2.5. Острый коронарный синдром (окс)
Термин ОКС – объединенное понятие развития острой коронарной недостаточности (КН), которое включает: нестабильную стенокардию (НС), развитие ОИМ без зубца Q , развитие ОИМ с зубцом Q на протяжении первых часов (суток) и является необходимостью определения лечебной тактики до выставления окончательного диагноза.
Основой объединения острых вариантов КН в процессе их развития является единый патофизиологический процесс – тромбоз различной степени выраженности в области повреждения атеросклеротической бляшки. ИБС в большинстве случаев протекает с периодами обострения. В этот период развивается тромбогенная фаза атеросклеротической бляшки, которая характеризуется развитием осложненной атеросклеротической бляшки, разрывом ее фиброзной оболочки и образованием на месте повреждения пристеночного или окклюзирующего просвет сосуда тромба (схема 4.; рис. 11).
2.5.1. Патогенез: острое нарушение коронарного кровоснабжения вследствие разрыва фиброзной покрышки атеросклеротической бляшки, образования тромбоза и коронарной вазоконстрикции. К развитию нестабильности АБ приводит ряд факторов:
активное воспаление в оболочке бляшки, вызванное инфильтрацией макрофагами
механическая усталость АБ
кровоизлияние внутри АБ
накопление в АБ большого количества окисленных (модифицированных) ЛПНП
спазм артерии
Нестабильности атеросклеротической бляшки способствуют факторы, влияющие на гемодинамику и резкое изменение тонуса сосудистой стенки: нарушения ритма сердца, стресс, физическая активность, перепады АД, изменение барометрического давления, приводящие к повреждению фиброзной покрышки бляшки. Повреждение АБ приводит к агрегации тромбоцитов с образованием на поверхности поврежденной бляшки «белого» тромбоцитарного тромба. В последующем происходит активация многоступенчатой системы гемостаза: образование «красного» фибринного тромба, который закупоривает сосуд пристеночно или окклюзионно. Повышенная констрикторная активность КА завершает процесс ограничения коронарного кровотока присоединением спазма. Схема 4
Нестабильная (ранимая) атеросклеротическая бляшка (тромбогенная фаза)
Схема образования тромба
Рис. 10. Цитировано по О.П. Шевченко, О.Д. Мишневу, 2003г.
В зависимости от результатов первоначального клинического исследования и регистрации ЭКГ больные могут быть отнесены к одной из двух категорий ОКС:
1). ОКС со стойким подъемом сегмента S -T
2). ОКС без стойкого подъема S -T
1). ОКС с подъемом сегмента S -T свидетельствует о глубокой трансмуральной ишемии миокарда, которая обусловлена прекращением коронарного кровотока в связи с развитием окклюзирующего тромба. У большинства больных с подъемом сегмента S -T развивается крупноочаговый ИМ с зубцом Q.
2). При ОКС без подъема сегмента S-T наблюдается стойкая или преходящая депрессия сегмента S-T. В основе возникновения острой ишемии миокарда у этих больных лежит формирование пристеночного тромба. У больных без подъема сегмента S - T возможно развитие 2 вариантов: А) нестабильной стенокардии (НС); Б) мелкоочагового ИМ без зубца Q.
Выраженность тромбоза и продолжительность его существования определяет клиническую картину ОКС, обусловленную развитием НС, ИМ без зубца Q или ИМ с зубцом Q.