2.5.2. Нестабильная стенокардия
Нестабильная стенокардия – патологическое состояние, нередко предшествующее ИМ и характеризующееся возникновением боли в области грудины, при которой недостаточно эффективным или неэффективным оказывается нитроглицерин. К нестабильной стенокардии относят:
Стенокардию покоя острую: затяжной (более 30 минут) приступ загрудинной боли в покое в период последних 48 ч. Любой продолжительный приступ стенокардии подозрителен в отношении ИМ.
Стенокардию покоя подострую: впервые возникшую стенокардию в течение последнего месяца, которая особенно опасна, так как на ее фоне чаще всего развивается острый ИМ.
Дестабилизацию ранее существовавшей стабильной стенокардии с изменением стереотипа боли в сторону утяжеления (переход стабильной стенокардии в более тяжелый функциональный класс). Происходит учащение, усиление приступов, изменение зоны иррадиации, недостаточно эффективным или неэффективным оказывается нитроглицерин, снижается толерантность при физической нагрузке, свидетельствуя о переходе больного в более тяжелый ФК, присоединяются приступы стенокардии в покое (ФК 4).
Появление ранней постинфарктной стенокардии (2-14 с. от начала ИМ).
Все больные с ОКС должны быть как можно скорее госпитализированы для оказания специализированной помощи.
2.5.2.1. Диагностика нестабильной стенокардии: основывается на учете взаимосвязи жалоб больных и лабораторно-инструментальных данных (ЭКГ в динамике и данных результатов исследования кардиоспецифических ферментов - маркеров некроза).
Выделяют 3 степени расстройства коронарного кровообращения при ОКС по данным ЭКГ:
1 степень – острая ишемия, при которой изменяется зубец Т .
2 степень – повреждение, при которой наблюдается подъем или депрессия сегмента S-T относительно изолинии больше 1 мм. Подъем сегмента S-T над изолинией свидетельствует о субэпикардиальном повреждении, снижение - о субэндокардиальном (рис.13).
3 степень – некроз, при котором в острой стадии наблюдается патологический зубец Q (зубец Q больше ¼ R и продолжительнее 0,03сек) и подъем сегмента S-T над изолинией (рис. 18.).
1. ЭКГ при НС: выявляет у большинства больных отрицательную динамику ЭКГ, сохраняющихся в течение нескольких дней. Выделяют два варианта изменений ЭКГ при НС:
1). отрицательный глубокий "коронарный", сглаженный, изоэлектричный, двухфазный или высокий остроконечный зубец Т. Эти изменения зубца Т свидетельствуют об острой ишемии субэндокардиальных отделов миокарда (рис.11).
2). депрессия сегмента S -T относительно изоэлектрической линии больше 1 мм, которая указывает на развитие острой ишемии с повреждением субэндокардиальных отделов миокарда. При этом варианте изменений ЭКГ чаще развивается мелкоочаговый ИМ без зубца Q (рис. 12-13).
Рис. 11. ЭКГ при ОКС. Глубокий, отрицательный зубец Т при остро возникшей ишемии, особенно выраженный в грудных отведения. Собственное наблюдение.
Рис. 12. ЭКГ при ОКС. Варианты смещения сегмента S-T при повреждении. Цитировано по В.Н.Орлову, 1984г.
Рис.13. ЭКГ при ОКС. Субэндокардиальное повреждение переднебоковой стенки ЛЖ. Депрессия сегмента S - T с большой вероятностью развития мелкоочагового ИМ без зубца Q.
Исследование активности кардиоспецифических ферментов (КФК, МВ КФК, АсАТ, ЛДГ) в большинстве случаев не выявляет изменений. Наибольшее значение для диагностики имеет определение уровня тропонинов (I и Т), которые считаются наиболее специфическим и чувствительным тестом. В отличие от ОИМ уровни тропонинов при НС не изменяются или мало повышаются.