III.Психолого-педагогическое обследование

1.Психологическая база речи.

Восприятие, мышление, память, внимание составляют психологи-ческую базу речи. Важно получить сведения об особенностях психического развития детей с ринолалией. Знание этих особенностей необходимо для проведения дифференциальной диагностики различных форм речевых расстройств и отграничения их от речевых нарушений, связанных с интеллектуальной недостаточностью, задержкой психического развития, расстройствами эмоционально-волевой сферы и поведения. Исследование можетпроводиться совместно с психологом. При этом используются различные методики, разработанные для обследования высших психических функций (Д.Б. Эльконин, )

2. Педагогический анамнез.

Данные педагогического обследования помогут получить информацию об уровне сформированности умений и навыков детей с ринолалией и предотвратить возможные трудности в процессе обучения.

Обследование включает изучение уровня развития игровой деятельности, сенсорного развития (выполнение действий с дидактическим материалом, предметами, игрушками), состояния общей и мелкой моторики.

Модель комплексного исследования детей с ринолалией включает следующие компоненты:

Клиническое исследование

Анамнез

Заключение специалистов

Влияние неблагоприятных факторов

Внутриутробное развитие

Протекание родов

Раннее физическое и речевое развитие

Логопедическое обследование

дыхание

голос

просодика

Артикуляцион-ный аппарат

Звукопроизноше-ние

Фонематический слух

строение

функция

Лексико-грамматический строй

Психолого-педагогическое исследование

Психологическая база речи

Педагогическое исследование

память

Вни-мание

Восп-риятие

Мыш-ление

Общая моторика

Мелкая моторика

Игровая деятельность

Сенсорное развитие

В качестве примера приводим выдержки из речевых карт детей с ринолалией.

Стас П, 5 лет, оперирован по поводу врожденной двухсторонней расщелины верхней губы и неба. Хейлопластика произведена в один месяц, одномоментная пластика неба в 4 года.

Из анамнеза: наследственной патологии не выявлено. Ребенок от первой беременности, сопровождавшейся токсикозом. Во втором триместре мама перенесла ОРВИ.

Раннее физическое развитие без особенностей. Раннее речевое развитие протекало с задержкой. Гуление появилось своевременно, лепет как таковой отсутствовал.

Занятия по месту жительства в течение четырех месяцев без положительной динамики.

Строение и функция артикуляционного аппарата.

Губы узкие, короткие. При проверке состояния губной мускулатуры отмечено незначительное ограничение подвижности и снижение чувствительности верхней губы, вызванное наличием рубцовой деформации после двухсторонней хейлопластики. Выполнение артикуляционных упражнений затруднялось сопутствующими аномалиями зубного ряда: протрузией (выступанием) межчелюстной кости и расщелиной альвеолярного отростка с двух сторон.

Преддверие неглубокое. Прикус – норма. Зубной ряд не сформирован.

Положение языка отличается характерными особенностями, при-сущими детям с расщелиной неба. Тело языка смещено назад, корень и спинка выгнуты, напряжены, кончик малоподвижен. Уздечка языка – норма. В процессе исследования функциональных особенностей язычной мускулатуры не обнаружено тремора, гиперкинезов, девиации языка. При выполнении традиционных артикуляционных проб не выявлено наличия синкинезий, артикуляционную позу удерживает удовлетворительно. При воспроизведении упражнения “лопаточка” смог удерживать необходимую позу в течение 5-и секунд, не сопровождая выполнение пато-логическими проявлениями.

Твердое небо высокое, узкое. Сохраняется дефект переднего отдела твердого неба. Мягкое небо длинное, подвижное.

Патологической активности лицевой и мимической мускулатуры не выявлено.

Состояние дыхательной и голосовой функции.

При оценке характера физиологического дыхания, была выявлена плохая работа диафрагмальных мышц. Поверхностный вдох и короткий выдох осуществлялись при помощи ключично-грудного отдела. Ротовой выдох при фонации смешанный.

При проверке качества произнесения гласных звуков с помощью фонендоскопа, были выявлены незначительные нарушения тембра голоса, выраженные в виде гиперназализации. При произнесении гласных [а], [о], [э] гиперназализация отсутствовала. Назальный оттенок был отмечен в момент произнесения звуков [и], [у].

Незначительная гиперназализация гласных звуков связана с наличием сквозного дефекта в переднем отделе твердого неба и расщелины альвеолярного отростка.

Состояние звукопроизношения.

Согласные звуки имели следующие характеристики.

[п], [п`], [б], [б`] – отсутствует смыкание губ, в артикуляции участ-вует корень языка;

[ф], [ф`], [в], [в`] – слабая воздушная струя и неправльный уклад органов артикуляции ведут к искажению звуков;

[т], [т`], [д], [д`] – замена на заднеязычные звуки;

[с], [с`], [з], [з`], [ц], [ш], [ж], [щ], [ч] – ларингеально-фарингеаль-ное произношение;

[к], [к`], [г], [г`], [х], [х`], [л], [р], [р`] – отсутствие звуков.

Страдает мелодико-интонационная выразительность речи. Снижена разборчивость, четкость, внятность речи.

Фонематическое восприятие сохранно. Лексико-грамматический строй без особенностей.

Уровень психического развития несколько ниже возрастной нор-мы. Плохо концентрирует внимание, нарушено восприятие простран-ства. Путает понятия “справа-слева”, признаки предметов (длинный-короткий). Затруднился выделить четвертого лишнего.

Страдает общая и мелкая моторика. Не может попрыгать на одной ноге. На двух прыгает с поддержкой. При выполнении хлопков перед собой и над головой нарушена переключаемость движений. Не спра-вился с выполнением проб-тестов пальчиковой гимнастики.

Заключение: ринолалия. Рекомендованы индивидуальные занятия с логопедом в амбулаторных условиях.

Оля И., 5 лет, оперирована по поводу врожденной сквозной рас-щелины верхней губы и неба слева. Хейлопластика произведена в 2,5 месяца, одномоментная пластика неба в 4 года.

Из анамнеза: наследственной патологии не выявлено. Ребенок от третьей беременности, сопровождавшейся обморочными состояниями, с угрозой выкидыша в первой половине. Первые две беременности закончились медицинскими абортами. Первые срочные роды. В соматическом статусе отмечены частые простудные заболевания, функциональные изменения сердечно-сосудистой системы, отягощенный легочный анамнез. В неврологическом статусе отмечен гипертензионно-гидроцефальный синдром, синдром мышечного гипертонуса. По данным электроэнцефалографического исследования выявлено усиление пульсации, расширение боковых желудочков мозга.

Раннее физическое развитие соответствует возрасту. В раннем речевом развитии отмечена бедность лепета.

На дооперационном этапе логопедическое обучение не проводилось. К занятиям приступили через месяц после операции.

Строение и функция артикуляционного аппарата.

Артикуляционные пробы выявили достаточную подвижность губ. Деформация верхней губы из-за наличия послеоперационного рубца практически не наблюдалась. Это можно объяснить тем, что девочке было проведено несколько курсов лечебного и косметического массажа верхней губы. С целью определения подвижности губ ребенку предлагали произвести имитацию свиста, вытянуть губы в трубочку, растянуть в улыбке, чередовать упражнения. Девочка справилась с предложенными пробами, на основании чего можно сделать вывод: подвижность губ и переключаемость движений достаточная.

Преддверие неглубокое. Прикус – норма. На момент обследования девочка получала ортодонтическое лечение (установка брекет-системы), направленное на коррекцию положения зубов. Сохраняется расщелина альвеолярного отростка слева.

Широкий массивный язык лежит на дне полости рта, кончик вялый, паретичный. Объем движений языка ограничен. Затруднено произвольное высовывание языка изо рта, верхний подъем, удержание по средней линии (девиация вправо), пощелкивание, облизывание губ. При выполнении артикуляционной пробы “лопаточка” отмечен тремор языка. Снижена переключаемость движений – не умеет опускать язык к подбородку и поднимать вверх. Боковые движения высунутого языка отличаются малой амплитудой, замедленным темпом. Страдает верхний подъем, боковые отведения, не может пощелкать языком, облизать губы. Не умеет удерживать артикуляционную позу, способность к переключению очень низкая. Двигательные нарушения неустойчивы, что свидетельствует о дистонии мышц языка. В состоянии покоя мышечный тонус низкий, при выполнении артикуляционных проб тонус повышается, язык становится спастичным, напряженным. Совокупность этих признаков свидетельствуето дистонии мышц языка. Данные подтверждены заключением невропатолога.

Твердое небо высокое, узкое. Мягкое небо полностью сформировано, отличается хорошей подвижностью.

Патологической активности лицевой и мимической мускулатуры не отмечено.

Состояние дыхательной и голосовой функции.

Физиологическое дыхание ключичного типа. Вдох короткий, поверхностный. Ротовой выдох сформирован, но при фонации остается смешанным, что связано с утечкой значительного объема воздуха в носовую полость. Голос тихий, слабый, неполетный, истощающийся по мере говорения. Снижена внятность и эмоциональная выразительность речи. Не соблюдается расстановка смысловых акцентов и логических ударений.

Состояние звукопроизношения.

Произношение гласных звуков не страдает.

Согласные звуки нарушены по следующим характеристикам.

[п], [п`], [б], [б`],[ф], [ф`], [в], [в`] – произношение не нарушено;

[т], [т`], [д], [д`] – работают боковые края языка;

[с], [с`], [з], [з`], [ц], [ш], [ж], [ч], [щ] – ларингеально-фарингеаль-ные звуки;

[к], [к`], [г], [г`], [х], [х`] – произношение не нарушено;

[л] – губной звук;

[р], [р`] – звуки отсутствуют.

Уровень фонематического восприятия снижен, что выражается в избирательном нарушении дифференциации свистящих-шипящих-аффрикат, а также нарушено восприятие звуков по типу носовые-ротовые.

Нарушений лексико-грамматического строя не выявлено.

При психолого-педагогическом обследовании выявлены наруше-ния внимания (рассеянность, плохая концентрация), вербальной памяти, логического мышления (четвертого лишнего выделила после повторного объяснения). Ребенок моторно неловкий, не справляется с выполнением общеразвивающих упражнений, грубо нарушены тонкие дифференци-рованные движения рук (не выполнила упражнения пальчиковой гим-настики).

В данном случае структура речевого дефекта осложнена стертой дизартрией. Наличие специфических расстройств артикуляционной моторики в виде нарушений мышечного тонуса по типу дистонии, тремора, девиации языка является признаком дизартрии и свидетельствует о присутствии органических нарушений. У детей с ринолалией, не имеющих осложнений в виде дизартрии, артикуляционные нарушения (замедленный темп при выполнении движений и плохая переключаемость) носят функциональный характер и свидетельствуют не о расстройстве тонуса мышц языка, а являются компенсаторным приспособлением ребенка к своему дефекту. Иннервация речевой мускулатуры при этом остается сохранной.

Нарушения звуков у девочки более разнообразны по сравнению с детьми с ринолалией, не имеющими выраженных дизартрических проявлений. Наблюдается боковое произношение переднеязычных, что является особенностью произношения данных звуков при дизартрии. Патологический артикуляционный стереотип, приводящий к несформированности слуховых дифференцировок у детей с ринолалией, в данном случае усугубляется слабостью напряжения мышц, аритмичностью движений, быстрой утомляемостью речевой мускулатуры. Такие осложнения в структуре фонетического дефекта являются дополнительным фактором, увеличивающим вероятность расстройства фонематического восприятия.

Нарушение интонационной выразительности при чтении стихотворений, несоблюдение темпо-ритмической организации речи, слабая выраженность эмоциональных оттенков также являются характерным признаком дизартрии.

Заключение: ринолалия, стертая дизартрия, рекомендованы индивидуальные занятия с логопедом в амбулаторных условиях.