2.3.1. Классификация стабильной стенокардии напряжения по функциональным классам (фк 1-4)

1 ф.к. – латентная стенокардия. Приступы возникают только при необычно большой, быстро выполняемой нагрузке (быстрый бег, подъем больших тяжестей и т. д.). Обычная физическая активность не ограничена

2 ф. к. – небольшое ограничение физической нагрузки. Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту более 500 м, подъеме по лестнице больше чем на 1 этаж. Вероятность приступа боли увеличивается в холодную и ветреную погоду, при психоэмоциональном напряжении, после еды.

3 ф. к. – резкое ограничение физической нагрузки. Приступы возникают при незначительной физической нагрузке: при ходьбе в среднем темпе в пределах 100-300 метров, при подъеме по лестнице в пределах одного этажа.

4 ф. к. – неспособность к выполнению любой, даже минимальной, нагрузки без возникновения стенокардии. Приступ боли возникает в покое и в ночное время

Одышка нередко наблюдается у лиц, страдающих ИБС с приступами стенокардии напряжения. Она может быть обусловлена сердечной левожелудочковой недостаточностью (СЛН) с развитием застойных явлений в легких. В тяжелых случаях, одышка, возникающая приступообразно при физическом или нервном напряжении, иногда в ночное время может расцениваться как эквивалент стенокардии в связи с преходящей ишемией миокарда.

Нарушения ритма сердца часто сопровождают приступы стенокардии при ИБС, которые воспринимаются больными как учащенное сердцебиение или ощущения перебоев в области сердца, обусловленные нарушением функции автоматизма, возбудимости и а/в проводимости.

2.3.3. Объективное исследование сердечно-сосудистой системы

В начальной стадии ИБС физикальные данные скудны: нередко осмотр, пальпация изменений не выявляет, перкуторные границы сердца не изменены, при аускультации тоны сердца мало изменяются. При выраженных изменениях ИБС, особенно с АГ можно обнаружить при осмотре и пальпации смещение верхушечного толчка и левой границы относительной тупости влево. При аускультации сердца в межприступный период можно обнаружить ослабление тонов сердца, особенно 1 на верхушке, акцент 2 тона над аортой во 2 м/рье справа от грудины, иногда с металлическим оттенком. Во время приступа стенокардии больные могут принимать положение покоя (при ходьбе останавливаются), иногда отмечается бледность кожных покровов. При исследовании сердечно-сосудистой системы АД нормальное, но может быть и высоким. При аускультации сердца выявляется ослабление тонов, нередко определяется аритмия: тахикардия, зкстрасистолия и др. Эти данные согласуются с пальпаторными данными исследования пульса. Если сопутствует систолическая дисфункция миокарда, на верхушке сердца можно выслушать патологически усиленный 3 тон (протодиастолический ритм галопа).

2.3.4. Дополнительные методы исследования

1. Электрокардиограмма (ЭКГ) считается основным информативным методом исследования при ИБС. Необходимо отметить, что примерно у 1/2 больных, страдающих стенокардией напряжения, на ЭКГ, зарегистрированной в покое, вне приступа, коронарные знаки не выявляются. На ЭКГ вне приступа стенокардии можно выявить следующие неспецифические изменения:

• признаки гипертрофии ЛЖ

• признаки рубцовых изменений миокарда, указывающих на перенесенный в прошлом ИМ

• различные нарушения ритма и проводимости

• изменения зубца Т и сегмента S-T

Во время приступа стенокардии можно выявить ЭКГ-признаки преходящей ишемии миокарда, к которым относятся изменения зубца Т (инверсия, сглаженность, изоэлектричный, двухфазный или высокий, равнобедренный зубец Т) изменения положения сегмента S-T (снижение по отношению к изоэлектрической линии), Эти изменения, зарегистрированные на ЭКГ во время приступа непродолжительны, и исчезают через 5-10 мин после купирования приступа боли.

В норме амплитуда зубца T обычно составляет от 1/10 до 1/8 амплитуды зубца R, что соответствует его размерам в отведениях от конечностей 2,5 - 6 мм. При ишемии могут наблюдаться следующие варианты формы зубца T:

Рис.4. Форма зубца T при ишемии. Цитирование по В. Орлову, 1984г.…………..

1. Зубец T может быть нормальным;

2. Отрицательный симметричный зубец T

3. Высокий положительный симметричный зубец T (может наблюдаться также при гиперкалиемии, перикардите, у здоровых людей);

4. Двухфазный зубец T (- +);

5. Двухфазный зубец T (+ -);

6. Сниженный зубец T;

7. Сглаженный (изоэлектрический) зубец T;

8. Слабо отрицательный зубец T.

Варианты изменений зубца Т при ишемии (стенокардии) в зависимости от локализации очага ишемии и положения электрода.

Локализация ишемии	ЭКГ
Ишемия у эндокарда передней стенки левого желудочка (субэндокардиальная ишемия под электродом) - высокий положительный симметричный остроконечный зубец T.
Ишемия у эпикарда передней стенки левого желудочка (субэпикардиальная ишемия под электродом) - отрицательный симметричный с заостренной вершиной зубец T.
Трансмуральная ишемия передней стенки левого желудочка (трансмуральная ишемия под электродом) - отрицательный симметричный с заостренной вершиной зубец T.
Трансмуральная ишемия передней стенки левого желудочка (электрод расположен на периферии зоны трансмуральной ишемии) - двухфазный зубец T, или сниженный сглаженный зубец T.
Ишемия у эндокарда задней стенки левого желудочка (субэндокардиальная ишемия на стенке, противоположной электроду) - сниженный сглаженный зубец T.

Схема 2. Цитирование по В.Н.Орлову, 1984г.

Ниже приводим пример ишемии миокарда с ИБС на ЭКГ (рис.5) и зарегистрированной ишемией миокарда во время тяжелого приступа стенокардии у больного с ИБС (рис. 6.)

Рис. 5. ЭКГ больного ИБС с приступами стенокардии. Ишемия миокарда переднебоковой стенки левого желудочка.

Рис. 6. Справа признаки ишемии миокарда боковой стенки и обл. верхушки ЛЖ (смещение сегмента S-T ниже изолинии с отрицательным зубцом Т)

С целью выявления скрытой коронарной недостаточности, когда не удается зарегистрировать ишемические изменения на ЭКГ, снятой в покое, применяются пробы с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре или тредмиле и суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. В условиях ограниченного коронарного кровообращения у больных ИБС физическая нагрузка приводит к повышенной потребности миокарда в О2 и ишемии, приводящей к появлению ишемических изменений на ЭКГ. Положительной пробой считается: горизонтальное, косонисходящее сегмента S-T или косовосходящее снижение сегмента S-T на 1мм и более от исходного уровня или реже, подъем сегмента S-T над изолинией (рис. 7-8). В некоторых случаях, когда больные в силу разных причин выполнить физическую нагрузку не могут, проводится проба с добутамином, который обладает выраженным В-адреностимулирующим действием, приводящим при ИБС к возникновению преходящей ишемии миокарда.