Контрольные вопросы.

1. Дайте определение ринолалии.

2. В чем отличие ринолалии от ринофонии и механической дислалии?

3. Охарактеризуйте механизм образования ротовых и носовых звуков в норме и при различных формах ринолалии.

4. Какие формы ринолалии вы знаете?

5. Каковы причины функциональной открытой ринолалии?

6. Назовите причины приобретенной и врожденной органической ринолалии.

7. В чем заключаются особенности механизма небно-глоточного смыкания в норме и при врожденных расщелинах неба.

8. Охарактеризуйте факторы, влияющие на развитие врожденных расщелин верхней губы и неба.

9. Охарактеризуйте классификацию врожденных расщелин верхней губы и неба.

10. Чем отличаются сквозные расщелины от несквозных (изолированных)?

11. Что собой прдставляет субмукозная расщелина неба? Каков способ ее выявления?

12. Каковы оптимальные сроки хирургического вмешательства?

Глава 2 Исторический аспект развития проблемы.

Первые работы по ринолалии, обусловленной врожденными расщелинами верхней губы и неба, написаны врачами. Вопрос о лечении больных с расщелинами неба обсуждался в отечественной литературе уже в начале 19 века. В «Руководстве к преподаванию хирургии» рекомендуется применять «подделанное небо» (И.Ф. Буш, 1808-1811гг.). В 1865 году доктором Петербургского воспитательного дома Фребелиусом были получены первые сведения о частоте расщелин. Среди 180000 воспитанников было 118 детей с расщелинами. Н.И.Пирогов, Н.В.Воронцовский, П.Субботин обсуждали вопрос о том, какие показатели размеров неба благоприятствуют наиболее успешной логотерапии при гнусавости. В ходе постепенного медицинского и педагогического изучения сущности дефекта выработались два направления в педагогических методах устранения нарушений речи при открытой ринолалии.

Одно из них принято в Германии и ряде других стран. Оно исхо-дит из принципа комплексного воздействия на весь периферический речевой аппарат с акцентом на вовлечение в деятельность мягкого неба. Применяемые упражнения частично носят силовой характер. Логопе-дические занятия сочетаются с применением электро- и вибро-массажа. Наиболее яркий представитель немецкого направления – профессор Г.Гутцман. Он рекомендует проводить речевую тренировку с применением обтуратора. Улучшение небно-глоточного смыкания достигается при накладывании обтуратора или зажимании крыльев носа, т.к. в это время образуется сильное давление во рту, которое способствует подъему небной занавески кверху. Речевые упражнения рекомендуется начинать с тренировки в произнесении сочетания [апа], в котором первый звук [a] произносится голосом обычной высоты и силы, а сочетание [пa] сильнее, причем второй звук [a] произносится с особой силой и более высоким голосом.

Принципы немецкой школы на основании личного опыта были модифицированы М.Е Хватцевым. Он рекомендовал сложный комплекс упражнений с применениим большого количества механических приемов.

Второе направление, условно называемое французским, базирует-ся на постановке правильного дыхания и голоса (С. Борель-Мезони). Это направление основано на физиологически естественных, ненапряженных дифференцированных речевых движениях. С некоторой модификацией оно развивалось в ряде работ советских авторов.

Ф.А.Рау рекомендовал вести занятия по воспитанию правильного произношения в дооперационном периоде по общепринятой методике постановки звуков. Была сделана первая попытка дать краткую (11занятий) последовательную методику логопедических занятий с использованием приема воспитания правильного произношения звуков при зажатых крыльях носа.

По сравнению с предыдущими работами вводит много новых приемов З.Г. Нелюбова: массаж небной занавески, специальные упражнения для небной занавески (позевывание, глотание по нескольку капель воды при запрокинутой голове, покашливание при высунутом языке). Она уделяла много внимания формированию голосовыдыха-тельной струи и постановке диафрагмального дыхания. Предполагалось также широко использовать очень громкий голос, твердую атаку при произнесении звуков речи. Впервые была отмечена необходимость раз-вития слухового внимания ребенка с ринолалией к своей речи и указана возможность предотвращения возникновения тикообразных и хореичес-ких движений лица.

В работах Т.Н. Воронцовой представлены принципы, методы и система исследования лиц, страдающих ринолалией. Исследование строится на основе применения комплекса приемов, направленных на выявление состояния тех или иных компонентов речи. Использование и сопоставление результатов исследования позволяют более глубоко изучить структуру дефекта, точнее диагностировать нарушение, дифференцировать приемы логопедической работы.

Для дифференциальной диагностики, для знания структуры дефекта, эффективного планирования и успешной реализации всей логопедической работы автор предлагает применять следующие объективные методы исследования:

• рентгенография – для изучения анатомо-физиологического состояния речевого аппарата, получения наиболее полных данных о структурных и функциональных особенностях неба и глотки;

• спектральный анализ – исследование голосовых функций;

• аудиторский анализ – характер нарушения звуковой стороны речи, ее разборчивости;

• рентгенотомография – изучение положения органов речи, направленности движений языка при фонации, формы резонаторных полостей, степени раскрытия рта.

• спирометрия – изучение дыхательных функций, объема вдыха-емого и выдыхаемого воздуха.

Методу рентгенографии уделяется особое внимание в работе Н.И. Серебровой. Применение этого метода показало, что эффективность логопедической работы зависит от ряда факторов: от подвижности мягкого неба и задней стенки глотки, от расстояния между задней стен-кой глотки и мягким небом, от ширины средней части глотки. Сопос-тавление этих данных еще до начала логопедической работы позволяет решить вопрос о возможности или невозможности полной компенсации речевого дефекта общепринятыми средствами. Был предложен один из вариантов логопедической работы. На занятиях больные обучались ос-новным правилам речевого выдоха. Одновременно методика предусма-тривала коррекцию голоса и артикуляции звуков. Основываясь на своих наблюдениях, автор высказывает предположение, что для нормального звучания голоса не обязательно полное смыкание мягкого неба с задней стенкой глотки. Если расстояние между мягким небом и задней стенкой глотки меньше, чем расстояние между мягким иебом и спинкой языка, то в процессе обучения можно получить речь без носового оттенка.

Одной из первых рекомендовала занятия в дооперационном пери-оде А.Г. Ипполитова. Ее система является оптимальной при коррекции звукопроизношения у детей, не имеющих отклонений в фонема-тическом развитии. Логопедические мероприятия направлены на активизацию мягкого неба, воспитание правильно направленной голосовыдыхательной струи, развитие правильной деятельности органов произношения, снятие сопутствующих движений лицевой мускулатуры, на постановку звуков и их автоматизацию в речи. Принципиальная новизна методики состоит в том, что при вызывании звука первоначальное внимание ребенка направлено только на артикулему. Предлагается формирование условно-рефлекторной связи между артикулемой и ее рисунком. Последовательность работы над звуками определяется подготовленностью артикуляционной базы языка.

Содержание логопедических занятий по методике А.Г. Иппо-литовой:

• формирование речевого дыхания при дифференциации вдоха и выдоха;

• формирование артикулем гласных звуков и фрикативных глу-хих согласных;

• дифференциация короткого и длительного ротового и носового выдоха при формировании соноров и аффрикат;

• формирование мягких звуков.

Несколько отличной от методики А.Г. Ипполитовой является сис-тема коррекционного воздействия, предложенная Л.И. Вансовской. Общей является мысль о необходимости воспитания на начальных эта-пах кинестетических ощущений. Однако автор предлагает начинать устранение гиперназализации не с традиционного звука [а], а с гласных переднего ряда [и] и [э], выдвигая следующие доводы:

• эти гласные позволят фокусировать выдыхаемую струю воз-духа в передний отдел ротовой полости и направлять язык к нижним резцам;

• усиливается четкость кинестезий при соприкосновении с ниж-ними резцами;

• при произнесении звука [и] мягкое небо и боковые и задняя стенки глотки наиболее активны.

По мнению автора, необходимо начинать обучение неоперирован-ных больных с укрепления и тренировки артикуляционной моторики и освобождения мускулатуры лица от гримас, создания навыков пра-вильной артикуляции всех звуков русского языка – вначале гласных, потом согласных.

Подробно раскрываются принципы коррекционно-воспитательной работы:

• учет механизмов расстройства и особенностей симптоматики (состояние небно-глоточного затвора и его функция, особен-ности дыхания, фонации, моторного аппарата речи, артикуля-ционной позиции языка, губ, нижней челюсти, состояние фоне-матического слуха);

• опора на сохранные функции и анализаторы;

• единство речевых систем (например, проявляющееся в одно-временной активизации небно-глоточного отдела, аппарата ар-тикуляции и дыхания путем повышенной функциональной на-грузки этих речевых систем);

• воспитание естественного функционирования механизмов речи и опоры на закономерности фонетических структур языка (ис-пользование мягкой атаки, выбор, построение и применение ре-чевого материала как средства коррекции фонетических на-рушений);

• индивидуальный подход к ребенку в процессе коллективных занятий;

• учет возрастных особенностей.

В методике выделяется 7 разделов коррекционного воздействия:

• активизация мышц мягкого неба и глоточных мышц;

• работа над дыханием, направленным ротовым выдохом к месту активной артикуляции (в область губ и передней части спинки языка), его усилением и длительностью;

• активизация речевой моторики;

• развитие рече-слуховых дифференцировок;

• работа по формированию более открытого уклада гласных звуков переднего и заднего ряда и устранению их назальности;

• работа по устранению дислалических нарушений и назализации сонорных звуков;

• ликвидация дислалических нарушений шумных согласных зву-ков.

Логопедическое воздействие начинается с перевода артикуляции в передние и передне-средние отделы ротового резонатора путем коррек-ции гласных переднего ряда [и] [е] и усилением продолжительности ротового выдоха. После работы над гласными дальнейшим этапом является устранение назальности сонорных звуков.

З.А. Репина делает акцент в коррекционной работе на:

• активизацию мышц мягкого неба и нормализацию артику-ляционной моторики, особенно кончика и корня языка;

• исправление неправильно сформированных дыхательных навы-ков. Основное внимание уделяется получению сильного рото-вого выдоха и выработке дифференцированного ротового и носового выдоха.

Отмечается своеобразный подход к коррекции согласных звуков:

• показ и описание установки артикуляционного аппарата, вос-произведение артикуляции дефектного звука по частям и в целом и ее закрепление;

• воспроизведение артикуляциии с присутствием выдоха;

• артикуляция звуков, выдох и шепотная фонация, оканчиваю-щаяся придыханием;

• артикуляция, выдох, фонация тихим голосом, оканчивающаяся придыханием.

Автор предлагает использовать механическое раздражение ре-флексогенных зон для развития подвижности мышц мягкого неба. Например, бумажную трубочку кладут на корень языка и раздражают его. Происходит рефлекторное сокращение мышц глотки и мягкого неба.

На достижение той же цели направлены приемы, описанные М.Д. Дубовым. Особое внимание автора сосредоточено на пальцевом массаже, проводимом в поперечном направлении на границе твердого и мягкого неба и обеспечивающем рефлекторное сокращение мышц глотки и мягкого неба.

Поэтапную методику коррекции звукопроизношения и голоса раз-работала И.И. Ермакова. Определены следующие этапы коррекционной работы:

• дооперационный подготовительный этап;

• послеоперационный этап. Постановка гласных звуков. Устра-нение избыточного носового резонанса;

• этап коррекции звукопроизношения, координации дыхания, фонации и артикуляции;

• этап полной автоматизации новых навыков.

Автором особо подчеркивается важность дооперационного этапа, на котором необходимо предотвратить закрепление компенсаторных патологических привычек и создать базу для развития нормальной речи. На этом этапе особенно важно:

• подготовить небную занавеску к смыканию после операции и предупредить дистрофию мышц глотки;

• выработать направленную воздушную струю и затормозить ключичный тип дыхания;

• укрепить мускулатуру гортани;

• создать предпосылки для правильного звукопроизношения, раз-вивая оральный праксис и перемещая язык в полости рта вперед;

• дифференцировать слуховое восприятие фонем.

Анализируя собственный опыт работы, автор делает вывод, что благодаря профилактическим мерам удается быстрее активизировать небно-глоточный затвор после операции и вырабатывать кинестезии неназализованной речи в наилучших, близких к норме условиях. Тогда ребенок включает кинестезии небно-глоточного смыкания в правильно организованный двигательный стереотип. В противном случае движения неба затормаживаются для приспособления к патологическим дыха-тельному и артикуляционному стереотипам.

Начинать послеоперационную логопедическую работу по устранению расстройств речи следует спустя 15-20 дней. Работа после операции направлена главным образом на то, чтобы приучить больного пользоваться в процессе речи новыми анатомическими условиями. На послеоперационном этапе обеспечивается анатомо-физиологическая база нормальной речи. Главной целью логопедических занятий становится развитие полноценного небно-глоточного смыкания.

После разработки доступного небно-глоточного смыкания, овла-дения направленной воздушной струей, произнесением гласных без носового резонанса и постановки дыхания приступают к коррекции согласных звуков.

Вопросам ранней коррекционной помощи детям с челюстно-лицевой патологией посвящены работы Т.В. Волосовец. Впервые представлена система исследования и коррекции речи у детей с врож-денными расщелинами верхней губы и неба в возрасте 1-3 лет. Охарактеризованы особенности речевого онтогенеза, выражающиеся в отсутствии интенсивного лепета. Наиболее типичные лепетные звуки [п], [б], [т], [д] артикулируются беззвучно или очень тихо в связи с утечкой воздуха через носовые ходы и тем самым не получают слухового подкрепления у детей.

Автор указывает на влияние ведущей деятельности возраста на речевое развитие и предлагает проводить коррекционное воздействие на детей в процессе формирования предметно-игровой деятельности. Разработана дифференцированная система индивидуальных логопедических занятий с ребенком в домашних условиях, в стационаре и в специальных группах детских дошкольных учреждений.

Проблемами комплексного изучения и устранения речевых рас-стройств у детей с челюстно-лицевой патологией за рубежом зани-мались D.C. Wilson, H.I. Morris, B.J. McWilliams, E.T. Mc Donald, C. Van Riper, M.E. Morley и т. д.

Само понятие “ринолалия” в отечественных и зарубежных источниках определяется различным образом.

В исследованиях D.C. Wilson и H.I. Morris предложена классификация нарушений речи у детей с челюстно-лицевой патоло- гией в зависимости от качества функционирования структур небно-глоточного кольца.

Группа 1 – отсутствие небно-глоточной недостаточности, носовой эмиссии и гиперназальности, такие больные нуждаются только в коррек-ции звукопроизношения.

Группа 2 – пограничная небно-глоточная недостаточность. Эта группа состоит из двух подгрупп. В первой подгруппе полного закрытия клапана не достигается, во второй оно достигается, но не всегда.

В группу 3 входят больные с небно-глоточной недостаточностью, которые абсолютно не способны во время речи направлять поток возду-ха в полость рта.

В современной отечественной литературе нарушения, описанные в первой группе, относятся к дислалиям.

Представляется интересным взгляд зарубежных авторов на взаимосвязь гиперназализации и дефектов артикуляции. Из-за нечеткой артикуляции речь детей, имевших нормальное строение небно-глоточной области, воспринималась как гиперназальная. Палатографи-ческие и рентгенографические исследования выявили привычное сопри-косновение языка с твердым и мягким небом даже при произношении гласных звуков. Mc Donald и Baker высказывают точку зрения, что гиперназализация является следствием неправильной артикуляции.

В зарубежной литературе наиболее полно разработаны и представлены программы лечения больных с небно-глоточной недоста-точностью (D.C. Wilson, B.J. McWilliams, B.J. Philipsи др). В данном случае ведущим расстройством признается изменение тембра голоса – открытая назализация, придающая смазанное, глухое звучание всей речи. Основные задачи коррекционно-педагогической работы – нормализация резонанса, развитие природных голосовых данных детей, восстановление двигательной функции гортани при заболеваниях голосового аппарата и воспитание навыков правильного голосоведения.

Таким образом, историографический анализ позволяет сделать вывод о том, что помощь детям с открытой ринолалией, обусловленной врожденными расщелинами верхней губы и неба, до настоящего времени представляет собой проблему для логопедии, психологии и целого ряда наук медицинского цикла.