунофлуюресценции (прямой), основанный на исполь­зовании меченных флюорохромом специфических антител против стрептококков серогруппы А, можно применять как для непосредствен­ного обнаружения S.pyogenes в нативном материале, так и на этапах выделения возбудителя после получения изолированных колоний или чистой культуры (ускоренная диагностика).

Серологический метод исследования проводится для определе­ния в сыворотке крови антител к стрептолизину О при помощи РСК и реакции преципитации, а также для выявления антител к полисахаридному антигену стрептококков серогруппы А в ИФА.

Внутрикожная проба Дика ставится для определения воспри­имчивости детей к скарлатине. Внутрикожно вводят 0,1 мл стандарти­зированного раствора эритрогенного токсина. Если через 24 часа на месте инъекции появляется инфильтрат или гиперемия диаметром более 10 мм, реакция считается положительной, что указывает на от­сутствие антитоксического иммунитета. В настоящее время эта реак­ция как диагностическая почти не применяется.