Лактацидотическая кома и лактацидоз
Это редкое острое осложнение СД. Гиперлактацидемическая кома и лактацидоз развиваются вследствие метаболического ацидоза, обусловленного накоплением в организме больного СД молочной кислоты.
Провоцирующие факторы при СД
Повышенное образование лактата (прием бигуанидов, выраженная декомпенсация СД, диабетический кетоацидоз, ацидоз другого генеза);
снижение клиренса лактата (поражение паренхимы печени, злоупотребленеие алкоголем);
одновременное снижение клиренса лактата и бигуанидов (нарушение функции почек, в/в введение рентгеноконтрастных средств);
тканевая гипоксия (ХСН, ИБС, облитерирующие заболевания периферических артерий, тяжелые заболевания органов дыхания, анемии);
сочетанное действие нескольких факторов, ведущих к накоплению лактата (острый стресс, выраженные поздние осложнения диабета, возраст старше 65 лет, тяжелое общее состояние, запущенные злокачественные новообразования);
беременность.
Молочнокислая кома обычно развивается остро, в течение нескольких часов. Клинические признаки обусловлены нарушением кислотно-основного равновесия. Ведущим клиническим синдромом является прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность, обусловленная ацидозом.
Диагностика
|
Клиническая картина |
Стойкие боли в мышцах, не купирующиеся приемом анальгетиков Боли в сердце, не купирующиеся приемом антиангинальных средств Боли в животе Слабость, адинамия Головная боль Тошнота, рвота Артериальная гипотония Сонливость, переходящая в состояние оглушенности, ступора и комы Одышка, впоследствии – дыхание Куссмауля |
|
Биохимический анализ крови и КЩС |
Гиперлактатемия Декомпенсированный метаболический ацидоз "Анионный разрыв": Na+ - (Cl- + HCO3-)>16 мэкв/л, а HCO3-<18 мэкв/л |
Лечение
В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии.
Основные компоненты лечения – уменьшение продукции лактата, удаление избытка лактата и бигуанидов (если применялись), борьба с шоком, восстановление КЩС, устранение провоцирующего фактора.
Уменьшение продукции лактата
Осуществляется введением ИКД по 2-5 ед. в час в/в в "резинку" инфузионной системы или с помощью перфузора с 5% раствором глюкозы по 100-250 мл в час.
Удаление избытка лактата и бигуанидов
Единственное эффективное мероприятие – гемодиализ.
Восстановление КЩС проводится 2 путями:
исскуственная гипервентиляция (ИВЛ) для устранения избытка СО2;
введение щелочей (бикарбоната натрия) с крайней осторожностью в малых дозах (не более 50 мл 8,5% р-ра однократно) – в связи с опасностью парадоксального усиления внутриклеточного ацидоза и усиления продукции лактата.
Борьба с шоком и гиповолемией
Проводится по общим принципам интенсивной терапии с использованием коллоидных плазмозаменителей и вазопрессоров.
Гипогликемическая кома и гипогликемии
Гипогликемическая кома – это крайнее проявление гипогликемии, развивающееся при быстром понижении концентрации глюкозы в артериальной крови с последующим снижением ее в мозговой ткани. При этом раньше всего страдает функция коры головного мозга, затем подкорковые структуры, мозжечок, функции продолговатого мозга, что и обусловливает характерное изменение клинической симптоматики по мере прогрессирования гипогликемического состояния.
Основная причина – избыток инсулина в организме, связанный с недостаточным поступлением углеводов извне (с пищей) или из эндогенных источников (продукция глюкозы печенью), а также при ускоренной утилизации углеводов (мышечная работа).
Провоцирующие факторы:
нарушение диеты (пропуск своевременного приема пищи или недостаточное содержание в ней углеводов);
передозировка инсулина или препаратов сульфонилмочевины, в том числе с суицидальной целью;
прием алкоголя;
физические нагрузки (не запланированные или без принятия соответствующих мер профилактики гипогликемии);
нарушение функции печени и почек;
отсутствие при себе легкоусваиваемых углеводов для незамедлительного купирования легкой гипогликемии.
Диагностика
|
Клиническая картина |
Адренергические симптомы: тахикардия, мидриаз, дрожь, бледность кожи, усиленная потливость, тошнота, сильный голод, беспокойство, агрессивность Нейроглюкопенические симптомы: слабость, снижение концентрации внимания, головная боль, головокружение, парестезии, страх, дезориентация, речевые, зрительные, поведенческие нарушения, амнезия, нарушение координации движений, спутанность сознания, возможны судороги, преходящие парезы и параличи, кома |
|
Анализ крови |
Гликемия ниже 2,8 ммоль/л (при коме – как правило, ниже 2,2 ммоль/л |
Гипогликемическая кома развивается остро. В ее течении можно выделить 5 стадий, переходящих одна в другую без резких границ.
1 стадия обусловлена гипоксией преимущественно коры головного мозга, клинические проявления: повышенная возбудимость или подавленность, головная боль, утомляемость, мышечная слабость, чувство голода, тахикардия, влажность кожных покровов, гипотония.
2 стадия – поражение субкортикальных отделов мозга с вовлечением в процесс гипоталамуса; клиника: резкая слабость, бледность кожных покровов, тошнота, головокружение, головная боль, беспокойство, чувство голода, холодный пот, дрожание, тремор пальцев рук, парестезии, преходящая диплопия, сердцебиение, иногда рвота.
3 стадия – поражение среднего мозга, она предшествует развитию комы; притупляется чувствительность, развивается дезориентация, «бравада», агрессивность, характерны немотивированные поступки, негативизм, отказ от сладкой пищи, резко повышается тонус мышц с развитием тонико-клонических судорог, напоминающих эпилептический припадок, отмечаются расстройства зрения, глотания, речи, переходящие в афазию.
4 стадия – нарушение функции верхних отделов продолговатого мозга, это начало комы; усиливается дрожь, двигательное возбуждение, повышаются двигательные и периостальные рефлексы, повышается тонус глазных яблок, расширяются зрачки, развиваются тонические и клонические судороги, кожные покровы влажные, развивается оглушенность, быстро переходящая в глубокий сопор.
5 стадия – нарушение функции нижней части продолговатого мозга и прогрессирующим гипергидрозом; клиника комы прогрессирует – развивается арефлексия, снижается тонус мышц, прекращается обильное потоотделение, может нарушится дыхание, падает АД, нарушается сердечный ритм.
Тяжелая гипогликемия может осложниться отеком мозга, нарушением мозгового кровообращения, инсультом, гемиплегией, инфарктом миокарда. Часто повторяющиеся, особенно глубокие гипогликемические состояния, приводят к необратимому поражению нейронов коры головного мозга, что клинически проявляется энцефалопатией и снижением интеллекта. Больные становятся безучастными к происходящему, вялыми, сонливыми.
Лечение
|
Легкая гипогликемия (без потери сознания и не требующая посторонней помощи) |
Прием легкоусваиваемых (простых) углеводов в количестве 1-2 ХЕ: сахар (4-5 кусков, лучше растворить в воде, чае) или мед, или варенье (1-1,5 ст. ложки), или 200 мл сладкого фруктового сока, или 100 мл лимонада, или 4-5 больших таблеток глюкозы, или 2-4 шоколадные конфеты. Если гипогликемия вызвана инсулином продленного действия, то дополнительно съесть 1-2 ХЕ медленноусваиваемых углеводов (кусок хлеба, 2 ст. ложки каши) |
|
Тяжелая гипогликемия (с потерей сознания или без нее, но требующая помощи другого лица) |
До приезда врача потерявшего сознание пациента уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи. При потере сознания больному нельзя вливатьв полость рта сладкие растворы (опасность асфиксии!) В/в струйное введение 40% р-ра глюкозы в количестве 20-100 мл – до полного восстановления сознания Альтернатива – п/к или в/м введение 1 мл р-ра глюкагона Если больной не приходит в сознание после в/в введения 100 мл 40% глюкозы, начать в/в капельное введение 5-10% р-ра глюкозы и доставить больного в стационар Если гипогликемическая кома вызвана передозировкой пероральных сахароснижающих препаратов с большой продолжительностью действия, особенно у больных старческого возраста или при сопутствующем нарушении функции почек, в/в капельное введение 5-10% глюкозы может продолжаться столько, сколько необходимо для нормализации уровня гликемии |