3 курс / Фармакология / Antiaritmicheskie_LS

АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА.

Препараты разных химических групп обладающие различным механизмом действия и способные предупреждать или купировать приступы аритмии. Они избирательно влияют на импульсообразование, возбудимость миокарда и проводящую систему сердца.

Сердечные аритмии - это патологические формы изменения нормальной частоты сердечных сокращений, регулярности и источника возбуждения сердца, расстройства проведения импульса, нарушение связи и/или последовательности активности предсердий и желудочков.

Формы аритмий.

Аритмии, связанные с нарушением автоматизма.

I. Синусовая тахикардия.

Это учащение темпа сокращений сердца выше нормы с равными интервалами между ними. Причины: прямое изменение возбудимости синоатриального узла (СА) или через увеличение возбуждения симпатической системы или понижение тонуса вагуса. Водителем ритма является СА узел.

II. Синусовая брадикардия.

Это урежение числа сердечных сокращений менее 60 в минуту (50 и менее). Взникает под влиянием возбуждения вагуса или понижения тонуса симпатической НС или же понижения автоматизма самого синусового узла. Наблюдается при острых миокардитах, микседеме, при повышении внутричерепного давления и пр.

III. Синусовая аритмия.

Этот тип аритмий характеризуется неправильным чередованием импульсов, возникающих в СА узле (разновидностью которой является дыхательная аритмия).

IV. Ритм коронарного синуса (ритм венечной пазухи).

В этом случае источником импульсов становится т.н. зона Цана - область вблизи устья венозного коронарного синуса, на границе с верхней частью АВ узла. Встречается редко.

V. Атриовентрикулярный ритми.

Возникает в следствии угнетения (как функционального, так и органического характера) автоматизма синусового узла при относительном усилении автоматической функции АВ узла. Причины: чрезмерное повышение тонуса вагуса,

воздействие лекарственных средств (атропин, адреналин, препараты наперстян-

1

ки, хинидин), органические поражения сердца (кардиосклероз, инфаркт миокарда и пр.

При атриовентрикулярном ритме местом возникновения импульсов могут быть или предсердная (верхняя) часть АВ узла, или средняя, расположенная на границе между предсердиями и желудочками, или, что наиболее вероятно, нижняя часть. В некоторых случаях водителем ритма может стать общий ствол пучка Гиса, приобретающий в следствии различных причин свойства водителей ритма - способность к спонтанной деполяризации.

Импульсы распространяются на предсердия ретроградным путем, а на жедлудочки - обычным ортоградным через ножки пучка Гиса. Зубец P меняет свою форму и расположение по отношению к начальной части желудочкового комплекса QRS.

VI. Взаимообратный (реципрокный) ритм.

Иначе называемый эхо-ритмом встречается крайне редко. Возникает при атриовентрикулярном ритме, когда импульс, ретроградео возбудивший предсердия, вновь ортоградно проводится на желудочки и если застает их из рефрактерной фазы - вызывает возбуждение. На ЭКГ регистрируются парные желудочковые комплексы (сэндвичи). Может возникнуть при интоксикациями препаратами СГ или черезмерном повышении тонуса вагуса.

VII. Миграция водителя ритма («блуждающий ритм»).

Это периодическое перемещение источника автоматизма от СА узла к АВ узлу и обратно (иногда вовлекается и коронарный синус - узел Цана).

VIII. Идиовентрикулярный ритм

Иначе называемый собственным ритмом желудочков возникает при угнетении автоматизма СА и АВ узлов - центров автоматизма первого и второго порядка. Водителем ритма сердца становятся центры автоматизма третьего порядка - ножки пучка Гиса или их разветвления в желудочках. Наблюдается при интоксикации СГ, хинидином, в остром периоде инфаркта миокарда и прочих органических поражениях сердца.

IX. Диссоциация с интерференцией.

Своеобразное нарушение ритма, при котором существуют одновременно два ритма: редкий номотропный синусовый и более частый ритм из эктопического центра центра автоматизма (область атриовентрикулярного соединения, иногда из центра автоматизма третьего порядка) и эктопические импульсы ретроградно на предсердия не проводятся. В этих условиях, при одновременном функционировании двух независимых самостоятельных ритмов, предсердия сокращаются в более медленном ритме, чем желудочки (QRST больше чем P).

Наблюдается при интоксикации СГ, хинидином, новокаинамидом, инфаркте миокарда, инфекционных заболеваниях.

2

Аритмии, связанные с нарушением функции возбудимости.

I. Экстрасистолиия.

Экстросистолой называют преждевременное (внеочередное) сокрашение сердца или отдельных его частей, возникающие под влиянием гетеротопного (расположенного вне синусового узла) очага возбуждения.

Считается, что гетеротопные очаги возбуждения при экстрасистолиях возникают только в каких-либо отделах проводниковой системы, однако не исключено, что они могут возникать и в сократительном миокарде.

Âзависимости от этиологии:

1.Экстрасистолы чисто нервного происхождения - функциональные, неврогенные. Возникают в следствии влияния на сердце центральной и вегетативной НС. К этой группе можно отнести и рефлекторную экстрасистолию, наблюдаемую у больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, при желчнокаменной болезни.

2.Экстросистолы интоксикационного происхождения, в том числе и связанные с приемом СГ, хинидина, хинина, новокаинамида, адреномиметиков, при фторотановом и циклопропановом наркозе, острых и хр. инфекциях.

3.Экстрасистолы ишемические - наблюдаемые при ИБС, мелкоочаговых некрозах, и инфарктах миокарда.

4.Экстрасистола, обусловленные перенапряжением того или иного отдела сердца: митральный стеноз (в левом предсердии), недостаточность клапанов аорты (в левом желудочке), при хроническом легочном сердце (в правом желудочке) и т.д.

5.Экстрасистолия при болезнях миокарда.

Âзависимости от локализации:

1.предсердные экстрасистолии - гетеротопный очаг возбуждения находится в предсердиях и, в зависимости от локализации, может вызывать различные клинические и ЭКГ формы.

2.атриовентрикулярные экстрасистолии - причиной является возникновение гетеротопного очага возбуждения в той или иной части АВ.

3.желудочковые экстрасистолии.

II. Пароксизмальная тахикардия.

Это приступ резкого учащения ритма с внезапным началом и окончанием болезнь Бувере-Гофмана). По Лангу пароксизмальная тахикардия характеризуется следующими признаками:

1.значительное учащение сердечного ритма до 200-500 ударов в минуту;

2.появление тахикардии в виде приступов;

3.внезапным началом и окончанием этих приступов.

3

Суправентрикулярные пароксизмальные тахикардии.

Гетеротопный очаг возбуждения находится в миокарде предсердий или области атриовентрикулярного соединения:

Предсердная. Наблюдается чаще других форм.

АВ-пароксизмальная тахикардия. При этой форме возможно почти одномоментное сокращение предсердий и желудочков - развивается т.н. «закупорка предсердий».

Желудочковая форма пароксизмальной тахикардии.

Эта форма пароксизмальной тахикардии (желудочковая тахисистолия) характеризуется расположением эктопического очага возбуждения в каком-либо участке желудочков и представляет собой поток следующих друг за другом желудочковых экстрасистол. Является наиболее опасным нарушением ритма сердца, так как возможен переход в фибриляцию желудочков. Возникает при инфаркте миокарда, атеросклеротическом кардиосклерозе и пр.

Частота ритма колеблется в пределах 120-180 ударов в минуту. При этой форме аритмии функционируют два независимых друг от друга центра автоматизма - в СА узле, который руководит ритмом предсердий, и в желудочках (в одной из ножек пучка Гиса), руководящий ритмом желудочков. В этих условиях имеется полная сердечная блокада, диссоциация в ритме предсердий и желудочков.

Аритмии, связанные с нарушением функции проводимости

Нарушением проводимости называют нарушения в проведении волны возбуждения по проводниковой системе сердца и сократительному миокарду. Нарушения проводимости или блокады могут быть частичными при замедлении скорости пробега волны возбуждения, или полными, если импульс всовершенно не проводится. Блокады в зависимости от локализации очага поражения делят на следующие формы:

синоаурикулярную;

внутрипредсердную;

атриовентрикулярную;

внутрижелудочковую.

Внутрипредсердная блокада.

Атриовентрикулярная блокада.

Мерцание и трепетание предсердий.

Мерцание предсердий.

Наиболее частое (после экстрасистолий) нарушение ритма сердца. Это нарушение ритма было подробно описано французским клиницистом Буйо в 1836 году под названием «неистовство сердечной деятельности» или «бред сердца». В

4

настоящее время общепринятым термином для обозначения данного нарушения -

мерцательная аритмия.

В настоящее время существует несколько теорий, объясняющих механизм возникновения мерцательной аритмии; наибольшим признанием пользуются теория круговой волны и теория эктопических очагов. Ближайшей причиной возникновения мерцательной аритмии, вероятно, являются функциональные нарушения биохимической структуры миокарда предсердий, сдвиги электролитного баланса.

При мерцательной аритмии систола предсердий заменяется самостоятельными и независимыми

друг от друга (некоординированными) «подергиваниями» - фибриляцией отдельных мышечных волокон. В предсердиях возникает большое количество отдельных, повторяющихся с большой частотой движений, но единого полноценного сокращения предсердий нет. Предсердия «не повинуются» синусовому узлу, его автоматизму, а находится в состоянии микросокращений (от 400 до 1200 в минуту).

Мерцание предсердий может сочетаться с другими формами нарушения ритма: экстрасистолией, блокадой ножек пучка Гиса, полной АВ блокадой. В последнем случае мерцание предсердий сопровождается правильным ритмом желудочков (синдром Фредерика). В клинической практике может наблюдаться при передозировке препаратов наперстянки.

Трепетание предсердий.

Трепетание или «порхание» предсердий представляет собой патологически ускоренные (от 180 до 400 в минуту) ритмическое сокращение предсердий. Последовательность сокращений при этом представляется в виде регулярных, быстро следующих друг за другом сокращений предсердий. Желудочки отвечают лишь на второе (2:1), третье (3:1) и т.д. сокращение предсердий.

Этиология и патогенез трепетания предсердий имеют большое сходство с этиопатогенезом мерцания предсердий. Возможны взаимные переходы этих форм.

Типы аритмий:

обусловленные нарушением автоматизма или генерации импульса: синусовая тахикардия, брадикардии;

обусловленные нарушением возбудимости: эктопические очаги, экстрасистолии, пароксизмальная тахикардия, мерцательная предсердная аритмия;

обусловленные нарушением проводимости: «re-entry», механизм повторного входа возбуждения;

нарушение проводимости и автоматизма: пароксизмальные тахикардии, трансмиссионные аритмии.

Причины аритмий:

инфаркт миокарда;

кардиосклероз;

миокардит;

5

Фаза 3 - поздняя (активная: Na+, K+-АТФаза удаляет из клеток Na+ и возвращает К+, удаляется избыток Са++ и его депонирование в митохондриях и саркоплазматическом ретикулуме).

Частота сердечных сокращений (ЧСС) зависит от скорости спонтанной деполяризации, а скорость последней зависит от активности вегетативной нервной системы:

симпатическая НС (катехоламины) повышает скорость вхождения Са++ и Na+ в клетку - ускоряется фаза 0 - спонтанной деполяризации;

парасимпатическая НС (ацетилхолин и пр. М-холиномиметики) повышает выход К+, что приводит к гиперполяризации мембраны, замедлению деполяризации в фазу 0 и, соответственно, к замедлению ЧСС.

ЧСС зависит от продолжительности периода рефрактерности, особенно от-

носительной. Период относительной рефрактерности удлиняется при уменьше-

Рисунок 2. Фазы формирования суммарной биоэлектрической активности

сердечного цикла.

7

нии скорости деполяризации и реполяризации клеточных мембран - она максимальная при потенциале -90 мВ, при снижении его на половину -70 мВ скорость уменьшается наполовину, а при потенциале -50 мВ деполяризация вообще не происходит.

В «быстрых» клетках нет спонтанной деполяризации - для возникновения в них ПД необходим электрический импульс, который приходит от водителей ритма и открывает «медленные» Na+ и Са++ каналы.

Кчислу причин, приводящих к развитию аритмий, можно отнести изменения автоматизма обычных водителей ритма (недотаточность активности СА узла) и появление эктопических водителей ритма. Причиной этого может быть:

увеличение частоты разрядов в связи с увеличением скорости диастолической деполяризации - фаза 0;

повышением потенциала покоя - потенциал становится менее отрицательным;

уменьшение порога ПД - порог становится более злектроотрицательным. Причинами аритмий могут быть и нарушения в проводящей системе серд-

ца, что проявляется в виде развития различных блоков: предсердные блоки, атриовентрикулярный блок, внутрижелудочковый ( в том числе и по типу «re-entry») и т.п.

В формировании аритмий большое значение имеет величина эффективного рефрактерного периода - чем она больше, тем ниже возможность появления экстросистол.

Аритмии могут быть обусловлены нарушением эфферентной иннервации

сердца - холинили адренергической: стимуляция 1-рецепторов сердца или повышение катехоламинов в крови увеличивает вероятность аритмий; при снижении вагусного влияния на сердце развивается тихикардия, что также способствует развитию аритмий (пароксизмальная тахикардия у детей), повышение тонуса вагуса ведет к замедлению ритма сердца и возможны брадиаритмии и экстрасистолии.

Классификация антиаритмических средств.

Принципиально все средства, используемые для лечения аритмий, можно разделить на две основные группы: средства влияющие на состояние мембраны проводящей системы сердца и миокард и средства влияющие на эфферентную иннервацию сердца.

А. Антиаритмические препараты, влияющие непосредственно на проводящую систему и сократительную активность миокарда.

Эта группа очень неоднородна как по химическому строению, так и по механизму антиаритмического действия.

I. Мембраностабилизирующие средства:

IA. хинидина сульфат, новокаинамид, аймалин, праймалин, дизопирамид.

IB. лидокаин, дифенин, мексилетин, пиромекаин.

8

IC. этмозин. этацизин, диазопирамид, флекаинид.

II. Вещества, вызывающие равномерное удлинение фаз реполяризации и потенциала действия (ПД):

амиодорон (кордарон), бретилий (орнид).

III. Блокаторы Са-каналов, удлиняющие фазу медленной деполяризации: верапамил, изоптин, дилтиазем, галопамил.

IV. Прочие средства, в том числе и влияющие на обмен электролитов в миокарде:

соли К+ (KCl);

соли К+ и Mg++ (панангин, аспаркам);

селективные антагонисты Са++ - динатриевая соль этилендиаминтетраацетета (Na2 ЭДТА);

сердечные гликозиды - препараты наперстянки, боярышника.

Б. Средства влияющие на эфферентную иннервацию сердца.

I. Средства, повышающие адренэргическое влияние:

1.- и -адреномиметики - адреналин;

2.-адреномиметики - изадрин;

3.-адреномиметики - мезатон

4.симпатомиметики - эфедрин.

II. Средства, понижающие адренэргическое влияние:

1. -блокаторы - анаприлин, симпатолитики - орнид.

III. Средства, ихзменяющие холинэргическое влияние на сердце:

1.М-холиноблокаторы - атропина сульфат.

2.антихолинэстеразные средства - эдрофоний,

3.холиномиметики - карбохолин.

Для полноты классификации в список препаратов, применяемых для лече-

ния аритмий, следует включить также препараты седативного и транквилизирующего действия. Положительно влияя на эмоциональный статус человека, нормализуя состояние вегетативной нервной системы эти препараты снижают риск развития аритмий, оптимизируют прогноз и течеие заболевания.

Общая характеристика I группы антиаритмических средств.

Механизм действия.

Вещества группы I блокируют «быстрые» Na-каналы в мембранах, снижают входящий натриевый ток в клетку и тем самым уменьшают скорость быстрой начальной деполяризации.

Но согласно концепции Ходжкина-Хаксли, мембранные Na-каналы могут находиться в 3-х различных состояниях: покоящемся, инактивированном и активированном. Средства I группы по-разному взаимодействуют со специфическими рецепторами натриевых каналов, поэтому процессы, на которые они влияют принципиально отличаются.

9

IA. (Группа «хинидина»). Умеренно тормозят Na-ток и отчетливо удлиняют фазу 0 и 3 потенциала действия:

снижают проводимость в предсердиях и желудочках;

расширяют комплекс QRS;

увеличивают продолжительность ЭРП - Q-T;

IВ. В меньшей степени влияет на 0 фазу ПД и укорачивается ПД:

укорачивают QT;

укорачивают эффективный рефрактерный период;

ускоряют выход К+ во 2-й фазе реполяризации;

на проводимость и продолжительность QRS влияют ограничено.

IС. Резко угнетают 0 фазу ПД, мало влияют на реполяризацию и длительность ПД.

проводимость уменьшается;

комплекс QRS расширяется;

на ЭРП влияют мало (интервал Q-T не изменяется).

Препараты этой группы обладают местноанестезирующим действием, но оно проявляется в дозах, превышающих противоаритмические

Подгруппа IA

Хинидина сульфат.

Алкалоид коры хинного дерева, оптический изомер хинина.

Механизм действия: блокирует Nа каналы, понижает входящий Nа-ток в 0

и4 фазах:

действует на все отделы сердца, но в большей степени на предсердия;

снижает возбудимость, проводимость (скорость распространения возбуждения);

снижает сократимость миокарда (осторожно применять при сердечной недостаточности и сниженном АД);

снижает автоматизм;

удлиняет ПД и увеличивает ЭРП;

снижает проникновение в клетку Са++ и К+: при этом плато ПД становится более пологим и удлиняется фаза реполяризации (фазы 2 и 3);

эффект хинидина зависит от внеклеточной концентрации К+, если она мала, то наблюдается удлинение ПД во всех структурах и его влияние на эктопические очаги не проявляется;

снижает влияние вагуса на сердце;

снижает симпатические влияния на сердце.

Применяют.

В детской практике пр параксизмальных тахикардиях и мерцательных аритмиях, предсердных и желудочковых экстрасистолиях. Доза - 18 мг на 1 кг в сутки.

10