Методика исследования сердечно-сосудистой системы

Объективное исследование сердечно-сосудистой системы начинается с осмотра ребенка. Следует обратить внимание на: 1) физическое развитие ребенка (резкое отставание детей в физическом развитии при врожденных пороках сердца с большим сбросом крови слева направо и усиленным легочным кровотоком вследствие значительного уменьшения минутного объема крови в большом круге кровообращения); 2) диспропорцию развития верхней и нижней половины тела («атлетический» плечевой пояс при слабом развитии нижней половины тела); 3) положение ребенка в постели (вынужденное возвышенное положение, сидя в постели, опустив ноги и положив под голову подушку, сидя в полусогнутом состоянии или прижав подушку к грудной клетке); 4) цвет кожи и слизистых оболочек: свойственны цианоз кожи и слизистых оболочек, особенно дистальных отделов (ладоней, стоп, кончиков пальцев, носа, губ, щек, мочек ушей) или резкая бледность кожных покровов. Особенно резкой степени цианоз («чугунный» цвет) достигает при некоторых врожденных пороках сердца (тетрада Фалло и др.), своеобразный цианотический румянец на щеках (митральная «бабочка») и др.; 5) при осмотре шеи - наличие или отсутствие пульсации сонных артерий (усиленная пульсация - «пляска» каротид), пульсация и набухание яремных вен; у старших детей небольшое набухание вен шеи может быть в горизонтальном положении и без патологии сердечно-сосудистой системы, но при этом имеет место слабая пульсация сонных артерий; 6) выраженную пульсацию в подложечной области, в норме наблюдается у детей с короткой грудной клеткой, при низком стоянии диафрагмы; 7) видимую пульсацию периферических артерий и капилляров (через ногти) - «капиллярный» пульс; 8) отеки (нижние конечности - внутренняя поверхность голени, область лодыжек, стопы, крестца); сердечные отеки меняют свое расположение под влиянием силы тяжести, сочетаются с цианозом; 9) форму ногтей и пальцев рук и ног (пальцы в виде «барабанных палочек», ногти виде «часовых стекол»); 10) наличие ассиметричного выпячивания грудной клетки в области сердца, реже - в области грудины (сердечный горб);

29

11) верхушечный толчок: локализация, площадь, высота, сила (эти характеристики уточняются при пальпации области сердца). Клиническое исследование далее целесообразно проводить по следующей схеме: - исследование пульса; - пальпаторное исследование области сердца; - перкуссия; - аускультация. Методика исследования пульса на лучевой артерии: исследование вначале проводят на обеих руках, а далее, при одинаковых характеристиках (синхронность пульса) переходят к исследованию на правой руке. Рука исследующего располагается так, что большой палец находится на локтевой стороне области лучезапястного сустава, а П-Ш пальцы - с лучевой стороны, причем эти пальцы должны быть несколько согнуты, и ощупывание производится подушечками пальцев. Исследование пульса следует проводить в положении ребенка лежа или сидя. Оценка пульса 1) Частота пульса (в течение 1 минуты). 2) Ритмичность пульса определяют по равномерности промежутков между пульсовыми волнами (ритмичный, аритмичный). 3) О напряжении пульса судят по тому усилию, которое требуется приложить к стенке артерии для прекращения пульсации в ее дистальном отделе (удовлетворительного напряжения, твердый, мягкий пульс). Частота пульса у детей различного возраста (в 1 мин.) Новорожденный 120 - 140 8 лет 80- 85 6 месяцев 130-135 9 лет 80-85 1 год 120-125 10 лет 80-85 2 года 110-115 11 лет 78-84 3 года 105 - 110 12 лет 75 - 82 4 года 100-105 13 лет 72-80 5 лет 98 - 100 14 лет 72-78 6 лет 90-95 15 лет 70-75 7 лет 80-90 Взрослые 60-80

4) Наполнение пульса: 1-й прием - плавно придавливают артерию к лучевой кости до исчезновения пульсации, а затем постепенно приподнимают кончики пальцев до того уровня, когда пульсаторные толчки расправившейся артерии станут едва ощутимы; амплитуда движений, совершаемых при этом кончиками пальцев, и характеризует наполнение пульса; 2-й прием - сдавливают артерию проксимально расположенным пальцем и после прекращения сдавливания под дистально расположенным пальцем ощущается

30

степень наполнения артерии (удовлетворительного наполнения, полный, пустой пульс, высокий, малый пульс). 5) Одновременно отмечают скорость нарастания и спадения пульсовых волн (форма пульса - обычной формы, скорый, скачущий, медленный, вялый) и сравнивают следующие друг за другом пульсовые волны между собой по наполнению (равномерность пульса) - равномерный, альтернирующий пульс. 6) Разница между числом сердечных сокращений и частотой пульса называется дефицитом пульса. Пальпация периферических артерий: для этого кончики указательного, среднего и безымянного пальцев располагают параллельно ходу артерии в месте ее типичной локализации: - височная артерия - в височной области (симметрично); - общая сонная артерия - у внутреннего края кивательной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща, либо возле угла нижней челюсти (верхний шейный треугольник); - плечевая артерия - в медиальной бороздке двуглавой мышцы плеча, непосредственно над локтевой ямкой при выпрямленной руке; - подмышечная артерия - в подмышечной ямке на головке плечевой кости при отведенной до горизонтального уровня руке; - подключичная артерия - непосредственно над ключицей у наружного края кивательной мышцы; - задняя большеберцовая артерия - вдоль заднего края медиальной лодыжки; - подколенная артерия - в медиальной половине подколенной ямки в положении на животе с согнутыми под прямым углом в коленных суставах ногами; - артерия тыла стопы - на тыльной поверхности стопы в проксимальной части I межплюсневого промежутка. Пальпация сердечной области: определение свойств (характеристика) верхушечного толчка, обнаружение невидимых при осмотре сердечного толчка, ретростернальной, эпигастральной и других патологических пульсаций, а также систолического и пресистолического дрожания («кошачье мурлыканье»). Верхушечный толчок можно пальпировать как в положении лежа, так и на левом боку и в вертикальном положении. Пальпацию следует проводить слегка согнутыми II, III, IV пальцами правой руки, расположенными вместе. Чтобы объективнее ощутить и верхушечный толчок, и сердечный толчок (колебания значительного участка грудной клетки в области сердца), необходимо всю ладонную поверхность положить на область сердца так, чтобы основание кисти было обращено к грудине. У детей в связи с тонкостью грудной клетки следует за область верхушечного толчка принять только ту зону, где он наиболее выражен и одинаков по силе. Необходимо дать следующие характеристики верхушечного толчка:

31

- локализация (по отношению к среднеключичной линии и межре

берьям;

Положение верхушечного толчка у здоровых детей в различные возрастные периоды (по В.И. Молчанову) Возраст До 2-х лет 2-7 лет 7-12 лет

Локализация толчка

1-2 см кнаружи от левой среднеключичной линии

1 см кнаружи от левой среднеключичной линии

По среднеключичной линии или на 0,5 см кнутри от нее

IV межреберный промежуток

V межреберный промежуток

V межреберный промежуток

- площадь (ширина) - по расстоянию между наружными и внутренними краями зоны пульсации (не более одного межреберья, у детей старшего возраста - не более 1x1 см) - локализованный, разлитой; - сила (резистентность) - по давлению, оказываемому верхушкой сердца на пальпирующие пальцы (умеренной силы, ослабленный, усиленный, приподнимающийся); - высота - по амплитуде вызываемых колебаний межреберья.

Перкуссия сердца. Перкуссия позволяет определить границы, размеры, конфигурацию, положение сердца, его поперечника и размеры сосудистого пучка. Перкуссию сердца можно проводить и в горизонтальном, и в вертикальном положении. Различают посредственную и непосредственную перкуссию сердца. Правила перкуссии: 1) палец-плессиметр должен располагаться параллельно искомой границе; 2) направление перкуторного удара должно быть всегда строго спереди назад; 3) перкуссия должна быть тихой или тишайшей; 4) границу отмечают по наружному краю пальца-плессиметра, обращенного к ясному звуку; 5) величина перемещения пальца-плессиметра (шаг) не должна превышать ширину пальца; 6) перкуссию проводят в следующем порядке: правая, левая и затем верхняя границы сердца; 7) у детей грудного возраста и детей первых лет жизни применяется сагитальная или ортоперкуссия (этот же точный метод используется и у детей старшего возраста); 8) перкуторный удар должен быть отрывистым (в перкуссии участвует только кисть, локтевой и плечевой суставы при этом остаются относительно неподвижными).

32

Определение правой границы относительной сердечной тупости. 1) Прежде всего, необходимо определить верхнюю границу печени (тихая перкуссия с перемещением пальца-плессиметра параллельно межреберьям от II межреберья сверху вниз). 2) Затем палец-плессиметр надо перевести на I-II межреберья выше, повернуть параллельно грудине (параллельно искомой правой границе) и передвигать его в ее направлении, нанося перкуторные удары до появления притупления перкуторного звука.

Определение левой границы относительной сердечной тупости (ортоперкуссия). 1) Начинать перкуссию необходимо от передней подмышечной или средней подмышечной линии в межреберье, в котором определен верхушечный толчок. 1) Палец-плессиметр в подмышечной области должен быть прижат к грудной клетке своей боковой поверхностью, а не ладонной. 2) Передвигать палец-плессиметр в подмышечной области следует прижатым своей боковой поверхностью, а при переходе на переднюю поверхность грудной клетки палец-плессиметр должен перемещаться прилежащим своей ладонной поверхностью. 3) Передвигать палец-плессиметр следует строго параллельно левой границе сердца по межреберью, в котором определен верхушечный толчок. 4) Перкуторный удар следует наносить по пальцу-плессиметру (его тыльной поверхности - концевая фаланга) строго спереди назад в сагиттальной плоскости (в подмышечной области, как бы по касательной к сердцу).

Определение верхней границы относительной сердечной тупости. 1) Палец-плессиметр необходимо установить на левой парастернальной линии, параллельно границе. 2) Передвигать вниз, следуя и по ребрам, и по межреберьям до притупления перкуторного звука. 3) Определение границ абсолютной сердечной тупости в обычных условиях у детей не проводится (техника такая же, как у взрослых). При определении границ сердца у детей можно использовать и непосредственную перкуссию, лучше по А.Ф.Туру. Для определения конфигурации сердца перкуссию таким же образом проводят справа и слева и по другим межреберьям (с 5-го по 2-е) и полученные точки соединяют. Определение границ сосудистого пучка проводят по II межреберью, начиная от среднеключичной линии с обеих сторон по направлению к грудине до появления притупленного звука. Расстояние между правой и левой границей измеряют в сантиметрах.

33

Грашщы сердечной тупости у здоровых детей различного возраста (по В.И. Молчанову).

Границы

Возраст До 2-х лет 2-7 лет 7-12 лет Абсолютная тупость Верхняя III ребро III межреберье IV ребро Левая Между левой среднеключичной и па эастернальной линией Правая Ближе к среднеключичной Посередине Ближе к парастернальной Поперечник 2 - 3 см 4 см 5 - 5,5 см Относительная тупость Верхняя II ребро II межреберье III ребро Левая 1-2 см кнаружи от среднеключичной линии По среднеключичной линии Правая Правая парастернальная линия Несколько кнутри от парастернальной линии Середина расстояния между правой парастернальной линией и краем грудины Поперечник 6 - 9 см 8 - 12 см 9 - 14 см

Аускультация сердца. Точки аускультации - Первая точка - верхушка сердца, т.е. область верхушечного толчка (точка выслушивания митрального клапана и левого атриовентрикулярного отверстия). - Вторая точка - второе межреберье непосредственно у правого края грудины (точка выслушивания аортального клапана и устья аорты). - Третья точка - второе межреберье непосредственно у левого края грудины (точка выслушивания клапана легочной артерии и ее устья); вторую и третью точки принять объединять понятием «основание сердца». - Четвертая точка - основание мечевидного отростка (точка выслушивания трехстворчатого клапана и правого атриовентрикулярного отверстия). Следует иметь в виду, что указанные точки аускультации не совпадают с проекцией соответствующих сердечных клапанов, а выбраны с учетом распространения звуковых явлений по току крови в сердце. Это связано с тем, что точки, соответствующие истинной проекции клапанов на переднюю грудную стенку, расположены близко друг к другу, что затрудняет их использование для аускультативной диагностики. Однако отдельные из этих точек все же применяют для выявления патологических аускультативных феноменов.

34

- Пятая точка - место прикрепления IV ребра к левому краю грудины (дополнительная точка выслушивания митрального клапана, соответствующая его анатомической проекции). - Точка Боткина-Эрба - III межреберье у левого края грудины (дополнительная точка выслушивания аортального клапана, соответствующая его анатомической проекции). Аускультация сердца у детей проводится в положении лежа, на левом боку, сидя, стоя, после физической нагрузки (для дифференциальной диагностики органических и функциональных шумов сердца). У детей после выслушивания основных точек необходимо выслушать всю область сердца, так как эпицентр шумов сердца при врожденных пороках не совпадает зачастую с классическими аускультативными точками, также необходимо выслушать экстракардиальные области (сосуды шеи, подмышечная и межлопаточная области). Оценка аускультативных данных: 1) тоны сердца, их соотношение по звучности в различных точках, число тонов, их тембр и цельность звучания, соотношение громкости I и II тонов, их ритмичность (правильность ритма); 2) сердечные шумы (наличие или отсутствие), которые представляют собой более протяжные и сложные, насыщенные обертонами звуки; 3) при обнаружении шума необходимо определить: - фазу сердечного цикла, в которой шум выслушивается (систолический, диастолический, систоло-диастолический); - продолжительность шума (короткий или длительный) и какую часть фазы сердечного цикла он занимает; - громкость шума в целом и изменение громкости в фазе сердечного цикла (убывающий, нарастающий, монотонный и др.); - тембр шума (дующий, скребущий и др.); - точку максимальной громкости звучания шума (эпицентр) и направление его проведения; - изменчивость шума, то есть зависимость громкости от положения тела, фазы дыхания и физической нагрузки.