Методика исследования костной системы

Исследование костной системы включает: осмотр, пальпацию и измерения.

Осмотр необходимо производить в положении лежа, сидя и стоя (спереди, сзади и сбоку) при свободно опущенных руках и в состоянии покоя ребенка. У детей раннего возраста для оценки состояния костно-суставной системы полезно наблюдать за игрой ребенка.

Осмотр спереди (руки вытянуты вдоль туловища) помогает выявить форму, положение и пропорции головы, шеи, грудной клетки, конечностей, при осмотре сзади обращают внимание на уровень лопаток, форму позвоночника, симметричность треугольников талии, форму ног; при осмотре сбоку - на форму груди, живота, спины, выступание лопаток, на наклон таза, взаимоотношение таза и нижних конечностей. Обращается внимание на походку ребенка.

При осмотре следует обратить внимание также на:

1) соответствие роста ребенка его возрасту;

2) пропорции тела (соотношение размеров головы и длины тела, туловища и конечностей, головы и длины конечностей, лицевой и мозговой частей черепа).

Исследование костной системы производится последовательно в следующем порядке: голова (череп), туловище (грудная клетка, позвоночник), верхние и нижние конечности.

ОСМОТР ЧЕРЕПА: обратить внимание на окружность головы, ее форму, состояние родничков, швов, соотношение лицевой и мозговой частей черепа.

Необходимо оценить лицевые части черепа (западение переносицы, пучеглазие, высота верхнего лица; скуловая ширина, положение верхней и нижней челюсти, их размеры; форма твердого неба; форма носа).

Пальпаторно исследуют плотность костей черепа, состояние швов и родничков.

При пальпации костей черепа следует большие пальцы расположить на лбу, а остальными производить ощупывание.

Исследование родничков производится только пальпаторно (II, III, IV пальцами). При пальпации большого родничка необходимо дать следующие характеристики: размеры (между противоположными сторонами родничка в сантиметрах, у здорового новорожденного - 3x3 см, 1,5x2 см), состояние мягких тканей над родничком (на уровне костей черепа, западение или выбухание), состояние костных краев родничка (консистенция, зазубренные или ровные), наличие колебаний мягких тканей над родничком - пульсация (отсутствует или ослабление пульсации). Сроки закрытия большого родничка в 12-18 месяцев, у современных детей - 9-10 месяцев.

Пальпаторно определяют размягчение костей черепа, особенно в области затылочной кости (симптом краниотабеса), а также состояние швов (их податливость, расхождение, краниостеноз).

ЗУБЫ: необходимо оценить количество, сроки и порядок прорезывания молочных зубов, смена молочных зубов (уметь написать формулу зубов - молочного и постоянного прикуса), цвет, форму, кариес.

Порядок прорезывания зубов:

- 6-7 месяцев жизни появляются 2 нижних средних резца;

- 8-9 месяцев - 2 верхних средних резца;

- 9-10 месяцев - 2 верхних боковых резца;

- 11-12 месяцев - 2 нижних боковых резца;

- к концу 1-го года жизни у ребенка должно быть 8 молочных зубов.

В дальнейшем молочные зубы прорезываются в такой последовательности:

- в 12-14 месяцев - первые премоляры нижние, а затем - верхние;

- в 14-20 месяцев - вначале нижние, а затем верхние клыки;

- в 20-30 месяцев - вторые премоляры нижние, а затем - верхние;

- к 2-м годам у ребенка должны быть все 20 молочных (временных) зубов.

Чтобы определить число молочных зубов, которое должен иметь ребенок в возрасте 6-24 месяцев, можно пользоваться простым расчетом: из числа месяцев жизни вычесть 4 (например, в 14 месяцев ребенок должен иметь 14 - 4 = 10 зубов).

С 5- 6 лет начинают прорезываться постоянные зубы в следующей последовательности:

- в 5-6 лет - первые постоянные большие коренные зубы (моляры);

- в 6-7 лет - средние и боковые резцы (нижние, верхние);

- в 8-9 лет - первые малые коренные зубы (премоляры) - нижние, верхние;

- в 9-10 лет - клыки;

- в 10-11 лет - вторые малые коренные зубы (верхние, нижние);

- в 11-12 лет - вторые постоянные большие коренные зубы;

- в 18 -20 лет - третьи постоянные коренные зубы (зубы «мудрости»).

ГРУДНАЯ КЛЕТКА

При осмотре следует оценить:

1) форму;

2) величину эпигастрального угла (обе кисти ребенка располагают соответственно сторонам угла, образованного реберными дугами и грудиной). Форма грудной клетки (особенности строения у детей).

Форма грудной клетки ребенка определяется во время осмотра спереди и сбоку и учитывается:

• направление ребер

• величина эпигастрального угла

• форма передней (условной) линии грудной клетки, проходящей через грудину.

Форма грудной клетки детей раннего возраста: переднезадний размер больше бокового, вертикальный размер уменьшен, основание широкое, ребра - под прямым углом.

У детей различают три формы грудной клетки:

1) цилиндрическую - передняя линия овальная, надчревный угол прямой или близок к таковому, наклон ребер средний;

2) плоскую - передняя линия почти прямая, надчревный угол острый, ребра - с выраженным наклоном.

3) коническую - передняя линия имеет выпуклость в нижней части, надчревный угол тупой, ребра со слабым наклоном.

Пальпация грудной клетки производится кончиками пальцев по ходу ребер от подмышечной линии к грудине («четки», другие деформации).

Позвоночник: при осмотре и пальпации следует обратить внимание на:

1) форму линии, образованной остистыми отростками позвонков (как во фронтальной плоскости, так и в саггитальной);

2) состояние физиологических изгибов (патологические искривления: сколиоз, резко выраженный лордоз, кифоз);

3) осанку (уровень плеч, лопаток, расположение рук относительно туловища, симметрия и размеры треугольников талии - между линией руки и линией талии);

4) степень его подвижности;

5) болезненность (пальпаторно).

Методика определения состояния осанки у детей.

Ребенок осматривается в его привычной позе (руки вытянуты вдоль туловища), стоя: спереди, сбоку, сзади.

При осмотре спереди определяется:

- положение головы - правильное, наклон в сторону или вперед;

- контур и уровень плеч - симметричные, сведение вперед, асимметрия шейно-плечевых линий;

- форма грудной клетки - рахитическая, цилиндрическая, уплощенная, бочкообразная и т.д.;

- форма живота;

- симметрия и размеры треугольников талии;

- форма ног - прямые, О- или Х-образные.

При осмотре сбоку:

- положение головы;

- форма живота - выпуклый, втянутый и т.д.

- форма спины - правильная, сутулая, плоская, круглая, кругловогнутая, плосковогнутая;

- сглаживание поясничного лордоза при круглой спине и плоской, увеличение поясничного лордоза при кругловогнутой спине.

При осмотре сзади:

- положение плечевого пояса и головы;

- положение лопаток - опущение плеча и одноименной лопатки, асимметрия нижних углов лопаток, разное их отстояние от позвоночника во фронтальной плоскости;

- симметрия и размеры треугольников талии;

- форма нижних конечностей.

При выявлении отклонений позвоночника во фронтальной плоскости более чем на 1см, наличии асимметрии треугольников талии необходимо дифференцировать нарушения осанки от деформации позвоночника при сколиотической болезни. Можно использовать тест на определение скручивания позвонков. Для этого при осмотре ребенка ему предлагают наклониться вперед (стоя спиной, а затем лицом к обследующему), голова опущена, руки свободно свисают. При нарушениях осанки во фронтальной плоскости позвоночник имеет вид ровной дуги, вдоль него не выявляется никаких набуханий. Появление в области искривления мышечного валика или реберного выбухания, неполное выравнивание позвоночника связано со сколиозом и может стать показанием для рентгенологического обследования.

Различают следующие виды осанки:

Нормальная осанка - умеренно выраженная изогнутость позвоночного столба в шейном и поясничном отделах с образованием шейного и поясничного лордозов и грудного кифоза, правильное положение головы, туловища, ног; таз наклонен в средней степени; вертикальная ось тела при нормальном типе осанки проходит по линии, соединяющей середину теменной области с серединой стопы и проходящей позади линии, соединяющей оба угла нижней челюсти через линию, соединяющую оба тазобедренных сустава.

Выпрямленная осанка - слабо выраженная изогнутость позвоночного столба, что сопровождается как бы некоторым выступлением уплощенной грудной клетки вперед и делает спину прямой; дети с этим типом осанки наиболее предрасположены к сколиозам.

Сутуловатая осанка - выраженная изогнутость позвоночного столба в грудном отделе, приводящая к увеличению глубины шейного изгиба, уменьшению поясничного лордоза, уплощению грудной клетки; плечи сведены кпереди; голова опущена; при резко выраженной сутуловатости спина бывает круглой.

Лордотическая осанка - усиление поясничного изгиба и уменьшение шейного, спина имеет седлообразную форму, живот отвисает.

Кифотическая осанка - увеличение шейного и поясничного изгибов позвоночного столба; у детей с такой осанкой плечи сведены кпереди, живот выступает, голова опущена, коленные и локтевые суставы несколько согнуты. Сколиотическая осанка - боковые искривления позвоночника, приводящие к асимметричному расположению плеч, туловища, лопаток и т.д.

КОНСТИТУЦИИ (телосложение), методика оценки:

У детей школьного возраста анализ признаков телосложения может служить основой для ориентировочного определения типа конституции ребенка.

Для этого необходимо соматоскопически определить развитие костяка, мышечной и жировой ткани, форму грудной клетки, спины, живота, величину эпигастрального угла.

- Форма грудной клетки - коническая, уплощенная, цилиндрическая.

- Форма спины - уплощенная, прямая, сутулая.

- Живот - впалый, прямой, выпуклый.

- Эпигастральный угол - острый, прямой, тупой.

- Форма ног - нормальная, О-образная, Х-образная.

Описание костяка, мышц, жироотложения ограничивается тремя возможными характеристиками - пониженное, нормальное или повышенное.

Типы конституции (по Штефко и Островскому).

Торакальный тип - сильное развитие грудной клетки в длину, грудная клетка цилиндрической формы, живот прямой, эпигастральный угол прямой, нормальное развитие мышечной и жировой ткани, форма спины - прямая, форма ног - нормальная.

Дигестивный тип (пикнический) - короткие и широкие шея и грудная клетка, грудная клетка конической формы, выпуклый живот, уплощенная спина, надчревный угол тупой, Х-образные ноги, повышенное развитие как костяка, так и мышечной и жировой ткани.

Абдоминальный тип - значительное развитие живота при малой грудной клетке и умеренном жироотложении.

Мышечный тип - резко выражены контуры мышц, плечи высокие и широкие, лицо квадратной формы или округлой формы, высокий уровень развития мышечной ткани и костяка при нормальном или умеренно повышенном жироотложении, грудная клетка цилиндрической формы, спина прямая, прямой эпигастральный угол.

Астенический тип - длинные нижние конечности, узкая уплощенная грудная клетка, острый эпигастральный угол, впалый или прямой живот, тонкий костяк, пониженное развитие мышечной и жировой ткани, сутулая спина.

Неопределенный тип - по набору признаков нельзя отнести к какому-нибудь типу.

Исследование конечностей: осмотр, пальпация, измерения.

Обращают внимание на:

1) длину конечностей или отдельных костей;

2) состояние эпифизов кости, диафизов фаланг пальцев («браслетки», «нити жемчуга») - исследование следует проводить пальпацией;

3) симметричность ягодичных складок;

4) количество складок на внутренней поверхности бедер (в первые месяцы жизни);

5) искривление нижних конечностей (Х-образное, О-образное);

6) разведение бедер;

7) плоскостопие;

8) состояние суставов.

Суставы: осмотр, пальпация, измерения.

Необходимо охарактеризовать:

1) форму суставов;

2) конфигурацию суставов (деформации);

3) величину (с помощью сантиметровой ленты - симметрично);

4) амплитуду активных и пассивных движений (желательно угломером);

5) чувствительность (пальпаторно);

6) состояние мягких тканей (уплотнения, отечность, выпот);

7) температуру кожи над суставами;

8) толщину кожной складки над суставами (симметрично).

Для выявления плоскостопия применяется плантография: на поверхности темного линолеума делаются отпечатки подошв стоп, смазанных мелом (для получения стойких отпечатков применяется специальная методика).

В процессе осмотра стопы необходимо обратить внимание на:

1) состояние продольного и поперечного сводов (нормальный, плоский, повышенный);

2) форму пальцев;

3) положение пятки (нормальное, варусное или вальгусное отклонение);

4) ширину перешейка, соединяющего область пяточной кости с передней частью стопы (в норме она составляет примерно 1/2-1/3 поперечной оси стопы).

Для определения формы стопы ребенок становится коленями на стул и лицом к спинке стула со свободно свисающими стопами.