Комы_СД_

Гипогликемия и гипогликемическая кома

•Уровень глюкозы в крови, который недостаточен для удовлетворения текущих метаболических потребностей, колеблется в довольно значительном диапазоне.

•Общепринято диагностировать гипогликемические состояния при уровне глюкозы плазмы < 2,8 ммоль/л, сопровождающийся клинической симптоматикой или < 2,2 ммоль/л, независимо от симптомов.

•Основная причина: избыток инсулина в организме по отношению к поступлению углеводов извне (с пищей) или из эндогенных источников (продукция глюкозы печенью), а также при ускоренной утилизации углеводов (мышечная работа).

Провоцирующие факторы:

Непосредственно связанные с медикаментозной сахароснижающей терапией:

•передозировка инсулина, препаратов сульфонилмочевины или глинидов: ошибка больного, ошибка функции инсулиновой шприц-ручки, глюкометра, намеренная передозировка; ошибка врача (слишком низкий целевой уровень гликемии, слишком высокие дозы);

•изменение фармакокинетики инсулина или пероральных препаратов: смена препарата, почечная и печеночная недостаточность, высокий титр антител к инсулину, неправильная техника инъекций, лекарственные взаимодействия препаратов сульфонилмочевины;

•повышение чувствительности к инсулину: длительная физическая нагрузка, ранний послеродовой период, надпочечниковая или гипофизарная недостаточность.

Питание: пропуск приема или недостаточное количество ХЕ, алкоголь, ограничение питания для снижения массы тела (без соответствующего уменьшения дозы сахароснижающих препаратов); замедление опорожнения желудка (при автономной нейропатии), рвота, синдром мальабсорбции.

Беременность (первый триместр) и кормление грудью.

Клиническая картина гипогликемической комы

• Вегетативные симптомы:

-адренергические - бледность, тремор,

сердцебиение, нервозность и тревожность;

-холинергическuе - усиление потоотделения, саливация, чувство голода, парестезии.

•Нейрогликопенические симптомы -

снижение интеллектуальной деятельности, нарастающая слабость, головная боль, головокружение, зрительные; речевые и двигательные расстройства, изменения поведения, судороги, нарушение и потеря сознания.

Стадии гипогликемической комы

•1 стадия – гипоксия преимущественно коры головного мозга. Клинические проявления: повышенная возбудимость или подавленность, головная боль, утомляемость, мышечная слабость, чувство голода, тахикардия, влажность кожных покровов, гипотония.

•2 стадия – поражение субкортикальных отделов мозга с вовлечением в процесс гипоталамуса. Клиника: резкая слабость, бледность кожных покровов, тошнота, головокружение, головная боль, беспокойство, чувство голода, холодный пот, дрожание, тремор пальцев рук, парестезии, преходящая диплопия, сердцебиение, иногда рвота.

•3 стадия – поражение среднего мозга, она предшествует развитию комы.

Притупляется чувствительность, развивается дезориентация, «бравада», агрессивность, характерны немотивированные поступки, негативизм, отказ от сладкой пищи, резко повышается тонус мышц с развитием тонико-клонических судорог, напоминающих эпилептический припадок, отмечаются расстройства зрения, глотания, речи, переходящие в афазию.

Стадии гипогликемической комы

•4 стадия – нарушение функции верхних отделов продолговатого мозга, это начало комы. Усиливается дрожь, двигательное возбуждение, повышаются двигательные и периостальные рефлексы, повышается тонус глазных яблок, расширяются зрачки, развиваются тонические и клонические судороги, кожные покровы влажные, развивается оглушенность, быстро переходящая в глубокий сопор.

•5 стадия – нарушение функции нижней части продолговатого мозга и прогрессирующим гипергидрозом. Клиника комы прогрессирует – развивается арефлексия, снижается тонус мышц, прекращается обильное потоотделение, может нарушится дыхание, падает АД, нарушается сердечный ритм.

• Тяжелая гипогликемия может осложниться отеком мозга, нарушением мозгового кровообращения, инсультом, гемиплегией, инфарктом миокарда.

• Часто повторяющиеся, особенно глубокие гипогликемические состояния, приводят к необратимому поражению нейронов коры головного мозга, что клинически проявляется энцефалопатией и снижением интеллекта. Больные становятся безучастными к происходящему, вялыми, сонливыми.

Диагностика

Анализ крови

• Гликемия ниже 2,8 ммоль/л (при коме – как правило, ниже 2,2 ммоль/л

Мероприятия по купированию гипогликемии у больных СД, получающих сахароснижающую терапию, следует начинать при уровне глюкозы плазмы < 3,9 ммоль/л.

Дифференциальный диагноз кетоацидотической и гипогликемической комы

Наиболее частой причиной «недиабетической» гипогликемии являются алкогольные гипогликемии

Особенности алкогольной гипогликемической комы:

•Может развиваться у лиц, не имеющих в анамнезе сахарного диабета.

•Не имеет предшествующих гиперадренергических симптомов, сопровождается кетозом и кетоацидозом (дыхание Куссмауля), что заставляет думать о кетоацидотической коме. Это связано с тем, что алкоголь стимулирует синтез не только инсулина, но и глюкагона.

•Время развития комы может быть отсрочено от последнего приема алкоголя на несколько суток (от 2- 3 суток и позднее).

•Запах алкоголя в выдыхаемом воздухе может отсутствовать.

Легкая гипогликемия (не требующая помощи другого лица)

•Прием 1-2 ХЕ быстро усваиваемых углеводов: сахар (3–5 кусков, лучше растворить), или мед или варенье (1–1,5 столовых ложки), или 200 мл сладкого фруктового сока, или 200 мл лимонада, или 4-5 больших таблеток глюкозы (по 3–4 г).

•Если гипогликемия вызвана ИПД, особенно в ночное время, то дополнительно съесть 1-2 ХЕ медленно усваиваемых углеводов (хлеб, каша и т. д.).