31 .Невынашивание беременности.

Невынашивание беременности - самопроизвольное прерывание беременности в сроки от зачатия до 37 недели. В зависимости от срока беременности, в котором произошло ее самопроизвольное прерывание, различают:

1) самопроизвольные аборты - до 28 недели беременности (родившийся плод при этом нежизнеспособен): ранний аборт (выкидыш) - до 14-15 недели беременности: поздний аборт (выкидыш) - с 15 по 28 неделю:

2) преждевременные роды (смотри вопрос №26). Причины невынашивания:

1) в малых сроках беременности (первая половина):

••' патология матки (инфантильная матка, пороки развития матки); .'х нарушение формирования плодного яйца: .^нарушение сократи 1ельной способности матки:

2) -эндокринная патология (гиперэстрогенемия. гиперандрогенемия надпочечникового или яичникового генеза и другое):

3) в поздние сроки: г воспаление; •ч ИЦН. Группы риска по невынашиванию (таким женщинам проводят профилактические к>рсы лечения):

1) нарушение менструального цикла до беременности:

2) бесплодие:

3) аборты в анамнезе (искусственные и самопроизвольные);

4) осложнения беременности:

5) осложнения в родах;

6) миома матки.

Во время беременности действующий в периоды, кратные 4 неделям (4 — 8 — 12 и так далее недель), повреждающий фактор сильнее проявляет себя.

Клиническая картина:

1 .В зависимости от срока беременности:

до 16 недель беременности (плацента еще не сформирована) - боли внизу живота, кровянистые выделения из влагалища, повышение тонуса матки, открытие цервикального канала;

после 16 недель - кровотечения нет. появляется симпто.матика подгекания вод. оо.ти внизу живота, раскрытие шейки матки, рождение плода с оболочками плаценты. 2.В зависимости от сгадии:

1) угрожающий самоаборт боли в животе, кровомазание. динамика шейки магки . Плодное яйцо соединено со слизистой оболочкой матки, связь может быть нарушена лишь на незначительном участке:

2) начавшийся самоаборт - боли внизу живота, кровянистые выделения из влагалища, цервикалыгый канал открыт. Плодное яйцо при этом отслоилось на небольшом участке, но находится в полости матки:

3) самоаборт к ходу - отслоившееся плодное яйцо вы га.ткивается из полости матки через расширенный шеечттый канал;

4) свершившийся самоаборт:

неполный - если часть плодното яйца вышла, а часть осталась в полости матки.

плодное яйцо полностью вышло из полости матки. -Лекарственные препараты, применяемые при невынашивгшии беременности:

1) спазмолитики:

2) гормональные препараты: прогестерон - блокирует сокращение матки в малом сроке:

припал - предшественник прогестерона. используемый с 8-9 недели беременности, так как в этом сроке прогестерон начинает разрушаться плацентой:

3) витамины - фолиевая и глутаминовая кислота, витамины группы В, С, Е;

4) ИРТ. Вышеуказанные препараты используют в качестве профилактических и лечебных курсов:

5) бегтв-адреномиметики - с 16 - 17 недель беременности. Тактика врача при самопроизвольном аборте: 1 .Угрожающий аборт:

сохранение беременности возможно:

в ранние сроки беременности (до 12 неделе) - гормональные препараты под контролем базальной температуры, цитологии влагалищного мазка:

поздние сроки - противовоспалительное лечение, физический и половой покой, спазмолитики, бетта-адреномиметики.

2.Начавшийся аборт:

сохранение беременности проблематично;

д-'тя лечения используют те же препараты, что и при угрожающем самоаборте.

3.Аборт в ходу-производят выскабливание полости матки.

4.Неполный аборт - сопровождается профузным кровотечением, необходимо произвести выскабливание,

32-Ведение беременности и родов при сахарном диабете.

СД — заболевание, неблагоприятно влияющее на гестационный процесс.

Беременность обуславливает изменение обмена углеводов, жиров и белков, что может привести к обострению диабета или появлению симптомов латентного заболевания у женщин с генетической предрасположенностью к нему.

Развивающийся плод получает от матери глюкозу - основной источник энергии, а также аминокислоты, в том числе аланин, участвующий в глюконеогене}е. Из-за лишения основных субстратов глюконеогенеза в организме матери усиливается распад жиров, возрастает концентрация свободных ВЖК. ТАГ. что приводит к кетоацидозу.

При неосложненной беременности в ранние сроки отмечается гипогликемия натощак, снижение концентрации аминокислот в крови, ускорение распада жиров и наклонность к кетоацидозу. Вторая половина беременности характеризуется формированием резисгенткости к инсулину. \тзеличением секреции контринсулярных гормонов, активацией инсулиназы плаценты и ускоренным разрушением инсулина почками. Большое количество глюкозы требуется плоду. На фоне этих изменений в 3 триместре беременности отмечается гиперинсулинемия, тенденция к развитию гипогликемии натощак и гиперинсулинемии после приема пищи.

Диагностика СД у беременных основана на наличии специфических жалоб, данных анамнеза, а также на наличии гипогликемии и г.тюкозурии (следуеп помнить при этом, что v беременных понижен порог проницаемости глюкозы в канальцах почек). При отсутствии гипергликемии натощак проводят пробу на толерантность к глюкозе (определение гликемии натощак, через 1 и.2 часа после приема 100 г глюкозы), нормальные результаты данной пробы у беременных женщин: натощак - 4.8 ммоль л: через 1 час - 9.6 ммолыл; через 2 часа - 8 ммоль/л. Превышение указанного уровня в любых двух точках дает основание для диагностики СД.

Гесгационный диабет - развивается во второй половине беременности под влиянием контринсулярных гормонов и физиологической инсулинорезисгентности. После родов нарушения углеводного обмена обычно исчезают, но могу! возобновиться при повторной беременности.

Во время беременности отмечена цикличность в течении сахарного диабета. Первый период, ориентировочно продолжающийся до 16 недель, характеризуется снижением потребности в инсулине, склонностью к развитию гипогликемических состояний. Второй период (16 — 28 недель) характеризуется увеличением потребности в инсулине до уровня, отмеченного до беременности. В это время Нередко усугубляется клиника СД. развивается кетоацидоз. Третий период начинается после 28 недели, для него характерны дальнейший рост потребности в инсулине и повышенная склонность к кетоацидозу.

В первые сутки после родов в крови начинает снижаться уровень лактотена. в течение трех суток - плацентарных эстрогенов, других контринсулярных гормонов. Все это. в сочетании с начавшейся лактацией, может привести к развитию гипогликемических состоянии у матери, для профилактики которых требуется коррекция дозы инсулина и диеты.

Цикличность течения СД при беременносги определяет целесообразность трех основных госпитализаций: первой - в 1 триместре для решения вопроса о возможности сохранения беременности, второй - на 20-24 неделе для оценки особенности течения заболевания и коррекции лечения, третьей - на 31-32 неделе беременносги для выбора срока и способа родоразрешения. Амбулаторное наблюдение за больньшИ-ДОЛЖНо осуществляться совместно с врачом женской консультации и эндокриноло! ом 2 раза в месяц в первой половине беременности и еженедельно во второй.

Особенности течения беременности у больных сахарным диабетом заключаются в более частом возникновении, тестозов (особенно поздних), многоводия, воспалительных заболеваний мочевыдели тельной системы. Нефропатия беременных, как правило, наслаивается на диабетическую нефропатню. чем обусловлены тяжесть клинических проявлений, склонность к прогрессированию и отсутствие эффекта от проводимой терапии. Из-за быстрого прогрессирования ретинопатий у беременных возможна потеря зрения. Данное осложнение может потребовать проведения фотокоагуляции во время беременносги. а также родоразрешения с помощью кесарева сечения из-за возможности кровоизлияния в стекловидное тело при родах через естественные родовые пути.

При СД очень высока частота фстопатий. Наиболее часто встречается ДН. желтушный, отечный, гипогликемический синдромы, часто гнойно-септические заболевания.

Показания к прерыванию беременности при СД:

наличие прогрессирующих сосудистых осложнений (ретинопатий. нефропатии в стадии нефросклероза и ХПН); тяжелая форма СД (особенно с лабильным течением и инсулинорезистентностью):

стойкая и длительная декомпенсация заболевания до наступления и е 1 ее триместре, склонность к развитию кегоацидоза: сочетание СД и резус-сенсибилизации матери:

сочетание СД и активного туберкулеза .четких или другого экстра гениального заболевания, способного ухудшить прогноз для матери и плода:

отягощенный акушерский анамнез (повторные слч'чаи гибели плода, рождение детей с пороками развития и другое); наличие СД у обоих супругов: гипоксические состояния.

Задача лечебных мероприятий у беременных с СД - достижение глиь -мического профили, характерного для физиологической беременности (гликемия натощак 5.5 ммоль л. через 1 час после еды ниже 7.7 ммоль'л).

Для достижения компенсации обменных процессов как необходимого условия благоприятною течения и исхода беременности целесообразно назначение инсулинотсрапии даже в легких случаях СД. Применение перорадытых сахароенижающих препаратов противопоказано в связи с опасность их перехода через плацентарный барьер и развития тера тогенного эффекта.

Инеулинотерапия продолжается в родах и при операции кесарева сечош-.я. При этом, как правило, используется простой инсулин, контроль сахара в крови проводится каждые 2 -3 часа.

67

^-.. ...... — ..;..~.." — ^~.,«.,. ^~,л~|...^|.—.„_...... *..^~.,...~......... ,- ~,.., — ....-.— .—,. — . .... .,—,— —.

Оказания к абдоминальному родоразрешению:

тяжелая форма СД с лабильным течением и склонностью к кстоацидоз\:

наличие диабетической ретинопатии или нефропатии и их прогрессирование во время беременности.

прогрессирующая гипоксия плода при отсутствии условий для срочного родоразрсшения через естественныеродовые нуги и сроке беременности не менее 36 недель, тазовое предлежание плода: наличие крупного плода.