12. Дискоординированная родовая деятельность. Методы коррекции.

Дискоординация родовой деятельности - некоординируемое, беспорядочное сокращение различных отделов матки.

Несинхронно могут сокращаться правая и левая половина матки, чаще же это относится к нарушению процессов сокращения в нижнем ее сегменте (при дискоординированной родовой деятельности здесь превалирует контракция). В основе этого варианта нарушений лежит нарушение нормальных реципрокных отношений между телом и шейкой матки.

Причиной дискоординации родовой деятельности, в основном, являются препятствия в процессе продвижения плода. Наряду с пространственным несоответствием между размерами головки плода и тазом матери препятствия могут возникать вследствие позднего разрыва плодных оболочек при плоском плодном пузыре, при крупном плоде, наличии рубцовы.х изменений шейки и других анатомических изменений родовых путей.

Развитию дискоординированной родовой деятельности способствуют отрицательный настрой роженицы к родам, возраст (первородящая старше 30 лет), грубые манипуляции в процессе родов.

Дискоординация родовой деятельности может быть: функциональной: анатомической.

Клинически Дискоординация родовой деятельности характеризуется болезненными схватками. Пальпаторно определяется напряжение и болезненность нижнего сегмента матки. По данным гистерографии схватки теряют четкую периодичность, сокращения начинаются не в области дна и трубных углов матки, а в нижнем сегменте. При влагалищном исследовании определяются отечные края наружного зева, резко сокращающиеся во время схватки. При углублении дискоординации схватки становятся малоболезненными, короткими, редкими, нерегулярными. Несмотря на регулярные и болезненные сокращения матки, раскрытие зева происходит очень медленно или же. достигнув 4 -5см, дальше не прогрессирует. Плод при дискоординированной родовой деятельности почти не продвигается по родовым путям.

Лечение дискоординированной родовой деятельности проводят в зависимости от ее причин:

1) если в основе дискоординации лежит плоский плодный пузырь, необходимо произвести амниотомию и после предварительного (за 20 - 30 минут) введения промедола и атропина:

2) при дискоординации обусловленной анатомически или клинически узким тазом, после обезболивания промедолом и седуксеном производят кесарево сечение;

3) при неустановленной причине дискоординации необходимо использовать акушерский наркоз, после которого дискоординированная родовая деятельность может нормализоваться.

13. Анатомически узкий таз. Степени сужения. Особенности биомеханизма родов. Тактика и ведение родов.

Анатомически узкий таз - таз хотя бы один из размеров которого по сравнению с нормой уменьшен на 2 см и более.

Классификация:

1.По особенности строения:

1) таз гинекоидного типа (нормальный таз женского типа) характеризуется следующими признаками: прямой размер входа в таз (истинная коныогата) - 11 см, поперечный размер входа в таз - 12 – 12,5 см, широкий,боковые стенки прямые, седалишные ости не выступают, крестцово-седалищная вырезка средних размеров; наклон крестца умеренный; поперечный размер выхода - 10 см;

2) таз андроидного типа (женский таз мужского или воронкообразного типа), истинная конъюгата - 11 см: поперечный размер входа в таз - 12 см; узкий; боковые стенки сходятся; седалищные ости выступают, кресгцово-седалищная вырезка узкая; крестец наклонен вперед (нижняя треть); лонная дуга узкая; п оперечный размер выхода 9 см;

3) таз антропоидного типа (таз с удлиненным передне-задним размером и укороченным поперечным диаметром), истинная конъюгата - 12 см; поперечный размер входа в таз - меньше 12 см; узкий, боковые стенки расходятся; седалищные ости не выступают, крестцово-седалищная вырезка широкая; крестец наклонен назад: лонная дуга средних размеров: поперечный диаметр выхода - 10 см:

4) таз платипелоидного типа (плоский узкий таз), истинная конъюгата - 10 см, поперечный размер входа в таз - 12 см: широкий: боковые стенки прямые; седалищные ости не выступают, крестцово-седалищная вырезка узкая; крестец наклонен вперед: лонная дуга широкая: поперечный диаметр выхода -10 см: 2.По форме сужения:

2. часто встречающиеся формы:

а)поперечно-суженный таз - характеризуется уменьшением одного или нескольких поперечныx размеров малого таза на 0,5 см и больше при нормальной или увеличенной истинной конъюгате. Для поперечно-суженного таза характерно крутое расположение крыльев подвздошной кости, узкая лонная дуга, умеренное уплощение крестца, высокое стояние мыса, сближение седалищных костей, уменьшение поперечного диаметра выхода таза и поперечного размера крестцового ромба. Данные наружного измерения малоинформативны. Наибольшую информацию дает измерение поперечника пояснично-крестцового ромба (Михаэлиса). Для уточнения диагностики необходима рентгенопельвиометрия:

б)простой плоский таз - характеризуется уменьшением всех прямых размеров вследствие того, что крестец смещен к симфизу, имеется разница между прямыми размерами широкой и узкой части полости таза;

в)таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости малого таза - характеризуется уплощением крестца и уменьшением прямого размера широкой части таза. Остальные параметры малого таза нормальные. Уплощение крестца обычно резко выражено, крестец удлинен. Разницы между прямыми размерами широкой и узкой частями полости обычно нет. Наружные размеры не изменены. Диагностируется данная форма рентгенологически:

г) общеравномерносуженный таз — характеризуется уменьшением всех прямых и поперечных размеров таза. Наблюдается заденынение высоты крестца при сохраненной его кривизне, выраженное уменьшение лонного угла и высоты симфиза. Обычно уменьшены все наружные размеры таза. Встречаются у женщин невысокого роста;

д)плоскорахитический таз - характеризуется деформацией верхней части крестца, в результате чего уменьшаегся прямой размер входа малого таза. Таз низкий и уплощенный, крестец отогнут кзади, уплощен, укорочен, утончен и уширен. Подвздошные кости не имеют вогнутосга, расстояния между передне-верхними остями и гребнями подвздошных костей одинаковой величины. Характерно увеличение прямых размеров широкой и узкой части полости и выхода таза. Достоверная диагностика возможна с помощью рентгенопельвиометрии;

е) плоский таз - характеризуется уменьшением всех размеров, но с преобладанием уменьшения прямых диаметров. Характерны низкий рост женщины, значительное уменьшение всех диаметров, особенно прямых при наружной пельвиометрии:

2) редко встречающиеся формы:

а)кососмещенный таз (асимметричный) - бывает после перенесенного рахита, вывиха тазобедренного сусгава. сколиоза. Причина - вдавление вертлужной впадины на здоровой стороне:

б)лордозный таз - бывает при лордозе в пояснично-крестцовом позвоночника. Прямой размер входа в таз уменьшен, таз анатомически узкий:

в)воронкообразный таз - таз. у которого входные размеры нормальные, а выходные размеры сужены в поперечном или передне-заднем направлениях. Крестец удлинен, лобковая дуг а узкая;

г)кифотический таз - кифоз позвоночника вызывает деформацию таза: увеличение истинной конъюгаты, уменьшение поперечного размера выхода таза, лобковых угол острый, полость таза воронкообразная:

д)спондилолистетический таз - анатомически узкий таз с уменьшением прямых размеров входа в таз из-за соскальзывания 5 поясничного позвонка с основания крестца;

е)остеомалятический таз - таз. деформированный в результате остеомаляции, давление внутренних органов на таз и боковое давление головок бедренных костей приводят к деформации газовой апертуры. Апертура либо треугольная, либо имеет форму стилизованного сердца, в то время как лобковая кость принимает клювовидную форму.

З.По степени сужения:

1 степень - истинная конъюгата составляет 11-9 см:

2 степень - истинная конъюгата составляет 9 - 7см:

З.етепень - истинная конъюгата составляет 7.5 - 6.5 см:

4 степень - истинная конъюгата меньше 6.5 см.

Особенности биомеханизма родов при различных видах анатомически узкого раза: Поперечносуженный таз:

головка вставляется стреловидным швом либо в косом размере, либо при увеличении прямых размеров в прямом размере (высокое прямое стояние):

если затылок обращен к симфизу, головка сильно сгибается, проходит через все плоское™ газа без ротации и рождается, как при переднем виде затылочного предлежания:

если затылок обращен кзади, поворот головки на 180° может произойти в полости таза, и роды закончатся самопроизвольно. При значительных размерах головки поворот может не произойти, возникнет клиническое несоответствие и роды можно закончить лишь кесаревым сечением.

2.Простой плоский таз:

головка вставляется стреловидным швом в поперечном размере, наблюдается умеренное разгибание: вставление обычно асинклетическое. чаще вставляется передняя теменная кость:

головка может не произвести ротации в полости, в результате чего образуется так называемое среднее или низкое стояние головки:

при значительных размерах головки может наблюдаться клиническое несоответствие.

3.Таз с уменьшением прямого размера широкой части полости таза:

головка чаще вставляется стреловидным швом в одном из косых размеров: отмечается длительное стояние головки в широкой части полости таза, затруднена ее ротация; при значительных размерах головки может наблюдаться клиническое несоответствие. 4.Общеравномерносуженный таз:

первая особенность - максимальное сгибание головки, малый родничок располагается на осевой линии таза; вторая особенность - сагиттальный шов головки плода соответствует косому размеру входа в таз. соответственно, большим поперечным размером головка проходиг через косой размер;

третья особенность - область подзатылочной ямки не может подойти к симфизу, потюму головка при рождении сдвигается к промежности, часто возникают глубокие разрывы. 5.Плоскорахитический таз:

первая особенность - продолжительное высокое стояние головки, сагиттальный шов соответствует поперечному размеру таза:

вторая особенность - небольшое разгибание головки, в результате чего через истинную конъюгату (наименьший размер) головка проходит малым поперечным размером;

третья особенность - асинклетическое вставление головки. Обычно наблюдают передний асинклетизм: задняя теменная кость упирается в мыс и задерживается на этом месте, а передняя теменная кость постепенно стекается в полость таза. После сильной конфигурации задняя теменная кость соскальзываег с мыса, и асинклетизм исчезает.

после длительного стояния во входе таза головка быстро проходит все плоскости таза.

б.Общесуженный плоский таз -роды протекают по типу родов при обшеравномерносуженном или плоском тазе. Диагностика анатомически узкого газа: 1.Анамнез:

инфантилизм:

перенесенные заболевания и травмы: акушерский анамнез. 2.Объективное исследование:

общий осмотр: оценка ромба Михаэлиса; наличие искривления позвоночника:

отвислый живот у повторнородящих и остроконечный - у первородящих: данные наружной пелъвиометрии: измерение окружности таза (в норме 85 см и более):

измерение расстояния между передне-верхней и задне-верхней остями одной стороны (в норме 14.5 - 15 см): измерение высоты лонного сочленения (в норме 4 - 4.5 см):

для уточнения толщины костей измеряют окружность лучезапястного сустава - индекс Соловьева (в норме 14 см). Течение беременности при анатомически узком тазе:

из-за высокого стояния дна матки беременные жалуются на одышку, сердцебиение, утомляемость: во второй половине беременности нередко бывают гестозы:

часто происходит преждевременное отхождение околоплодных вод. так как головка плода подвижна, а околоплодные воды не разделены на передние и задние. При анатомически узком тазе во время родов возможны осложнения:

/ преждевременное и раннее излитие околоплодных вод; . .^ первичная и вторичная слабость родовой деятельности: •", выпадение половины и мелких частей плода; / затяжные роды:

.'"внутриутробная гипоксия плода;

.' различные варианты отклонений от нормального биомеханизма родов; ^ угроза разрыва магки:

.-'сдавленна мягких тканей родовых путей предлежащей юловкой и угроза образования мочеполовых и прямокишечно-влагалищных свищей:

.'внутричерепная травма плода: . эндометрит в родах:

кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде. Ведение родов:

1) метод родоразрешения при узком тазе должен определяться до родов, причем следует исключить риск рождения неполноценного ребенка:

2) единственным методом родоразрешения при 3 и 4 степенях сужения должна быть операция кесарева сечения:

3) при 1 и 2 степенях сужения кесарево сечение необходимо проводил, при сочетании с крупным плодом, у пожилой первородящей, предлежании планеты, наличии рубца на матке, тазовом предлежа ни и. косом и поперечном положении плода;

4) роды веду! выжидательно, при появлении признаков несоответствия между размерами таза и головкой плода или развитии осложнений показано хирургическое вмешательство:

5) признаки соответствия головки и газа:

а) признак Цаигенмайстера - измеряют степень во ццлшении передней поверхности головки над симфизом. Таэомером измеряют наружную конъюгату. затем заднюю пуговку тазомера не сдвигают, а переднюю (находящуюся на симфизе) помешают на въщающуюся точку передней поверхности головки. Расстояние от голопки до надкресщовой ямки должно быть на 3 - 4 см меньше наружной конъюгаты. При одинаковой величине несоответствие небольшое, прогноз родов сомнительный:

б) признак Басгена - после отхождения вод и вставления головки одн\ ладонь кладут на поверхность симфиза, другую на область предлежащей головки. При соответствии размеров таза роженицы и головки плода передняя поверхность головки расположена ниже плоскости симфиза (признак Вастена отрицательный). Кели передняя поверхность головки находится на одном уровне с симфизом (признак Вастена вровень), существует небольшое несоответствие размеров. При несоответствии размеров таза роженицы и головки плода передняя поверхность головки находится выше плоскости симфиза (признак Вастена положительный):

6) род ости муляция, если требуется, должна проводи гься очень осторожно, при тщательном контроле состояния плода;

7) в процессе родов неоднократно проводят профилактику гипоксии плода, следят за мочеиспусканием роженицы;

8) особое внимание обращают на продвижение головки и варианты биомеханизма родов. Если при полном открытии шейки и энергичной родовой деятельности головка не продвигается в течение 1 -2 часок, следует заканчивать роды кесаревым сечением;

9) при развитии осложнений показано кесарево сечение:

10) акушерские щипцы следует накладывать при достаточных пространственных соотношениях таза и головки.