Факторы риска развития сд 2 типа
• Нарушенная толерантность к глюкозе.
• Гипергликемия натощак.
• Гестационный сахарный диабет в анамнезе.
• Рождение ребенка весом более 4,5 кг.
• Артериальная гипертония (> 140/90 мм рт. ст.).
• Дислипидемия :
- триглицериды > 2,2 ммоль/л;
- ХЛВП < 0,8 ммоль/л.
• Абдоминальное ожирение:
- избыток веса > 20% от идеального или ИМТ 27 кг/м2.
• Наследственная отягощенность по сахарному диабету (прямые родственники).
• Возраст > 65 лет.
Основной и до сих пор нерешенной проблемой для любого больного сахарным диабетом является развитие поздних осложнений СД. Среди осложнений СД 1 типа принято, по частоте встречаемости, в первую очередь выделять микроангиопатии – нефропатию, вызывающую в конечном итоге развитие терминальной почечной недостаточности, и ретинопатию, приводящую к необратимой потере зрения. Диабетическая нейропатия создает риск развития синдрома диабетической стопы, нарушает иннервацию внутренних органов, вызывая нарушение функции жизненно важных внутренних органов. Не менее серьезными последствиями грозит преждевременное ускоренное развитие атеросклероза – поражение крупных сосудов приводит к развитию инфарктов и инсультов.
В патогенезе осложнений значительную роль играют метаболические нарушения и, главным образом, гипергликемия. Определяющими процессами, развивающимися у больных и лежащими в основе микроангиопатии, являются гликозилирование белков организма, нарушение клеточной функции в инсулиннезависимых тканях, изменения реологических свойств крови и гемодинамики.
Основной причиной смерти при СД 2-го типа являются сердечно-сосудистые осложнения, обусловленные развитием микро- и макроангиопатий. Главная роль в развитии этих осложнений СД принадлежит гипергликемии, которая запускает ряд патологических механизмов. Основные механизмы, определяющие развитие микро- и макроангиопатий, - это эндотелиальная дисфункция, оксидативный стресс и нарушение реологических свойств крови и гемостаза. При диабетической микроангиопатии поражаются венулы, артериолы, капилляры сердца, мозга, почек, верхних и нижних конечностей, сетчатки глаз. Диабетическая микроангиопатия характеризуется утолщением базальной мембраны, отложением в ней иммунных комплексов, пролиферацией эндотелия вследствие нарушения обмена полисахаридов, повышением проницаемости сосудистой стенки для белков плазмы и других макромолекул, увеличением количества гликозилированных белков и других макромолекул в сосудистой стенке, снижением кровотока, что приводит к гипоксии и ухудшению питания эндотелия.
При СД 2-го типа повышается уровень фибриногена, VII фактора, ингибитора активатора плазминогена-1 (РАI-1), что приводит к активации свертывающей системы крови и повышенной тенденции к тромбообразованию и нарушению микроциркуляции органов и тканей организма.
Оксидативный стресс также играет важную роль в развитии сосудистых осложнений СД. Гипергликемия приводит к интенсивному образованию свободных радикалов, высокореакционноспособных соединений, которые могут соединяться с молекулами липидов, что способствует раннему развитию атеросклероза, а связывание молекулы оксида азота (NO), секретируемого эндотелием сосудов и являющегося мощным вазодилататором, ингибирует его действие, что еще более усугубляет эндотелиальную дисфункцию, которая ускоряет развитие макроангиопатий.
Диабетическая ретинопатия (ДР) – микроангиопатия сосудов сетчатки при сахарном диабете, в терминальной стадии приводящее к полной потере зрения. В развитии диабетической ретинопатии важное значение имеют возраст начала сахарного диабета и его длительность. У пациентов с началом диабета до 30 лет частота ретинопатии возрастает от 50% после 10-12 лет от начала диабета до 75% и более после 20 лет. Если сахарный диабет диагностируется в более позднем возрасте, ретинопатия может развиваться гораздо быстрее и наблюдается в 75-80% случаев уже через 7-8 лет.
Ключевым фактором в развитии диабетической ретинопатии является недостаточность инсулина, вызывающая накопление интерцеллюлярного сорбитола и фруктозы, что способствует повышению осмотического давления, развитию внутриклеточного отёка, утолщению эндотелия капилляров и сужению их просвета, возникает микротромбообразование. В стадии непролиферативной и препролиферативной ретинопатии вследствие гипергликемии происходят глубокие изменения окислительного внутриклеточного метаболизма, в первую очередь эндотелия кровеносных капилляров сетчатки: развивается микроангиопатия, характеризующаяся развитием микроаневризм, существенным увеличением проницаемости стенки микрососудов и микроокклюзией микрососудистого русла. Прогрессирующая облитерация ретинальных капилляров становится причиной ишемии сетчатки, сопровождающейся выработкой вазоформативного фактора, способствующего развитию неоваскуляризации как начала пролиферативных изменений эндотелия.
Диабетическая нефропатия (ДН) представляет собой специфическое поражение почек при сахарном диабете (СД), характеризующееся постепенным склерозированием почечной ткани (преимущественно почечных клубочков), что приводит к потере фильтрационной, азотвыделительной и других функций почек. Конечной стадией ДН является диффузный или узелковый гломерулосклероз с последующим развитием терминальной почечной недостаточности, требующей применения экстракорпоральных методов очистки крови от азотистых шлаков.
Механизмы развития
Гипергликемия – основной инициирующий метаболический фактор в развитии диабетического поражения почек. Механизмы нефротоксичного действия гипергликемии:
-неферментное гликозилирование белков почечных мембран, изменяющее их структуру и функцию;
-прямое токсическое воздействие глюкозы на ткань почек, приводящее к активации фермента протеинкиназы–С, повышающей проницаемость почечных сосудов;
-активация окислительных реакций, приводящих к образованию большого количества свободных радикалов, обладающих цитотоксическим действием.
Гиперлипидемия – другой метаболический фактор прогрессирования диабетической нефропатии. Окисленные липопротеины низкой плотности проникают через поврежденный эндотелий капилляров почечных клубочков, захватываются мезангиальными клетками с образованием пенистых клеток, вокруг которых начинают формироваться коллагеновые волокна.
Внутриклубочковая гипертензия (высокое гидравлическое давление в капиллярах почечных клубочков) является ведущим гемодинамическим фактором прогрессирования диабетической нефропатии. Причина – высокая активность почечной ренин–ангиотензиновой системы, а именно – высокая активность почечного ангиотензина II. Именно этот вазоактивный гормон играет ключевую роль в нарушении внутрипочечной гемодинамики и развитии структурных изменений ткани почек при диабете.
Артериальная гипертензия, возникая вторично вследствие диабетического поражения почек, становится самым мощным фактором прогрессирования почечной патологии, по силе своего повреждающего воздействия во много раз превосходящим влияние метаболического фактора (гипергликемии и гиперлипидемии).
Стадии развития диабетической нефропатии.
Доклиническая стадия: гиперфильтрация
утолщение базальных мембран
микроальбуминурия
Клиническая стадия: протеинурия
почечная недостаточность
Стадии развития диабетической нефропатии,
предложенные С. Е. Mogensen (1983)
|
Стадии ДН
|
Основные характеристики |
Время появления от начала диабета |
|
I. Стадия гиперфункции почек
|
• Гиперфильтрация • Гиперперфузия почек • Гипертрофия почек • Нормоальбуминурия (<30 мг/сут.) |
Дебют сахарного диабета
|
|
II. Стадия начальных структурных изменений почек |
• Утолщение базальной мембраны клубочков • Экспансия мезангия • Гиперфильтрация • Нормоальбуминурия (<30 мг/сут.) |
Более 2 лет
Более 5 лет
|
|
III. Стадия начинающейся ДН
|
• Микроальбуминурия (от 30 до 300 мг/сут) • Нормальная или умеренно • Повышенная СКФ |
Более 5 лет |
|
IV. Стадия выраженной ДН
|
• Протеинурия • Артериальная гипертензия • Снижение СКФ • Склероз 50-75% клубочков |
Более 10-15 лет
|
|
V. Стадия уремии |
• СКФ менее 10 мл/мин. • Тотальный гломерулосклероз |
Более 15-20 лет
|
Гиперфункция почек, характеризующая первую стадию ДН, не является стабильным состоянием и зависит от многих факторов (компенсации углеводного обмена, характера белковой диеты и др.). Во многом диагностика этой стадии определяется точностью используемых методик. Поэтому во избежание гипердиагностики ДН первая стадия функциональных изменений в диагноз не выносится.
Начальные структурные изменения почечной ткани, характеризующие вторую стадию ДН, можно диагностировать только при морфологическом анализе ткани почек, полученной при проведении чрескожной биопсии органа. Этот метод не рекомендуется в качестве рутинной диагностической процедуры, а показан только в тех случаях, когда имеются подозрения на наличие поражения почек недиабетического генеза.
В настоящее время во всем мире принято диагностировать ДН начиная с
третьей стадии, характеризующейся появлением микроальбуминурии. Четвертая стадия выраженной ДН соответствует стадии протеинурии; пятая стадия соответствует стадии хронической почечной недостаточности.
К диабетическим макроангиопатиям относятся:
•ишемическая болезнь сердца;
•цереброваскулярные заболевания;
•периферические ангиопатии.
Наиболее распространенная форма поражения крупных артерий при СД 2-го типа - это атеросклероз аорты, коронарных, мозговых, почечных артерий, артерий верхних и нижних конечностей. Клинически и морфологически эти изменения не отличаются от таковых у больных, не страдающих СД, однако при СД 2-го типа атеросклероз развивается в более молодом возрасте. Особенностью диабетической ангиопатии является также поражение средней оболочки артерий - склероз Менкеберга.
Клинические особенности ИБС у больных
сахарным диабетом
• Одинаковая частота развития ИБС у мужчин и у женщин.
• Высокая частота безболевых ("немых") форм ИБС и инфаркта миокарда.
• Высокий риск "внезапной смерти".
• Высокая частота развития постинфарктных осложнений:
- кардиогенного шока;
- застойной сердечной недостаточности;
- нарушений сердечного ритма.
При СД типа 2 значительно повышается риск сердечно-сосудистых заболеваний. В частности, риск ИБС или инсульта при СД типа 2 повышается в 2-3 раза. Уровень липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) в плазме у больных СД типа 2 обычно не отличается от такового среди населения. Большинство исследователей считают, что повышение уровня холестерина (ХС) ЛПНП у больных СД типа 2 обусловлено в основном генетическими причинами и не связано непосредственно с СД. Для СД типа 2 более характерны гипертриглицеридемия и снижение уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), которые встречаются приблизительно у 20 % больных.
Гипертриглицеридемия возникает в результате гиперпродукции липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) в печени и нарушенного катаболизма ЛПОНП и хиломикронов. Среди причин гиперпродукции ЛПОНП выделяют гиперинсулинемию, обусловленную инсулинорезистентностью, и ожирение, часто встречающееся при СД типа 2. При нормализации уровня глюкозы у больных СД типа 2 с помощью инсулина или препаратов сульфанилмочевины, а также при снижении веса у таких больных в случае наличия ожирения уровень общего ХС, ЛПНП, триглицеридов (ТГ) снижается, а уровень ЛПВП повышается.
Наряду с количественными сдвигами липидного спектра у больных СД типа 2 происходят и качественные изменения липопротеидов, которые могут приводить к их повышенной атерогенности. При СД типа 2 повышено содержание мелких плотных ЛПНП, что сопряжено с увеличением риска ИБС и инфаркта миокарда. Изменение структуры липопротеидов может быть обусловлено перекисным окислением входящих в их состав липидов. По мнению ряда авторов, повышенный уровень продуктов перекисного окисления липидов при СД может быть не причиной, а скорее отражением тяжести атеросклероза и диабетической микроангиопатии.
Диабетическая нейропатия представляет собой поражение нервной системы при сахарном диабете.
Ключевую роль в патогенезе нейропатии играет хроническая гипергликемия. Все существующие теории патогенеза подразделяются на 2 основные категории: метаболическую и сосудистую. Нарушение метаболизма: активация полиолового пути обмена глюкозы (образование фруктозы и сорбитола из избытка глюкозы при помощи альдоредуктазы), оксидативный стресс, снижение образования оксида азота, нарушение образования факторов роста нервов. Снижение кровотока в нерве возникает в результате снижения гибкости эритроцитов, увеличения вязкости крови, увеличения эндоневрального давления и образования микротромбов.