3 курс / ПВБ Пропедевтика внутренних болезней / ПВБ Рейтинг 6

Рис. 3.Симптом Левина. Цитировано по Keyurparich. com. Yandex.ru/images

Характеристика боли при стабильной стенокардии напряжения.

Локализация – 70% за грудиной, 30% - у левого края грудины.

Характер – чаще сжимающий, реже иной характер.

Иррадиация – в левое плечо, левую подлопаточная область, левую половину шеи, нижнюю челюсть, зубы, левое ухо, левую надбровную дугу,

ульнарную часть левой руки до кончиков 4 – 5 пальцев, иногда в эпигастральную и др. области.

Провоцирующие факторы: физическая нагрузка, реже нервное напряжение,

вдыхание холодного воздуха, прием пищи.

Продолжительность боли – чаще 2 – 5 минут, максимум до 30 минут.

Быстро в течение 1 – 3 минут купируется нитроглицерином Для типичной стенокардии напряжения наиболее важны три признака:

1)локализация боли за грудиной;

2)связь приступа боли с физической нагрузкой;

3)быстрое купирование боли в течение 1-3 мин. приемом нитроглицерина под язык или после ингаляции нитроспрея в полость рта.

Диагноз ИБС и стенокардии напряжения при наличии этих признаков имеет высокую степень достоверности, даже если на ЭКГ нет изменений.

Тяжесть стенокардии напряжения определяется уровнем физической нагрузки,

вызывающей приступы.

Классификация стабильной стенокардии напряжения по

функциональным классам (ФК 1-4)

1 ф.к. – латентная стенокардия. Приступы возникают только при необычно большой,

быстро выполняемой нагрузке (быстрый бег, подъем больших тяжестей и т. д.). Обычная физическая активность не ограничена

2 ф. к. – небольшое ограничение физической нагрузки. Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту более 500 м, подъеме по лестнице больше чем на

1 этаж. Вероятность приступа боли увеличивается в холодную и ветреную погоду, при психоэмоциональном напряжении, после еды.

3 ф. к. – резкое ограничение физической нагрузки. Приступы возникают при незначительной физической нагрузке: при ходьбе в среднем темпе в пределах 100-300

метров, при подъеме по лестнице в пределах одного этажа.

4 ф. к. – неспособность к выполнению любой, даже минимальной, нагрузки без возникновения стенокардии. Приступ боли возникает в покое и в ночное время

Одышка нередко наблюдается у лиц, страдающих ИБС с приступами стенокардии напряжения. Она может быть обусловлена сердечной левожелудочковой недостаточностью

(СЛН) с развитием застойных явлений в легких. В тяжелых случаях, одышка, возникающая приступообразно при физическом или нервном напряжении, иногда в ночное время может расцениваться как эквивалент стенокардии в связи с преходящей ишемией миокарда.

Нарушения ритма сердца часто сопровождают приступы стенокардии при ИБС,

которые воспринимаются больными как учащенное сердцебиение или ощущения перебоев в области сердца, обусловленные нарушением функции автоматизма, возбудимости и а/в

проводимости.

Объективное исследование сердечно-сосудистой системы

В начальной стадии ИБС физикальные данные скудны: нередко осмотр, пальпация изменений не выявляет, перкуторные границы сердца не изменены, при аускультации тоны сердца мало изменяются. При выраженных изменениях ИБС, особенно с АГ можно обнаружить при осмотре и пальпации смещение верхушечного толчка и левой границы относительной тупости влево. При аускультации сердца в межприступный период можно обнаружить ослабление тонов сердца, особенно 1 на верхушке, акцент 2 тона над аортой во 2 м/рье справа от грудины, иногда с металлическим оттенком. Во время приступа стенокардии больные могут принимать положение покоя (при ходьбе останавливаются),

иногда отмечается бледность кожных покровов. При исследовании сердечно-сосудистой системы АД нормальное, но может быть и высоким. При аускультации сердца выявляется ослабление тонов, нередко определяется аритмия: тахикардия, зкстрасистолия и др. Эти данные согласуются с пальпаторными данными исследования пульса. Если сопутствует

систолическая дисфункция миокарда, на верхушке сердца можно выслушать

патологически усиленный 3 тон (протодиастолический ритм галопа).

Дополнительные методы исследования

1.Электрокардиограмма (ЭКГ) считается основным информативным методом исследования при ИБС. Необходимо отметить, что примерно у 1/2 больных,

страдающих стенокардией напряжения, на ЭКГ, зарегистрированной в покое, вне приступа, коронарные знаки не выявляются. На ЭКГ вне приступа стенокардии можно выявить следующие неспецифические изменения:

▪признаки гипертрофии ЛЖ

▪признаки рубцовых изменений миокарда, указывающих на перенесенный в прошлом ИМ

▪различные нарушения ритма и проводимости

▪изменения зубца Т и сегмента S-T

Во время приступа стенокардии можно выявить ЭКГ-признаки преходящей ишемии миокарда, к которым относятся изменения зубца Т (инверсия, сглаженность,

изоэлектричный, двухфазный или высокий, равнобедренный зубец Т) изменения положения сегмента S-T (снижение по отношению к изоэлектрической линии), Эти изменения, зарегистрированные на ЭКГ во время приступа непродолжительны, и

исчезают через 5-10 мин после купирования приступа боли.

В норме амплитуда зубца T обычно составляет от 1/10 до 1/8 амплитуды зубца R, что соответствует его размерам в отведениях от конечностей 2,5 - 6 мм. При ишемии могут наблюдаться следующие варианты формы зубца T:

Рис.4. Форма зубца T при ишемии. Цитирование по В. Орлову, 1984г.…………..

1.Зубец T может быть нормальным;

2.Отрицательный симметричный зубец T

3.Высокий положительный симметричный зубец T (может наблюдаться также при гиперкалиемии, перикардите, у здоровых людей);

4.Двухфазный зубец T (- +);

5.Двухфазный зубец T (+ -);

6.Сниженный зубец T;

7.Сглаженный (изоэлектрический) зубец T;

8.Слабо отрицательный зубец T.

Варианты изменений зубца Т при ишемии (стенокардии) в зависимости от

локализации очага ишемии и положения электрода.

Ишемия у эндокарда передней стенки левого желудочка (субэндокардиальная ишемия под электродом) - высокий положительный симметричный остроконечный зубец T.

Ишемия у эпикарда передней стенки левого желудочка (субэпикардиальная ишемия под электродом) - отрицательный симметричный с заостренной вершиной зубец T.

Трансмуральная ишемия передней стенки левого желудочка (трансмуральная ишемия под электродом) - отрицательный симметричный с заостренной вершиной зубец T.

Трансмуральная ишемия передней стенки левого желудочка (электрод расположен на периферии зоны трансмуральной ишемии) - двухфазный зубец T, или сниженный сглаженный зубец T.

Ишемия у эндокарда задней стенки левого желудочка (субэндокардиальная ишемия на стенке, противоположной электроду) - сниженный сглаженный зубец T.

Схема 2. Цитирование по В.Н.Орлову, 1984г.

Ниже приводим пример ишемии миокарда с ИБС на ЭКГ (рис.5) и

зарегистрированной ишемией миокарда во время тяжелого приступа стенокардии у

больного с ИБС (рис. 6.)

Рис. 5. ЭКГ больного ИБС с приступами стенокардии. Ишемия миокарда

переднебоковой стенки левого желудочка.

Рис. 6. Справа признаки ишемии миокарда боковой стенки и обл. верхушки ЛЖ

(смещение сегмента S-T ниже изолинии с отрицательным зубцом Т)

С целью выявления скрытой коронарной недостаточности, когда не удается зарегистрировать ишемические изменения на ЭКГ, снятой в покое, применяются пробы с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре или тредмиле и суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. В условиях ограниченного коронарного кровообращения у больных ИБС физическая нагрузка приводит к повышенной потребности миокарда в О2 и ишемии, приводящей к появлению ишемических изменений на ЭКГ. Положительной пробой считается: горизонтальное, косонисходящее сегмента S-T

или косовосходящее снижение сегмента S-T на 1мм и более от исходного уровня или реже, подъем сегмента S-T над изолинией (рис. 7-8). В некоторых случаях, когда больные в силу разных причин выполнить физическую нагрузку не могут, проводится проба с добутамином, который обладает выраженным В-адреностимулирующим действием,

приводящим при ИБС к возникновению преходящей ишемии миокарда.

Алгоритм диагностики ИБС без изменений на ЭКГ в покое

Боли в области сердца

Нагрузочный тредмил-тест или ВЭМ

ЭКГ – стрипы больных ИБС, полученные при СМ ЭКГ

Рис.7. Депрессия сегмента S-T (указано стрелкой)

Рис. 8. Тредмил-тест. Эпизоды элевации сегмента ST на третьем регистрационном канале ВЭМ у

мужчины 44 лет в разное время суток. Собственное наблюдение.

2.Эхокардиография (ЭхоКГ в настоящее время широко используется у больных ИБС,

которая позволяет получить важную информацию о морфологических и

функциональных изменения в сердце. Применение ЭхоКГ дает возможность

установить:

▪нарушения локальной сократимости ЛЖ

▪жизнеспособность ишемизированного миокарда

▪постинфарктный кардиосклероз и аневризму ЛЖ

▪наличие внутрисердечного тромба

▪наличие систолической и диастолической дисфункции миокарда

▪признаки застоя в венах большого круга кровообращения

▪признаки легочной артериальной гипертензии

▪гипертрофию и дилатацию желудочков

▪изменения клапанов и дисфункцию клапанного аппарата

▪нарушение характера кровотока в крупных коронарных артериях с применением

современных методик

3.Коронароангиография (КАГ) – метод рентгенологического исследования коронарных артерий с помощью заполнения их контрастным веществом. КАГ позволяет определить локализацию, степень, протяженность атеросклеротического поражения КА, состояние коллатерального кровообращения, выявить аномалии строения КА. Результаты КАГ влияют на выбор инвазивного хирургического пособия. В настоящее время КАГ является общепринятым «золотым стандартом», с которым проводят сопоставление результатов любых неинвазивных методов оценки состояния коронарного кровоснабжения.

Именно данные КАГ позволяют в первую очередь предсказать прогноз ИБС и

оценить необходимость инвазивных вмешательств.

Основные показания для КАГ:

1.Стабильная стенокардия 3-4 ФК, значительно ограничивающая физическую нагрузку

2.Наличие в семейном анамнезе внезапной коронарной смерти или эпизода серьезного (жизнеопасного) нарушения желудочкового ритма

3.Сочетание стабильной стенокардии и признаков сердечной недостаточности.

КАГ пациента с ИБС (отделение рентгенхирургических методов диагностики и лечения

Рост ГМУ Рис. 9.)

Рис.9.

Особые формы стенокардии: спонтанная (вазоспастическая) и

микроваскулярная (синдром Х)

1). Спонтанная, вазоспастическая стенокардия Принцметала (1959 г). является особой формой стенокардии покоя, которая возникает внезапно, без действия провоцирующих факторов. Приступ боли возникает в покое, чаще рано утром, ночью, во время сна. Такая стенокардия более продолжительная, чем приступ стенокардии напряжения, иногда длится более 30 минут. На ЭКГ во время приступа стенокардии регистрируется преходящий подъем сегмента S - Т. Причиной стенокардии Принцметала

является первичное нарушение коронарного кровотока вследствие спазма крупной коронарной артерии, приводящего к ее динамической окклюзии на фоне выраженной эндотелиальной дисфункции. Выделяют два клинических варианта стенокардии Принцметала. Первый вариант протекает на фоне фиксированного сужения атеросклеротической бляшкой артерии. В этом случае имеются приступы боли комбинированного характера: сочетание приступов стенокардии напряжения в дневное время и приступов стенокардии, возникающих спонтанно ночью. Второй вариант протекает без выраженного атеросклероза коронарных артерий и характеризуется только приступами спонтанной вазоспастической стенокардии, появляющихся ночью.

2). Синдром Х стенокардии используется для обозначения ИБС у больных с нормальными коронарными артериями (по данным коронарографии). Встречается в 10-15%

случаев. Чаще наблюдается у женщин в предменопаузальном и климактерическом периоде. У части больных с синдромом Х отмечается классическая стенокардия напряжения, у другой части атипичный болевой синдром по типу НЦД. Особенностью данной стенокардии является частое сочетание с патологией пищевода. Предполагаемая причина синдрома Х – спазм мелких коронарных артерий на фоне сужения просвета преартериол в результате гипертрофии и гиперплазии гладкомышечных клеток медии –

«микроваскулярная» стенокардия. Возникновение этой стенокардии связывают с эндотелиальной дисфункцией, которая способствует развитию вазоконстрикции,

повышению агрегации тромбоцитов и ухудшению реологических свойств крови.

Острый коронарный синдром (ОКС)

Термин ОКС – объединенное понятие развития острой коронарной недостаточности (КН), которое включает: нестабильную стенокардию (НС), развитие ОИМ без зубца Q , развитие ОИМ с зубцом Q на протяжении первых часов (суток) и является необходимостью определения лечебной тактики до выставления окончательного диагноза.

Основой объединения острых вариантов КН в процессе их развития является единый патофизиологический процесс – тромбоз различной степени выраженности в области повреждения атеросклеротической бляшки. ИБС в большинстве случаев протекает с периодами обострения. В этот период развивается тромбогенная фаза атеросклеротической бляшки, которая характеризуется развитием осложненной атеросклеротической бляшки, разрывом ее фиброзной оболочки и образованием на месте повреждения пристеночного или окклюзирующего просвет сосуда тромба.