3 курс / Фармакология / Antiaritmicheskie_LS

У взрослых: применяется при пароксизмальной тахикардии и мерцательной аритмии, предсердной и желудочковой экстрасистолии. Эффективен при аритмиях, в основе которых лежит механизм «re-entry».

Фармакокинетика: Т50% - 2-3 часа, инактивируется в печени, выводится почками.

Побочные эффекты: звон в ушах, головная боль, нарушение зрения, диспепсии - тошнота, рвота, понос. Снижение АД, эмболии. Тромбоцитопеническая пурпура. При повышенной чувствительности и передозировки: токсическая тахиаритмия, предсердно-желудочковый и межжелудочковый блок.

Новокаинамид

Сходен по механизму действия и фармакологическим эффектам с хиниди-

ном, но меньше снижает сократимость миокарда:

удлиняет ЭРП;

снижает автоматизм;

снижает проводимость;

снижает возбудимость.

Обладает М-холиноблокирующим и ганглиоблокирующим действием. Снижает симпатические влияния на сердце. Сходен по свойствам с новокаином: местная анестезия, разрушается эстеразами.

Показания: применяется при желудочковых тахикаритмиях и экстрасисто-

лиях.

Побочные эффекты: снижение АД за счет ганглиоблокирующего действия, возможны ортостатические и постуральные явления. Диспепсии - тошнота, рвота, понос. Агранулоцитоз. Явления подобные системной красной волчанке.

Противопоказания: предсердно-желудочковый блок, идиосинкразия.

Аймалин.

Алкалоид раувольфии змеиной. Гипотензивное действие отсутствует.

Механизм действия.

Снижается:

автоматизм - действует на эктопические очаги возбуждения;

скорость проведения возбуждения от САУ до предсердия;

возбудимость волокон Пуркинье;

потенциал покоя, амплитуда и длительность ПД;

Показания: при пароксизмальной тахикардии и мерцательной аритмии, предсердной и желудочковой экстрасистолии, аритмии связанные с передозировкой сердечными гликозидами наперстянки).

Мало эффективен при синусовых тахикардиях, пароксизмальном трепетании предсердий.

Побочные эффекты. Снижение сократительной активности миокарда (но в меньшей степени, чем другие препараты этой группы), как следствие - снижение АД. Диспепсические расстройства - тошнота, рвота.

11

Подгруппа IВ

Лидокаин и Дифенин.

В основе их механизма действия лежит способность:

Увеличивают проницаемость мембран для К+, облегчают его выход из клетки в период реполяризации во 2 фазе;

уменьшают длительность ПД и укорачивают ЭРП, что способствует более быстрому распространению возбуждения по проводящей системе (особенно

ватрио-вентрикулярном узле);

ПД из синусного узла распространгяется более быстро. Как следствие этого в эктопических очагах спонтанная активность не успевает достигнуть порогового уровня и, следовательно, устанавливается нормальная субординация распространения возбуждения;

Таким образом снижается автоматизм в гетерогенных очагах.

Оба препарата подавляют процессы автоматизма, преимущественно в гете-

ротопных очагах.

Дифенин не подавляет активность синусного узла, обладает центральным действием, снижает адренэргические влияния на сердце, что особенно важно при интоксикации сердечными гликозидами.

Показания: при вентрикулярной и суправентрикулярной аритмиях, в том числе связанных с передозировкой сердечными гликозидами, при наркозе, при операциях на сердце, при нарушених функции ЦНС.

Лидокаин используют для немедленной терапии желудочковой тахикардии, тахиаритмиях, фибриляции различного генеза (инфаркт миокарда, катеризация и пр).

Подгруппа IС

Этмозин.

Протизводное фенотиазина, имеет сходство с аминазином и другими производными фенотиазина. Однако нейролептической активностью этмозин не обладает.

Снижает автоматизм и проводимость, но не влияет на сократимость миокарда. Обладает умеренным спазмолитическим (М-холиноблокирующим) и коро- на-рорасширяющим действием.

Имеет большую широту терапевтического действия.

Показания: при пароксизмальной тахикардии и мерцательной аритмии, предсердий и является весьма эффективным препаратом при желудочковой экстрасистолии. Эффективен при аритмиях, вызываемых передозировкой сердечных гликозидов.

Побочные эффекты: Диспепсические расстройства: тошнота, рвота, понос. Умеренное снижение АД.

Этацизин.

Близок к этмозину, но более эффективен при желудочковых аритмиях.

12

Удлиняет время проведения возбуждения и продолжительность рефрактерных периодов предсердий, АВ узла, пучка Гиса и волокон Пуркинье.

Показания. Применяют при желудочковых и наджелудочковых экстрасистолиях, пароксизмальных и непароксизмальных желудочковых и наджелудочковых тахикардиях, в том числе и при синдроме преждевременного возбуждения желудочков. Возможно применение при инфаркте миокарда, осложненном нарушениями ритма.

Характеристика II группы антиаритмических средств (удлиняющие фазы реполяризации и продолжительность потенциала действия).

Амиодорон (кордарон).

Может применяться как при аритмиях так и при ИБС.

Механизм действия.

Блокирует К- и Na-каналы связанные с -рецепторами в миокарде и частично блокирует Са-каналы:

угнетает спонтанную деполяризацию «медленных» автоматических клеток СА узла - фаза 0;

снижает проницаемость мембраны для К+ в фазе 2 (выход из клетки);

тем самым увеличивает ПД и ЭРП предсердий, атриовентрикулярного узла

ижелудочков;

замедляется реполяризация.

на ЭКГ при этом повышается интервал QT;

Применение: При желудочковых и наджелудочковых тахиаритимиях, а также как противоангинальное средство. Более эффективен при суправентрикулярных нарушениях. Можно использовать длительно, да-же при застойной сердечной недостаточности.

Имеет длительный период полувыведения (Т1/2 -30 и более дней), может кумулироваться.

Побочные эффекты. Тошнота, ощущение тяжести в желудке, аллергические реакции, мышечная слабость, тремор. При передозировке возможны брадикардия, нарушения пигментации, нарушение метаболизма гормонов щитовидной железы.

Орнид (бретилий).

Симпатолитик. Орнид блокирует процессы выделения медиатора из пресинаптических окончаний и снижает уровень передачи в адренэргических синапсах. Прямого адреноблокирующего действия не оказывает.

Возможно, что он блокирует ионные каналы для калия кардиомиоцитов и увеличивает внутриклеточное содержание ионов калия.

Орнид увеличивает эффективный рефрактерный период и снижает автоматизм проводящей системе сердца, оказывает антифибрилляторное действие. АД орнид снижает

13

Применяют орнид в качестве антиаритмического средства при желудочковых тахиаритмиях, экстросистолиях, особенно в случае резистентных к другим антиаритмическим средствам.

Побочное действие. Возможны ортостатическая гипотензия, общая слабость, чувство жара, набухание слизистых носа, боли в мышцах.

III группа. Блокаторы медленных кальциевых каналов (антагонисты кальция).

Взависимости от их структуры подразделяют на три группы:

1.Фенилалкиламины (верапамил, галлопамил, сензит );

2.Дигидропиридины (нифедипин, никардипин, нитредипин, исрадипин, форидон);

3.Бензодиазепины (дилтиазем).

Отличаются выраженной противоаритмической активностью. Обладают также гипотензивным и антиангинальным действием.

Механизм действия: Блокируют «медленные» потенциалзависимые Са++ каналы (т.е. открывающиеся при деполяризации клеточной мембраны) - L-типа.

В результате они снижают вхождение Са внутрь клетки. Поэтому ткани, нормальная деятельность которых зависит от притока ионов кальция реагируют на блокаду, вызываемую этими лекарственными средствами. В меньшей степени они блокируют рецепторные Са++ каналы.

Антикальциевые препараты оказывают воздействие на деятельность сердечной мышцы. Они снижают активность генерации импульсов в синоатриальном узле и уменьшают проводимость атриовентрикулярного узла.

В результате снижается проводимость, повышается ЭРП в предсердножелудочковом узле. На волокна Пуркинье влияют мало. Поступление импульсов к желудочкам снижается и ритм их нормализуется. Снижают автоматизм синусового узла. Уменьшают сократимость миокарда и снижают сердечный выброс

Угнетающее действие на узлы выражено больше, чем на волокна, так как именно автоматизм узлов (водителей ритма) обусловлен входящим СА током.

Они влияют на тонус гладких мышц, расслабляя гладкую мускулатуру бронхов, ЖКТ и мочевыводящих путей, а также гладкие мышцы сосудов, причем артериолы, повидимому, более чувствительны к их воздействию, чем венулы. Снижают периферическое сопротивление сосудов, тем самым понижая АД, а также уменьшают тонус коронарных артерий.

Блокаторы Са-каналов в определенной степени угнетают секрецию гормонов гипофиза и поджелудочной железы, однако дозы необходимые для существенного влияния на эти железы, значительно превышают терапевтические, однако следует учитывать их, как возможные при оценке побочных эффектов.

Применение: при суправентрикулярных аритмиях, мерцательной аритмии и пароксизмальной тахикардии.

Прочие показания к применению: стенокардия, гипертония, гипертрофическая кардиомиопатия, сердечные аритмии, мигрени, болезнь Рейно, недонашивание беременности.

14

Побочные эффекты Обычно связаны с чрезмерным угнетением кальциевых каналов, которое приводит к угнетению сердечной деятельности, брадикардии, атриовентрикулярной блокаде, сердечной недостаточности, однако, такие осложнения довольно редки в клинической практике, чаще наблюдаются явления умеренной токсичности (не требующие прекращения лечения). К ним относятся раздражительность, тошнота и запоры.

Группа IV

Сердечные гликозиды.

В качестве противоаритмических средств в основном применяются препа-

раты наперстянки (дигоксин, дигитоксин, целанид).

Гликозиды оказывают действие при аритмии суправентрикулярного происхождения за счет влияния на синусовый узел через блуждающий нерв, замедляя его возбудимость. На собственно предсердия действуют как опосредовано через блуждающий нерв, так и непосредственно, снижая ЭРП, увеличивают скорость внутрипредсердной проводимости и снижают автоматизм.

Наиболее часто эта группа препаратов применяется при пароксизмальных и постоянных формах мерцательной аритмии, трепетании предсердий и узловой атриовентрикулярной тахикардии. Они вызывают атриовентрикулярный блок и переводят тахисистолическую форму аритмии в брадисистолическую.

Глюкагон.

Реализует свою фармакологическую активность через систему собственных рецепторов - связанных с аденилатциклазой, но, как предпологается, не связан-

ных с -адренорецепторами.

1.Повышает содержание СА++ в клетках миокарда.

2.Увеличивает автоматизм клеток СА узла.

3.Улучшает проведение возбуждения в АВ узле.

4.Не повышает автоматизм в клетках желудочков.

5.Не вызывает тахикардии и фибрилляции желудочков

Последние два обстоятельства делают его более предпочтительным чем адреномиметики.

Применение. При брадиаритмиях вызванных передозировкой -блокаторов, блокаторов Са-каналов, при блоках другого происхождения.

Нельзя сочетать с препаратами СА++.

Средства влияющие на обмен электролитов в миокарде.

Препараты калия: Панангин, Аспаркам, KCl, поляризующая смесь

Панангин, Аспаркам, KCl, поляризующая смесь (KCl+глюкоза+инсулин). Ионы К+ снижают ритм сердца, сократительную активность миокарда, проводимость и возбудимость. В малых концентрациях они расширяют коронарные со-

15

суды, в больших суживают. Действие ионов К напоминает активацию парасимпатической иннервации (n. vagus).

Средства, влияющие на эфферентную иннервацию.

Средства, ихзменяющие холинэргическое влияние на сердце:

М-холиноблокаторы - атропина сульфат.

Для снижения тормозного влияния n.vagus используют М-холи- ноблокаторы, чаще атропин и скополамин в виде четвертичных солей, не проникающих через ГЭБ. Известно, что правый блуждающий нерв снижает возбудимость синусового узла, левый - атриовентрикулярного.

Холиноблокаторы применяют при брадикардии, брадиаритмии, пред- сердно-желудочковом блоке, которые обусловлены повышенными тормозными влияниями блуждающих нервов. При интоксикации сердечными гликозидами.

Холиномиметики (карбохолин) и антихолинэстеразные средства (эдрофоний)

Если имеется необходимость повысить тонус n.vagus, применяется короткодействующий антихолинэстеразный препарат эдрофоний, который усиливает вагусные влияния или прямой холиномиметик - карбахолин. Например, при пароксизмальных тахикардиях у детей.

Средства, повышающие адренергическое влияние:

- и -адреномиметики - адреналин;

-адреномиметики - изадрин, добужект (добутамин - 1-адреномиметик);

-адреномиметики - мезатон симпатомиметики - эфедрин.

- и -адреномиметики (адреналин, эфедрин, добужект, изадрин) возбуж-

дают 1-адренорецепторы Р-клеток, увеличивают в них образование цАМФ и поступление кальция. В результате повышается возбудимость автоматических клеток и улучшается атриовентрикулярная проводимость.

Применяют при синдроме Адама-Стокса-Морганьи и атриовентрикулярном блоке.

-адреномиметик мезатон, который за счет сужения сосудов и повышения АД рефлекторно усиливает вагусные влияния на сердце и вызывает замедление ЧСС.

Средства, понижающие адренэргическое влияние:

-блокаторы - анаприлин, метопролол, талинолол.

Антиаритмическое действие некоторых -адреноблокаторов связано с устранением аритмогенных симпатических влияний на проводящую систему сердца, торможением автоматизма и скорости распространения возбуждения через атриовентрикулярный узел, увеличением рефрактерности.

16

Некоторые -адреноблокаторы обладают и мембраностабилизирующей активностью, что вероятно связано с их способностью влиять на мембранные калиевые каналы и стабилизацией содержания внутриклеточного калия. Этот эф-

фект также определяет антиаритмическую активность некоторых -блокаторов.

17