Установление отношений сотрудничества с параноидными клиентами.

Первая проблема, возникающая при когнитивной психотерапии ПРЛ, — это установление рабочих взаимоотношений. Очевидно, что это непростая задача, если работаешь с тем, кто предполагает, что все люди, вероятно, окажутся злыми и нечестными. Прямые попытки убедить клиента доверять психотерапевту, вероятно, будут восприняты клиентом как попытка обмана и поэтому лишь усилят подозрения. Подход, который оказывается наиболее эффективным, состоит в том, что психотерапевт открыто принимает недоверие клиента, как только оно стало очевидным, и постепенно демонстрирует свою надежность через действие, а не оказывает на клиента давление, чтобы тот немедленно доверял ему.

Затем психотерапевт должен взять себе за правило доказывать свою надежность. Это предполагает осторожность в действиях, чтобы предлагать только то, что он может довести до конца, а также ясность и последовательность, активное разъяснение клиенту его заблуждений и открытое признание любых упущений. Психотерапевту важно помнить, что установление доверия с наиболее параноидными людьми требует времени, и воздерживания от давления на клиента, выражающегося в обсуждении мыслей или чувств, к которым клиент сенситивен, пока не установится достаточное доверие. Стандартные когнитивные методы, такие как использование «Записи дисфункциональных мыслей», могут требовать от клиента слишком большой откровенности, чтобы применяться на ранних этапах психотерапии. Поэтому в начале психотерапии целесообразно использовать только поведенческие вмешательства, причем сосредоточившись на одной проблеме.

В когнитивной психотерапии всегда важно сотрудничество, но оно особенно важно при работе с параноидными пациентами. У них может возникнуть сильная тревога или гнев, если они почувствуют принуждение, несправедливость или будут поставлены в унизительное положение. Так как эти клиенты редко считают свою паранойю проблемой, над которой они хотят работать, важно сосредоточиться на понимании клиентом целей психотерапии и их достижении. Некоторые психотерапевты боятся, что если сосредоточиться на стрессе клиента, его семейных проблемах и т. д., «реальная проблема» паранойи может остаться незамеченной. Но если при достижении целей клиента использовать подход, направленный на решение проблем, быстро станет очевидным, каким образом его паранойя влияет на другие проблемы. Это создаст ситуацию, в которой клиента можно вовлечь в совместную работу над его недоверием к другим людям и его чувством уязвимости, так как это является важным шагом к достижению целей клиента в психотерапии.

Начальный этап психотерапии может быть весьма напряженным для параноидных клиентов, даже когда психотерапевту кажется, что идет поверхностная работа, которая не таит в себе никакой угрозы. Простое участие в психотерапии требует, чтобы клиент был вовлечен во множество действий, предполагающих самораскрытие, осознание своих слабостей и доверие другому человеку, которого параноидные люди воспринимают как очень опасного. Это напряжение может быть несколько уменьшено, если сразу сосредоточиться на наименее болезненных темах, начинать с поведенческих вмешательств и обсуждать проблемы косвенно (то есть с помощью аналогий или обсуждая, как «некоторые люди» реагируют в таких ситуациях), а не оказывать давления для непосредственного самораскрытия. Один из эффективных способов увеличить удовлетворенность параноидного клиента психотерапией — предоставить ему возможность дополнительного контроля при определении содержания сессий, назначении домашних заданий и выборе времени для сессий; Клиент может чувствовать себя намного более комфортно и быстрее добиваться успеха, если сессии проводятся реже, чем обычно; также весьма полезно участие клиента в определении частоты сессий. Для многих параноидных клиентов оптимальным оказалось расписание, при котором сессии проводились раз в три недели.