Опухоли яичка
Относятся к числу редко встречаемых (2% в структуре заболеваемости опухолями) и являются одной из основных причин смерти от рака среди мужчин молодого возраста (15-35 лет). Злокачественные опухоли диагностируются чаще.
Этиология. Доказано, что предрасполагающими факторами к возникновению опухоли является крипторхизм, синдром Клайнфелтера, посттравматическая и поствоспалительная атрофия яичка, воздействие микроволновой и ионизирующей радиации, эндокринные заболевания, воздействие химических факторов.
Различают опухоли герминогенной и негерминогенной природы (95:5 у взрослых, 76:24 у детей) и смешанные опухоли. Опухоль прорастает яичко, распространяется на придаток, оболочки яичка, семенной канатик. Регионарные метастазы для яичка –забрюшинные. Отдаленные метастазы яичка – чаще всего легкие.
1. Опухоли одного гистологического типа: семинома; сперматоцитарная семинома; эмбриональный рак; опухоль желточного мешка (эмбриональный рак инфантильного типа, опухоль энтодермального синуса); полиэмбриома; тератомы (зрелая, незрелая, со злокачественной трансформацией); хорионкарцинома.
2. Опухоли более чем одного гистологического типа: любые комбинации из гистологических типов, представленных выше: семинома и тератома, эмбриональный рак и хорионкарцинома. Каждая из них может быть различной степени дифференцировки.
Кроме этого в яичке могут быть негерминогенные опухоли, происходящие из стромы полового тяжа, вторичные метастатические и паратестикулярные опухоли. Среди них выделяют хорошо дифференцированные опухоли: опухоль из клеток Лейдига, опухоль из клеток Сертоли, гранулезоклеточная опухоль. Смешанные формы. Не полностью дифференцированные опухоли.
Для практического использования имеется классификация по TNM.
Клиника. Частыми симптомами являются очаговое уплотнение в форме узла, с одной стороны, изменение формы яичка и вторичное гидроцеле (10%). Боль в ранних стадиях отсутствует. Затем появляется боль в яичке или семенном канатике. Другие симптомы – увеличение яичка, которое ранее было атрофированным, появление болей в животе или спине из-за увеличения забрюшинных лимфоузлов, появление одышки, боли в грудной клетке, пневмонии при метастазах в легких. При присоединении инфекции возникает сильная боль в яичке, отечность и гиперемия мошонки. Гормональная активность некоторых опухолей яичка вызывает изменения вторичных половых признаков. Герминогенные опухоли (хорионэпителиома) может проявиться гинекомастией, негерминогенные (лейдигома) – преждевременным половым созреванием, гирсутизмом у мальчиков. Без неотложного специфического лечения заболевание, как правило, бурно прогрессирует и приводит к смерти.
Диагностика.
Главным признаком опухоли яичка является обнаружение уплотнения в яичке. Эта зона обычно более плотная. Производится обязательно двухсторонняя пальпация. Необходима также пропальпировать лимфоузлы и осмотреть молочные железы на предмет гинекомастии. При брюшной форме крипторхизма заболевание проявляется объемным процессом в животе, отечностью нижних конечностей.
В общеврачебной практике диагностике помогает использование диафаноскопии, позволяющей отличить опухоль, не пропускающую свет от кисты, заполненной жидкостью.
Далее применяют обычные лабораторные методы исследования крови и мочи.
Опухолевыми маркерами при раке яичка являются раковоэмбриональный антиген (РЭА), α-фетопротеин (АФП), человеческий хорионический ß-гонадотропин (ß-ХГТч), лактатдегидрогеназа (ЛДГ). Исследование концентраций онкомаркеров имеет большое диагностическое и прогностическое значение до- и после операции.
Для диагностики и определения стадии применяют также УЗИ, КТ МРТ мошонки, брюшной полости и забрюшинных лимфоузлов, лапароскопию – для поиска дистопированного яичка. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки или КТ необходимы для определения метастазов легких и средостения. Экскреторная урография и кавография применяются для опеределения вовлечения мочеточников и полой вены при больших забрюшинных лимфатических метастазах.
Дифференциальная диагностика.
Она проводится со всеми заболеваниями, вызывающими отек и уплотнение органов мошонки, изменение её величины и формы. Важно запомнить то, что при отсутствии положительной динамики лечения по поводу орхоэпидидимита необходимо в каждом случае исключить опухоль. При водянке оболочек яичка рекомендуется выполнять УЗИ для определения изменений в яичке.
Лечение.
При злокачественных опухолях яичка проводят комплексное лечение с включением оперативных, химиотерапевтических и радиологических методов в зависимости от гистологического строения, степени дифференцировки и наличия метастазов.
Оперативное вмешательство – высокая орхфуникулэктомия с оболочками с паховым доступом необходимо практически во всех случаях. Семенной канатик перевязывают и отсекают на уровне внутреннего пахового кольца. Открытая биопсия до удаления яичка проводится в редких случаях при наличии единственного яичка, что позволяет точно решить сомнения. Иногда выполняется также биопсия контрлатерального «здорового» яичка.
В послеоперационном периоде выполняют полихимиотерапию и ЛТ. Герминогенные опухоли, особенно семинома, имеют высокую химио- и радиочуствительность. При негерминогенных, несеминомных опухолях выполняют операцию и полихимиотерапию (блеомицин + этопозид + цисплатин или винбластин + изофосфамид + цисплатин), которые дополняют лимфодиссекцией забрюшинных лимфоузлов. Существует большое количество схем комбинированного и комплексного лечения.
Тератомы чаще не являются злокачественными поэтому чаще ограничиваются операцией с последующим контролем опухолевых маркеров в динамике.
Профилактика возникновения злокачественных опухолей яичка направлена в первую очередь на своевременное выявление и лечение крипторхизма – низведение в мошонку или удаление неполноценного яичка. Операцию рекомендуется выполнить 4 летнего возраста.