3 курс / ПДБ Пропедевтика детских болезней / Материалы к занятиям и экзамену НОВЫЕ / Семиотика_поражения_органов_мочеобразования_и_мочевыделения_у_детей

Сахар в моче: в норме обнаруживаться не должен. У детей грудного возраста могут появиться следы сахара при избытке в рационе питания углеводов. Может возникать при инфузионной терапии растворами глюкозы, сахарном диабете. При отсутствии указанных факторов глюкозурия свидетельствует о нарушении реабсорбции глюкозы в проксимальном отделе нефрона (тубулопатии, интерстициальный нефрит).

Ацетон в норме не определяется. Кетонурия характерна для ацетонемической рвоты, сахарного диабета.

Желчные пигменты (конъюгированный билирубин) в норме отсутствуют. Билирубинурия наблюдается при паренхиматозной и механической желтухах.

Свободный гемоглобин характерен для внутрисосудистого гемолиза.

Микроскопические исследования.

У здоровых детей эритроцитов в моче нет или могут быть единичными: 0—1 в поле зрения у мальчиков, до 2-х в поле зрения у девочек. Обнаружение эритроцитов в каждом поле зрения, даже в небольшом количестве, чаще всего

– признак патологии.

Эритроцитурия (гематурия) – в свежевыпущенной моче - более 3 эритроцитов в поле зрения.

Различают:

•внепочечную преренальную - при нарушении коагуляции и тромбообразования;

•ренальную гематурию (наиболее часто встречается) – наблюдается при поражении клубочков, реже канальцев;

•почечную экстрагломерулярную гематурию – развивается при сосу-

дистых аномалиях, травмах, опухолях почек или мочекаменном процессе;

•постренальную гематурию – связана с поражением мочевыводящих

путей.

Механизм ренальной гематурии до конца не расшифрован. Доказано, что у больных гломерулонефритом эритроциты могут проникать через поры гломерулярной базальной мембраны. Гломерулярная гематурия отличается стойкостью и нестабильностью величины (даже в течение суток может колебаться от микродо макрогематурии).

Местом выхода эритроцитов могут быть и перитубулярные капилляры, т.е. предполагается капиллярно-канальцевый механизм ренальной гематурии.

В качестве тестов для определения источника гематурии могут быть использованы морфологические особенности эритроцитов. Дисморфизм эритроцитов, выявляемый при фазово-контрастной микроскопии, – достоверный маркер их гломерулярного происхождения. У здоровых детей эритроциты мочи – анулоциты (плоские эритроциты) или эхиноциты (с короткими зубцами, расположенными на поверхности через равные промежутки). У больных с ГН описаны разные вариации дисморфизма эритроцитов, чаще других –

11

акантоциты (кольцевидной формы с несколькими поверхностными выпячиваниями). В пользу гломерулярной гематурии свидетельствует наличие в анализах мочи цилиндров, особенно эритроцитарных, которые образуются в канальцах за счет захвата эритроцитов белком Тамм-Хорсфелла.

Постренальную урологическую гематурию отличают большие размеры объема эритроцитов.

Оценка степени гематурии.

В дифференциальной диагностике причин гематурии может помочь характеристика некоторых ее особенностей. Вид гематурии позволяет ориентировочно определить отдел мочевых путей, откуда происходит кровотечение. В зависимости от окрашивания порций мочи и наличия эритроцитов в трехстаканной пробе, различают инициальную гематурию (в начале акта мочеиспускания) типична для локализации патологического процесса в периферической части мочеиспускательного канала (повреждение, полип, папиллома уретры). Терминальная гематурия (в конце мочеиспускания) – симптом заболевания шейки мочевого пузыря, наличия камней, опухоли мочевого пузыря. Тотальная гематурия (нередко с образованием сгустков) наиболее сложна для дифференциальной диагностики, поскольку может быть за счет выделения крови из мочевого пузыря, мочеточников, почечных лоханок и почек. Сгустки крови в моче – признак интенсивности кровотечения, обнаруживаются при заболевании нижних отделов мочевыводящей системы, патологии сосудов почек, опухолевых процессах и чрезвычайно редко наблюдаются при патологии клубочков.

Интенсивность окрашивания мочи кровью может быть различной. При макрогематурии, в зависимости от степени кровоточивости, моча может иметь слегка розовую окраску, цвет мясных помоев или буро-коричневый цвет. Частые причины макрогематурии – нефритический синдром, болезнь Берже, мочекаменная болезнь, опухоль Вильямса и др. При микрогематурии цвет мочи не изменяется.

Основные причины гематурии у детей

Причины Перечень заболеваний

Почечные причины (паренхиматозный источник) 1. Гломерулярные поражения

–гломерулонефрит (острый и хронический)

–IgA-нефропатия

–вторичный гломерулонефрит при системной красной волчанке, геморрагическом васкулите

12

–наследственный нефрит (синдром Альпорта)

–болезнь тонких базальных мембран

2. Негломерулярные поражения

2.1.Тубуло-интерстициальные нефропатии

– дизметаболическая нефропатия

– тубулоинтерстициальный нефрит

– пиелонефрит

2.2.Врожденные

–поликистоз почек

–аномалии развития почек

2.3. Нефролитиаз 2.4. Опухоли почек 2.5. Травма почки

Заболевания мочевого тракта Инфекция мочевых путей (уретрит, цистит и пр.) Специфическая инфекция (туберкулез)

Травма, инородное тело Камни

Пороки развития (уретероцеле, клапан задней уретры) Опухоли Заболевания почечных сосудов

Пороки развития артерий и вен Тромбоз или эмболия вен, артерий Нарушения коагуляции Коагулопатии Тромбоцитопатии

Лейкоциты также обнаруживаются в нормальной моче: у мальчиков до 5- (6)7 в поле зрения, у девочек - до 10 в поле зрения.

Лейкоцитурия - вариант мочевого синдрома, при котором увеличивается количество лейкоцитов по сравнению с нормальными значениями.

Лейкоцитурия связана -

•с поражением клубочка (гломерулярная),

•с поражением канальцев (тубулярная) и

•с поражением ниже расположенных отделов мочевого тракта Лейкоцитурия может быть ложной, когда появление лейкоцитов в моче обусловлено примесью выделений из наружных половых органов при вульвовагините, баланопостите, недостаточно тщательном туалете наружных половых органов перед сбором мочи. В этом случае чаще всего лейкоциты в анализе мочи выявляются в скоплениях. При этом показана консультация детского гинеколога и детского уролога.

Истинная лейкоцитурия – это проявление воспалительного процесса в почках бактериальной (пиелонефрит) или абактериальной природы (тубулоинтерстициальный нефрит, гломерулонефрит). Наиболее характерна лейкоцитурия для

13

воспалительного процесса в чашечно-лоханочной системе почек или в других отделах мочевыводящей системы.

Оценка степени лейкоцитурии.

Массивная лейкоцитурия всегда является инфекционной, умеренная лейкоцитурия может быть и абактериальной. Для разграничения двух видов лейкоцитурии имеет значение бактериологическое исследование мочи. Важным критерием для уточнения генеза лейкоцитурии как проявления инфекции мочевой системы является наличие у пациента таких симптомов как дизурия (цистит, уретрит), фебрильная лихорадка (пиелонефрит).

Нейтрофильный характер лейкоцитурии характерен для поражения мочевыводящих путей, лимфоцитарный – для поражения нефрона, эозинофильный встречается при аллергических состояниях.

Цилиндры - в норме - единичные гиалиновые в поле зрения ( п/зр), остальные – отсутствуют.

Цилиндрурия – вариант мочевого симптома, характеризующийся повышенным количеством в моче цилиндров.

Цилиндрурия связана с осаждением белка в просвете канальцев. Цилиндры – это белковые слепки канальцев, образующиеся из плазменных белков, прошедших гломерулярный фильтр. Самый простой цилиндр – гиалиновый – это чисто белковый цилиндр.

Эпителиальные цилиндры – это когда на гиалиновые цилиндры оседают клетки канальцев. Эпителиальные цилиндры (редко) образуются при отслойке канальцевого эпителия. Встречаются при тяжелых дегенеративных изменениях канальцев в начале острого диффузного гломерулонефрита, хроническом гломерулонефрите. Их наличие в анализе мочи через несколько дней после операции - признак отторжения пересаженной почки.

Зернистые цилиндры - это когда на гиалиновые цилиндры оседают только ядра клеток.

Лейкоцитарные цилиндры - это когда на гиалиновые цилиндры оседают лейкоциты, эритроцитарные - на гиалиновые цилиндры оседают эритроциты.

Восковидные цилиндры образуются из уплотненных гиалиновых и зернистых цилиндров в канальцах с широким просветом. Восковидные цилиндры появляются при тяжелых дистрофических изменениях клеток канальцев.

Таким образом, цилиндры в моче появляются при различных физиологических и патологических состояниях: гиалиновые — при физической нагрузке, лихорадке, ортостатической протеинурии, нефротическом синдроме

14

и др.; зернистые — при тяжелых дегенеративных поражениях канальцев; восковидные — при поражениях эпителия канальцев, нефротическом синдроме; эпителиальные — при дегенеративных изменениях канальцев при гломерулонефрите, нефротическом синдроме; эритроцитарные — при гематурии почечного генеза; лейкоцитарные - при лейкоцитурии почечного генеза.

Пигментные (гемоглобиновые) цилиндры образуются при включении в состав цилиндра пигментов и наблюдается при миоглобинурии и гемоглобинурии.

Цилиндроиды – длинные образования, состоящие из слизи. Единичные цилиндроиды встречаются в моче при норме. Значительное их количество бывает при воспалительных процессах слизистой оболочки мочевых путей. Часто они наблюдаются при стихании процесса.

Цилиндрурия – индикатор поражения нефрона - поражения канальцевого аппарата. Цилиндрурия всегда указывает на протеинурию, даже при небольшом уровне протеинурии.

В раннем детском возрасте цилиндрурия может появляться при общем токсико-инфекционном синдроме (токсикоз, сепсис, грипп и пр.) – это внепочечный характер совместно с преренальной протеинурией.

Эпителий. В норме обнаруживаются 1-2 клетки плоского эпителия в поле зрения, другие эпителиальные клетки - отсутствуют.

Эпителиальные клетки, происходящие из разных отделов мочеполовой системы, различаются (обычно выделяют плоский, переходный и почечный эпителий). Клетки плоского эпителия, характерного для нижних отделов мочеполовой системы, встречаются в моче у здоровых детей и их присутствие обычно имеет небольшое диагностическое значение. Количество плоского эпителия в моче повышается при инфекции мочевыводящих путей. Повышенное количество клеток переходного эпителия может наблюдаться при циститах, пиелонефрите, почечнокаменной болезни. Присутствие в моче почечного эпителия свидетельствует о поражении паренхимы почек (наблюдается при гломерулонефритах, пиелонефритах, дисметаболической нефропатии, интоксикация, прием салицилатов, кортизола, фенацетина, препаратов висмута, отравление солями тяжелых металлов). Наличие клеток почечного эпителия в количестве более 15 в поле зрения через 3 дня после пересадки является ранним признаком угрозы отторжения аллотрансплантата.

Кристаллурия (салурия)- наличие в общем анализе мочи осадка в виде кристаллов солей. Типы осадков большей степени зависят от реакции мочи – а именно: в кислой моче – выпадают мочекислые соли (ураты, фосфорнокислый кальций и пр.), в щелочной – аморфные фосфаты и пр. А кислотность мочи в большей степени связана с особенностями диеты и водного режима.

Кристаллурия (салурия)- постоянное присутствие в моче определенного типа солей может быть связана с нарушением обмена веществ – необходимо детальное обследование на предмет выявления почечнокаменной болезни!

У новорожденного- в связи с особенностями функции почек и в связи с щелочной реакцией мочи отмечается мочекислый инфаркт (физиологическое

15

состояние)- выпадение в осадок мочи мочекислого аммония (цвет мочи – ярко желто-коричневый).

Бактерии – всегда присутствуют в небольшом количестве. Наличие в ОАМ бактерий требует привлечение бактериологического исследования мочи (определение степени бактериурии мочи, посев мочи на флору, определение чувствительности флоры к антибиотикам). Наличие в 1 мл более 106 бакте-

рий говорит о достоверной бактериурии и свидетельствует о поражении мочевыводящих путей.

На основании оценки всех параметров ОАМ выявляются патологические изменения (симптомы), по совокупности выявленных симптомов необходимо сделать вывод о характере мочевого синдрома.

Варианты мочевого синдрома

1.Нефритический (гематурический) – в основе синдрома поражение клубочков. Главный (доминирующий) симптом - наличие в моче большого количества эритроцитов (различная степень эритроцитурии, вплоть до макрогематурии (моча имеет вид «мясных помоев»). Также могут выявляться небольшая протеинурия (до 1 г за сутки) и, соответственно, цилиндрурия (незначительная).

Характерен для гематурической формы гломерулонефрита. Экстраренальные симптомы: отеки не выраженные, артериальная гипертензия.

Пример общего анализа мочи ребенка Гурова В., 9 лет с нефритическим синдромом.

Обратите внимание на патологические изменения в ОАМ: изменение цвета мочи, умеренно выраженная протеинурия, макрогематурия. Наиболее

16

выраженный, доминирующий в количественном отношении симптом – макрогематурия!, что и позволяет сделать заключение о нефритическом характере мочевого синдрома!

2.Нефротический (протеинурический) синдром – в основе синдрома поражение клубочков и вторичное поражения канальцев. Главный (доминирующий) симптом - значительная потеря белка 3 г и более в течение суток (выраженная протеинурия) и, как следствие, - гиалиновая цилиндрурия выраженная. Возможна микрогематурия. Характерно для нефротической формы гломерулонефрита, врожденного и инфантильного нефротического синдрома. Экстраренальные симптомы: гипопротеинемия, выраженные отеки, нарушение липидного обмена (гиперхолестеринемия, увеличение триглицеридов, липопротеидов низкой и очень низкой плотности), может отмечаться небольшое и кротковременное повышение артериального давления.

Пример общего анализа мочи ребенка Иванова П., 7 лет с нефротическим синдромом.

Обратите внимание на патологические изменения в ОАМ: кислая рН, выраженная протеинурия, эпителиурия почечная и поверхностная, микрогематурия, выраженная цилиндрурия (гиалиновые и зернистые цилиндры). Наиболее выражены, доминируют в количественном отношении симптомы – протеинурия и цилиндрурия!, что и позволяет сделать заключение о нефротическом характере мочевого синдрома!

17

3.Пиурический синдром – в основе синдрома поражение мочевыводящих путей. Главные (доминирующие) симптомы - лейкоцитурия и бактериурия, возможны незначительные гематурия и протеинурия. Характерен для инфекций мочевой системы (пиелонефрит, инфекция мочевыводящих путей).

Пример общего анализа мочи ребенка Булатовой В., 10 лет с пиурическим синдромом.

Обратите внимание на патологические изменения в ОАМ: мутность мочи, щелочная рН, слабо выраженная протеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия, бактериурия. Наиболее выражены, доминируют в количественном отношении симптомы – лейкоцитурия и бактериурия!, что и позволяет сделать заключение о пиурическом характере мочевого синдрома!

4.Смешанный (протеино-гематурический) синдром. Главные (доминирующие) симптомы – протеинурия, цилиндрурия, гематурия!, что и позволяет сделать заключение о смешанном характере мочевого синдрома!

Количественные методы исследования мочи

Дополнительно по показаниям с целью постановки диагноза при сомнительных результатах общего анализа мочи или для контроля эффективности лечения проводится:

•микроскопия осадка суточной мочи (проба Аддиса-Каковского);

•3-х часового объема мочи с пересчетом на диурез в 1 минуту (проба Амбурже);

•анализ разового объема мочи с пересчетом на 1 мл мочи (проба Нечипоренко).

18

Метод Каковского-Аддиса.

В 12-часовом объеме мочи определяют экскрецию элементов с последующим пересчетом на суточный объем мочи. В норме в суточном количестве мочи содержится: лейкоцитов - до 2 млн. (2х106), эритроцитов - до 1 млн. (1х106), цилиндров - до 20 тыс.

Анализ мочи по Каковскому-Аддису (пример).

Обратите внимание на патологические изменения в анализе: лейкоцитурия, эритроцитурия.

Внимание! Вид мочевого синдрома по количественным анализам не устанавливается. Оценка результатов только в виде перечисления выявленных симптомов.

Метод Амбурже

В3-часовой порции мочи определяют количество эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров, с последующим пересчетом на объем диуреза в 1 минуту.

Внорме количество элементов, выделенных почками за 1 минуту составляет: лейкоцитов - 0-2000 (2х103), эритроцитов - 0-1000 (1х103).

Анализ мочи по Амбурже (пример).

Обратите внимание на патологические изменения в анализе: лейкоциту-

рия.

19

Внимание! Вид мочевого синдрома по количественным анализам не устанавливается. Оценка результатов только в виде перечисления выявленных симптомов.

Метод Нечипоренко не предусматривает сбора мочи за определенный отрезок времени, исследуют

одноразовую порцию мочи в середине мочеиспускания и определяют количество клеточных элементов в расчете на 1 мл мочи.

В норме в 1мл мочи содержится: лейкоцитов - до 2000 (2х103/мл), эритроцитов - до 1000 (1х103/мл).

Анализ мочи по Нечипоренко (пример).

Обратите внимание на патологические изменения в анализе: лейкоцитурия, эритроцитурия.

Внимание! Вид мочевого синдрома по количественным анализам не устанавливается. Оценка результатов только в виде перечисления выявленных симптомов.

Функциональные методы исследования почек

1. Судить о выделительной (суточный объем диуреза и ритм мочеотделения) и концентрационной (относительная плотность) функции почек можно с помощью пробы Зимницкого.

Она проводится при обычном питании и режиме больного с учетом выпитой за сутки жидкости.

Моча должна быть собрана за сутки без потерь, начиная с 9 часов утра, за каждые 3 часа, каждую порцию в отдельную банку до 6 часов следующего утра. Всего за сутки собирают 8 порций.

Для оценки выделительной функции почек определяется суточное количество мочи, объем дневного и ночного диуреза, а для оценки концентрационной функции - относительную плотность мочи каждой порции и диапазон ее колебаний в течение суток.

20