Методика исследования органов дыхания

Для объективного исследования органов дыхания используются:

1) осмотр;

2) пальпация;

3) перкуссия;

4) аускультация.

Осмотр

Необходимо обратить внимание на:

1) цвет кожных покровов - цианоз губ, кончика носа, носогубного треугольника, конечностей (постоянный или временный, усиливающийся при крике, сосании и пр.);

2) напряжение крыльев носа, пенистые выделения в углах рта (у детей первых месяцев жизни);

3) затруднение носового дыхания, наличие и характер отделяемого из носа (серозное, слизистое, слизисто-серозное, слизисто-гнойное, сукровичное, кровянистое);

4) звуковые явления при дыхании (храпящее, сопящее, свистящее дыхание, стенотический шум - при стридоре);

5) голос ребенка (сиплый, афония, грубый, низкий, с гнусавым оттенком);

6) кашель (характер): влажный, сухой, грубый, «лающий», битональный, спастический, конвульсивный;

7) положение в постели (вынужденное);

8) состояние грудной клетки (подвижность, экскурсия, участие в акте дыхания, деформации, втяжение межреберий, уступчивых мест);

9) тип дыхания (диафрагмальный, грудной, брюшной, грудобрюшной);

10) ритм дыхания;

11) частота и глубина дыхания;

12) соотношение частоты дыхания и пульса;

13) одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная), участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры;

14) форма дистальных фаланг и ногтей (пальцы в виде «барабанных палочек», ногти в виде «часовых стекол»).

Осмотр грудной клетки.

Обратить внимание на:

1) форму грудной клетки (при поражении органов дыхания грудная клетка - бочкообразная, может наблюдаться выбухание одной половины грудной клетки);

2) участие грудной клетки в акте дыхания (симметричность движения лопаток с обеих сторон, отставание одной половины грудной клетки в акте дыхания);

3) втяжение межреберных промежутков (значительное), яремной ямки, напряжение грудино-ключично-сосцевидной мышцы;

4) участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.

Подвижность (экскурсия) грудной клетки.

1) Определяется измерением окружности грудной клетки в состоянии покоя и на высоте вдоха и выдоха.

2) Разница в показаниях свидетельствует об экскурсии грудной клетки.

Тип дыхания.

1) Определяется при осмотре в положении ребенка лежа на спине.

2) Оценивается преимущественное или одновременное участие грудной клетки, мышц живота в акте дыхания.

Ритм дыхания. Оценивается по регулярности дыхательных актов в течение минуты.

Частота дыхания.

1) Подсчет числа дыхательных движений производят в течение 1 минуты.

2) Частота дыхания у детей (в мин.):

- новорожденные - 40-60;

- 1 год - 30-35;

- 5 лет - 23-25;

- 10 лет - 18-20;

- 15-16 лет

- 16-18.

3) У новорожденных и детей первых месяцев жизни используется мягкий стетоскоп, раструб которого подносят к носу ребенка.

4) Нежелательно использовать у детей раннего возраста контактный метод (по Н.А. Шалкову), т.е. прикладывая руку ладонной поверхностью к грудной клетке, в связи с большой лабильностью дыхания.

Глубина дыхания.

Определяется по величине экскурсии грудной клетки.

При осмотре определяются патологические типы дыхания: Куссмауля, Биота, Чейна-Стокса.

Пальпация.

Необходимо исследовать:

1) резистентность грудной клетки;

2) болезненность грудной клетки;

3) голосовое дрожание;

4) состояние межреберных промежутков (выбухание, западение);

5) дистанционные хрипы;

6) толщину кожной складки на симметричных участках грудной клетки.

Резистентность грудной клетки определяется по её сопротивлению при симметричном сдавлении ее в переднезаднем и боковом направлениях.

Состояние межреберных промежутков оценивается при симметричной пальпации всей поверхности грудной клетки спереди, сзади и сбоку (одновременно с двух сторон).

Болезненность грудной клетки оценивается при исследовании ее резистентности и пальпации межреберных промежутков.

Толщина кожной и подкожно-жировой складки (отечность) определяется путем собирания складки указательным и большим пальцами симметрично с обеих сторон в подключичной, подлопаточной областях.

Голосовое дрожание:

1) ладонные поверхности кистей рук расположить (плотно) на грудной клетке симметрично, последовательно в следующих областях:

а) спереди: надключичные, подключичные (справа и слева), справа - III, IV межреберье;

б) боковые поверхности грудной клетки - справа и слева;

в) сзади: паравертебральные, подлопаточные (справа и слева).

2) при исследовании ребенок произносит слова со звонкими согласными («тридцать три» и пр.), у ребенка раннего возраста - во время плача, крика;

3) ощутить вибрирующие колебания грудной клетки;

4) отметить выраженность голосового дрожания, его изменение (не изменено, ослабление, усиление, отсутствие), симметричность;

5) необходимо помнить, что справа в верхнем отделе грудной клетки у здоровых детей голосовое дрожание усилено (особенности строения и топографии правого бронха).

Перкуссия.

- Различают перкуссию: посредственную и непосредственную.

- Непосредственную перкуссию можно использовать у новорожденных и грудных детей.

Посредственная перкуссия:

- плессиметром служит средняя фаланга среднего пальца левой руки;

- плессиметр должен плотно прилегать к телу ребенка;

- перкуссионный удар наносится полусогнутым средним пальцем правой руки, при этом остальные пальцы не должны с ним соприкасаться;

- перкуссионный удар должен быть коротким, обязательно отрывистым;

- перкуссионный удар должен наноситься только кистью при полной неподвижности предплечья и плеча, строго перпендикулярно перкутируемому участку;

- у новорожденных и детей первых месяцев жизни необходимо применять тихую перкуссию (удар по силе - слабый), так как грудная клетка тонкая, легко вибрирует и при сильной (громкой) перкуссии можно не уловить изменения тона;

- у детей остальных возрастов следует использовать среднюю и громкую перкуссию (с более выраженной силой перкуссионного удара).

Непосредственная перкуссия.

1) Метод - осязательная («пальпаторная») перкуссия (по А.Ф.Туру): подушечкой дистальной фаланги среднего пальца осуществляется легкий (слабый) перкуссионный удар с некоторым поглаживанием перкуссионной поверхности (при этом ладонь прижата к телу ребенка); должно возникнуть ощущение «осязания звука», например, при укорочении перкуторного звука появляется симптом «прилипания» пальца в этой области.

2) Метод щелчка (по Образцову) - перкуссионный удар наносится путем соскальзывания указательного пальца правой руки со среднего пальца этой же руки.

Положение ребенка при перкуссии легких. Д

ля детей старшего возраста:

1) положение сидя или стоя;

2) передняя поверхность легких может перкутироваться в положении лежа, а задняя - в вертикальном положении.

Для детей раннего возраста:

3) передняя поверхность легких - в положении лежа, а задняя - в вертикальном положении;

4) обе половины грудной клетки должны быть расположены строго симметрично;

5) руки ребенка скрещены на груди (при перкуссии задней поверхности грудной клетки), несколько отведены в стороны или уложены на голову (при перкуссии боковых поверхностей).

Порядок перкуссии:

1. Сравнительная перкуссия.

2. Топографическая перкуссия.

Правила сравнительной перкуссии:

- перкуссионные точки должны быть строго симметричными;

- перкуссионных точек должно быть тем больше, чем больше по размерам грудная клетка (мин. 3);

- перкуссия проводится по межреберьям, реже - по ребрам (одинаковые условия перкуссии);

- палец-плессиметр должен располагаться перпендикулярно межреберьям и ребрам над всей поверхностью легких;

- использовать следующий порядок расположения перкуссионных точек:

а) спереди - надключичные области (после 7 лет), ключицы (плессиметр), подключичные области до уровня сердечной тупости слева и до печеночной тупости справа;

б) боковые поверхности - подмышечные области (по аксиллярным линиям);

в) сзади - надлопаточные области, паравертебральные пространства, подлопаточные области.

- необходимо помнить, что в норме перкуторный звук имеет укорочение справа - спереди (печень), усиление (тимпанит) - слева - спереди (пространство Траубе);

- к обстоятельствам, затрудняющим перкуссию и приводящим к ошибкам, следует отнести малую поверхность перкуссии, резонанс грудной клетки (неправильно рассчитана сила удара), особенности проведения звука (палец-плессиметр не плотно прилегает к телу ребенка), неправильное положение ребенка.

При сравнительной перкуссии у здоровых детей - ясный легочный звук.

Патологические изменения легочного звука: укорочение, тимпанический, коробочный оттенок звука.

Топографическая перкуссия.

Необходимо соблюдать следующие правила:

- палец-плессиметр следует расположить параллельно искомой границе (т.е. параллельно ребрам или межреберьям);

- палец-плессиметр должен всегда продвигаться от ясного звука к тупому;

- границу следует отмечать по стороне пальца-плессиметра, обращенной к ясному звуку.

У детей старше 7 лет можно определить высоту стояния верхушек легких: спереди - палец-плессиметр (концевая фаланга) следует продвигать вверх параллельно ключице в надключичной области (в норме - 1-3 см); сзади - от ости лопатки (параллельно ей) к VII шейному позвонку до притупления.

Нижние границы легких определяются по всем линиям, кроме парастернальной и среднеключичной линиям слева.

Нижние границы легких:

Среднеключичная: VI ребро справа;

Среднеподмышечная: VIII ребро справа и IX ребро слева;

Лопаточная: IX - X ребро справа и X ребро слева;

Паравертебральная: XI грудной позвонок справа и XI грудной позвонок слева.

Проекция долей легких:

Спереди:

слева - верхняя доля;

справа - верхняя и средняя (граница - IV ребро).

Сбоку:

справа - три доли (причем средняя доля расположена между IV и VI ребрами);

слева - две доли (граница пересечения линии от III грудного позвонка с задней подмышечной линией и IV ребром).

Сзади:

с обеих сторон - верхняя и нижняя доли (граница - линия, проходящая от ости лопатки до позвон-ка).

Необходимо знать топографию сегментов легких.

Для правильной оценки результатов топографической перкуссии, более точного определения локализации патологического процесса в легких необходим счет ребер. При счете ребер целесообразно опираться на следующие ориентиры:

а) при счете ребер сверху-вниз ориентируются на I ребро: оно находится за ключицей;

б) при счете ребер снизу-вверх находят свободное XII ребро (по задней подмышечной линии и от него ведут счет);

в) при перкуссии сзади ориентируются на остистые отростки позвонков: счет ведут от остистого отростка VII шейного позвонка, который при наклоненной голове выступает больше, чем другие, поэтому легко прощупывается;

г) счет ребер можно вести также от нижнего угла лопатки (седьмое межреберье).

Ширина полей Кренига - палец-плессиметр продвигается от середины верхнего края трапециевидной мышцы по направлению к шее и к плечу (поочередно), при этом лучше находится сзади от ребенка.

Определение подвижности нижних краев легких следует проводить по всем топографическим линиям симметрично с обеих сторон, исключая срединноключичную линию слева, но в связи с большей подвижностью легких по среднеподмышечной и заднеподмышечной линиям лучше оценивать ее по этим линиям.

Правила:

- определить нижнюю границу легких, отметив ее;

- найти новую границу легкого на высоте вдоха и, затем, на высоте выдоха, отметив их;

- разница в сантиметрах между границами легких на вдохе и выдохе отражает подвижность легочных краев (в зависимости от возраста 3-5 см);

- палец-плессиметр лучше всегда продвигать от ясного звука к тупому.

Аускультация.

Для аускультации у детей необходимо использовать стетоскоп. Выслушивать ребенка удобнее в положении стоя или сидя, но при тяжелом состоянии больного аускультацию можно проводить и в положении лежа. Крик ребенка не только не мешает аускультации, но даже создает для нее более благоприятные условия углубления дыхания. Аускультация проводится на тех же симметричных участках грудной клетки, что и сравнительная перкуссия (в каждой точке необходимо выслушать 2-3 дыхательных движения). Стетоскоп при аускультации должен плотно прилегать к телу ребенка.

Необходимо определить характер дыхательного шума.

- У здоровых детей до 3 - 6 месяцев выслушивается физиологически ослабленное дыхание в связи с малой воздушностью легких и очень поверхностным характером дыхания.

- С 3 - 6 месяцев до 5 - 6 лет у ребенка выслушивается пуэрильное дыхание - усиленное с удлиненным выдохом (выдох составляет более /4 вдоха или равен ему, напоминает звук «X»), Пуэрильное дыхание объясняется удлинением выдоха в связи с узостью бронхов, лучшей проводимостью ларингеального дыхания из-за большей плотности легких, тонкости грудной клетки и более короткой дыхательной трубки.

- С 5 - 6 лет - переходное дыхание.

- После 7 лет - везикулярное дыхание (выдох составляет 1/3 вдоха).

Бронхофония - выслушивание голоса над легкими. Исследование бронхофонии следует проводить на симметричных участках легких с обеих сторон. Ребенок произносит слова со звуками «Ч» и «Ш» («чашка чая»), лучше шепотом. В норме - голос или звуковые явления при произнесении слов над легкими не выслушивается, кроме правого межлопаточного пространства.

Симптомы, характеризующие состояние интраторакальных лимфоузлов:

- Симптом Кораньи - непосредственная перкуссия по остистым отросткам снизу-вверх

(1 перкуссионный удар на каждый остистый отросток). В норме - притупление звука - на III-IV грудном позвонке, у детей раннего возраста - на II грудном позвонке. Симптом Кораньи свидетельствует о состоянии бифуркационных лимфоузлов.

- Симптом «чаши» Философова - громкая посредственная или непосредственная перкуссия в I - II межреберьях с обеих сторон по направлению к грудине (палец-плессиметр располагается параллельно грудине). Отрицательный симптом - притупление перкуторного звука только по краю грудины. Симптом «чаши» Философова свидетельствует о состоянии лимфоузлов переднего средостения или паратрахеальных лимфоузлов.

- Симптом Филатова - перкуссия в паравертебральных зонах в области корня легкого (по линии, проведенной от ости лопатки до позвоночника) - свидетельствует о состоянии лимфоузлов корней легкого. При положительном симптоме - укорочение легочного звука.

- Симптом Д'Эспина - выслушивание шепотной речи («чашка чая») снизу вверх над остистыми отростками. В норме усиление звука наблюдается на уровне I-II грудного позвонка.

При положительном симптоме усиление легочного звука появится ниже I-II грудного позвонка. Симптом Д'Эспина свидетельствует о состоянии бифуркационных лимфоузлов.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Объективное исследование желудочно-кишечного тракта состоит из осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации. Осмотр. Осмотр живота можно проводить и в горизонтальном и в вертикальном положении. Необходимо обратить внимание на: 1) форму живота; 2) симметричность живота; 3) наличие видимой на глаз перистальтики желудка и кишечника;

4) участие в акте дыхания передней брюшной стенки; 5) вид кожи живота, ее напряжение, блеск, развитие сосудистой сети; 6) состояние пупка; 7) осмотр ануса является обязательным (наличие трещин, зияния, выпадения кишечника); 8) осмотр полости рта (у детей раннего возраста) проводится в конце объективного исследования. Пальпация. Исследование проводят в положении ребенка лежа на спине с опущенными вдоль туловища руками и выпрямленными ногами, иногда ноги могут быть несколько согнуты в суставах; голова должна располагаться на одном уровне с туловищем. Ложе должно быть ровным, не слишком мягким. Врач садится справа у постели ребенка лицом к нему (врач- «левша» садится слева от больного). Особое значение при пальпации живота имеет состояние рук врача: кисти должны быть обязательно теплыми, а ногти коротко острижены. Следует наблюдать за выражением лица ребенка и стараться отвлечь его от обследования. Поверхностная (ориентировочная) пальпация. Необходимо обратить внимание на: 1) болезненные участки; 2) напряжение брюшной стенки; 3) тонус мышц передней брюшной стенки; 4) степень их сопротивления ощупыванию; 5) расхождение (диастаз) прямых мышц и пупочного кольца. Поверхностную пальпацию проводят правой рукой, продвигаясь по часовой стрелке или против нее (желательно начинать пальпацию с безболезненных областей). Пальпирующую ладонь с сомкнутыми и выпрямленными (или несколько согнутыми) пальцами кладут на исследуемый участок. При этом кисть должна быть гибкой, мягкой, мышцы ее расслаблены. Плавно, не проникая глубоко в брюшную полость, осуществляют осторожные скользящие и поглаживающие движения пальцами вместе с кожей живота по мышцам брюшной стенки, слегка надавливая на них и ощупывая мякотью концевых фаланг. В пальпации участвует только кисть. Предплечье пальпирующей руки должно находиться в горизонтальном положении на уровне тела больного ребенка. Локтевой и плечевой суставы при этом остаются относительно неподвижными. Различают следующие зоны кожной болевой чувствительности (ги- перстезии) зоны Захарьина-Геда: - холедоходуоденальная: правый верхний квадрант; - эпигастральная: эпигастриум; - зона Шоффара: треугольник между белой линией живота и биссектрисой правого верхнего квадранта; - панкреатическая: мезогастриум от пупка до позвоночника;

- болевая зона тела и хвоста поджелудочной железы: весь левый верхний квадрант; - аппендикулярная: нижний правый квадрант, гипогастриум; - сигмальная: левый нижний квадрант, гипогастриум. После поверхностной пальпации переходят к глубокой пальпации. Следует применять метод глубокой скользящей, топографической, методической пальпации по В.П. Образцову и С.Д. Стражеско. Обычный порядок пальпации: 1. толстый кишечник (сигмовидная кишка, слепая кишка, поперечно- ободочная кишка); 2. печень; 3. селезенка; 4. поджелудочная железа; 5. мезентериальные лимфоузлы. NB! У детей, особенно раннего возраста, глубокую пальпацию живота производят независимо от дыхания. Пальпация толстого кишечника. Сигмовидная кишка. Кисть пальпирующей руки располагают в левой подвздошной области перпендикулярно ходу кишки таким образом, чтобы основание ладони лежало на пупке, а кончики пальцев были направлены в сторону передней верхней ости левой подвздошной кости и находились в проекции сигмовидной кишки. Складку смещают к пупку, затем погружают пальцы вглубь живота и, далее движение руки - сверху вниз и изнутри кнаружи, как бы перекатываясь через кишку (перпендикулярно к продольной оси кишки). Слепая кишка. Техника пальпации та же, что и при пальпации сигмовидной кишки, производится в правой подвздошной области. Одновременно со слепой кишкой пальпируется и концевой отдел подвздошной кишки. Поперечно-ободочная кишка. Пальпация производится обеими руками (билатеральная пальпация). Пальцы устанавливаются параллельно ходу кишки на 2 - 3 см выше пупка с двух сторон. Далее движениями пальцев рук сверху вниз (к пупку) собирают глубокую складку, затем погружают пальцы вглубь живота и, далее движение руки - снизу вверх и изнутри кнаружи, как бы перекатываются через кишку. При пальпации кишечника необходимо отметить следующие характеристики: 1. локализация; 2. форма; 3. консистенция; 4. состояние поверхности; 5. размеры; 6. подвижность; 7. наличие урчания, болезненности.

Пальпация печени. Особенностью исследования печени у детей грудного и младшего возраста является использование скользящей (соскальзывающей) методики пальпации по С.Д. Стражеско. Пальцы пальпирующей руки производят глубокое соскальзывающее движение сверху вниз, собирая складку, а далее продолжают движение вперед и вверх, как бы выскальзывая из тканей и возвращая их на прежнее место. При этом кисть всей своей ладонной поверхностью лежит на передней брюшной стенке. Печень следует пальпировать, начиная из мезогастриума или гипогастриума. У детей, особенно раннего возраста, пальпацию печени производят по основным топографическим линиям (среднеключичная, парастернальная, срединная, передняя подмышечная) и, таким образом, отмечают ее нижнюю границу. Необходимо оценить форму, консистенцию, болезненность печени. Нижняя граница печени выступает из-под края реберной дуги: - до 6 месяцев - на 2-2,5 см; - с 6 месяцев до 2-х лет - на 1,5 см; - с 3-х до 7 лет - на 1-0,5 см. Пальпация селезенки производится у ребенка методом скользящей (или соскальзывающей) пальпации по С.Д. Стражеско. Ребенок лежит на спине. Направление пальпации - к левому подреберью и передней подмышечной линии из мезо- или гипогастриума. Технически пальпация проводится так же, как и пальпация печени. Производится глубокое соскальзывающее движение пальцев руки сверху вниз и, далее, вперед и вверх. Пропальпиро- вать край селезенки можно только при ее увеличении. Следует оценить границы селезенки, консистенцию, состояние поверхности и ее болезненность. Пальпация поджелудочной железы по Г роту. Ребенок находится на спине с подведенной правой рукой, сжатой в кулак, под поясницу. Ноги следует согнуть в коленях. При пальпации головки поджелудочной железы правую ладонь кладут продольно на живот справа от срединной линии так, чтобы пальцы были направлены в сторону реберной дуги и накрывали зону Шоффара. Далее собирают складку в направлении сверху вниз (к пупку), затем, погружаясь вглубь живота и приближаясь к руке ребенка, продолжают движение снизу вверх и изнутри кнаружи (по методу В.П. Образцова). При пальпации тела и хвоста поджелудочной железы пальцы пальпирующей руки необходимо ввести глубоко в брюшную полость по наружному краю левой прямой мышцы по направлению к позвоночнику (поджелудочную железу возможно пропальпировать в виде ленты у детей старшего возраста). Пальпация мезентериальных лимфоузлов (бимануальная). Пальцы правой руки располагают по наружному краю прямой мышцы (перпендикулярно мышце) в области левого верхнего квадранта, а пальцы левой руки - по наружному краю прямой мышцы в области правого нижнего квадранта (зоны Штернберга). Затем пальцы правой руки продвигаются

сверху вниз к пупку, левой руки - снизу вверх к пупку, совершая глубокие пальпирующие движения в направлении изнутри кнаружи и обратно. Мезентериальные лимфоузлы можно пальпировать одной рукой поочередно в зонах Штернберга по той же методике.

Определение болевых точек (болевая пальпация). - Точка Дежардена - болевая точка головки поджелудочной железы: на биссектрисе правого верхнего квадранта на расстоянии 5 см от пупка. - Точка Мейо-Робсона или панкреатическая точка - болевая точка тела и хвоста поджелудочной железы: на биссектрисе левого верхнего квадранта на расстоянии 1/3 от реберной дуги. - Точка Боаса (для детей старшего возраста) - болевая точка при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: при надавливании в области поперечных отростков X-XI-XII грудных позвонков. Желчепузырные симптомы. - Симптом Кера или точка Кера - пузырная точка (глубокая пальпация области желчного пузыря): место пересечения наружного края прямой мышцы живота с правой реберной дугой. - Симптом Мерфи - введение большого пальца левой руки (ладонной поверхностью) в правое подреберье в области желчного пузыря, а большого пальца правой руки - в левое подреберье в симметричной точке на высоте вдоха. - Симптом Ортнера-Грекова - поколачивание ребром ладони по правой реберной дуге (болезненность при поражении желчного пузыря и печени). - Симптом Георгиевского-Мюсси (френикус-симптом) - надавливание между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (болезненность справа при патологии желчного пузыря). - Симптом Гаусмана - легкое поколачивание ребром ладони по линии тканей в области желчного пузыря на высоте вдоха. Пальпаторно определяют наличие свободной жидкости в брюшной полости (метод ундуляции). Левую руку ладонной поверхностью следует положить на боковую поверхность брюшной стенки, пальцами правой руки нанести короткий удар по брюшной стенке с другой стороны. При наличии жидкости в брюшной полости левая рука ощущает колебания ее в виде симптома волны. Для уточнения этого симптома нужно исключить передачу волны по петлям кишечника. Для этого помощник должен положить ладонь ребром на середину живота вдоль белой линии и слегка нажать. Перкуссия. Определение размеров печени по Курлову (у детей с 5 - 7 лет). Первый размер соответствует расстоянию между верхней границей печени и нижней границей печени по среднеключичной линии.

Палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе. Перкутируют от ясного звука к тупому, используя тихую перкуссию, перемещение пальца-плессиметра к границе на каждые 0,5 см. - Верхняя граница (у ребенка - V ребро) - перкуссию начинают от II ребра. - Нижняя граница - от пупка (в норме это расстояние - 8 - 10 см). Второй размер (по передней срединной линии): в качестве условной границы используют точку, образовавшуюся пересечением передней срединной линии и перпендикуляра, опущенного на нее из точки, соответствующей верхней границе печени по правой среднеключичной линии. Нижняя граница определяется также перкуторно, начиная от пупка. Затем измеряют расстояние от найденной нижней границы до условной верхней границы (в норме этот размер - 7 - 9 см). Третий размер (по левой реберной дуге): при определении палец- плессиметр ставят на левую реберную дугу в перпендикулярном ей направлении и перкутируют по реберной дуге от среднеключичной линии в направлении мечевидного отростка до появления тупого звука (этот размер в норме -6-8 см). Запись размеров печени по Курлову производится следующим образом: 10:8:6. Необходимо помнить, что у детей различных возрастов наиболее показательным является метод измерения расстояния между верхней и нижней границами печени по правой среднеключичной линии, парастернальной, срединной линии, передней подмышечной линии. Нижний край печени можно определять как перкуторно, так и пальпаторно. Перкуссия границ селезенки - по двум линиям: по среднеаксилляр- ной (верхняя и нижняя границы) и по X ребру (передняя и задняя границы). Продольный и поперечный размеры селезенки у детей в норме: - до 1 года - 4 х 4 см; - 2-3 лет - 5 х 5 см; - 6-7 лет - 6 х 6 см; - в старшем возрасте - только продольный размер - 6 - 8 см. Можно использовать и непосредственную осязательную перкуссию. Перкуторное определение наличия жидкости в брюшной полости. Ребенок должен находиться на спине. Перкуссию проводят по передней брюшной стенке в направлении от пупка к фланкам (боковым отделам). Палец-плессиметр расположен параллельно белой линии живота. Наличие укорочения звука с обеих сторон свидетельствует о наличии жидкости в брюшной полости. Для уточнения симптома следует положить ребенка на бок и повторить перкуссию в обоих направлениях к фланкам. Исчезновение притупления в вышерасположенном фланке является подтверждением наличия жидкости в брюшной полости.

Аускультация. При аускультации живота следует обратить внимание на звуковые явления, обусловленные перистальтикой (их интенсивность - ослабление, исчезновение, усиление). Аускультоаффрикция (смешанный метод - аускультация и перкуссия). Определение границ желудка. Стетоскоп следует поставить в эпигастральной области, другой рукой путем простукивания или поглаживания в направлении сверху вниз от стетоскопа по белой линии живота определить границы желудка по зоне наилучшего выслушивания звуковых явлений. Осмотр полости рта. При осмотре полости рта и зева необходимо выдержать следующие правила: - осматривать полость рта ребенка только с помощью шпателя; - врач должен находиться справа от ребенка; - ребенка младшего возраста следует фиксировать: ребенок находится на коленях у матери спиной к ней, при этом необходимо фиксировать руки и ноги ребенка, врач фиксирует голову ребенка (на теменной области); - обязательно должно быть хорошее освещение полости рта (лучше естественное); - следует методично осмотреть: слизистую губ, щек, десен, неба, языка, состояние зубов и миндалины. При осмотре слизистой полости рта следует обратить внимание на окраску, влажность ее, наличие афт, изъязвлений, молочницы, сыпи, кровоточивости десен, запах изо рта, на состояние языка (размеры, язвы, налет, состояние сосочков, рисунок и пр.) и зубов (количество, наличие кариеса, налета, размещение). При осмотре миндалин следует ввести шпатель в полость рта и надавить на корень языка. В случае смыкания ребенком зубов, можно провести шпатель между щекой и деснами в щель позади коренных зубов и легко надавить, при этом ребенок откроет рот. При осмотре миндалин обращают внимание на их размеры, цвет слизистой, консистенцию, наличие налетов