3 курс / ПВБ Пропедевтика внутренних болезней / ПВБ клин.д. Дыхание

Причины усиления голосового дрожания:

•воспалительное уплотнение легочной ткани;

•полость в легком, свободная от жидкого содержимого, близкорасположенная к грудной стенке и сообщающаяся с бронхом;

•компрессионный ателектаз;

•воздух в плевральной полости.

Пальпацией в определенных условиях можно определить шум трения плевры (при обильных грубых отложениях фибрина), сухие жужжащие низкого тембра хрипы при бронхитах и крепитацию при подкожной эмфиземе. На таб. 8 представлены результаты голосового дрожания в норме и при патологии.

Таблица 8

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГОЛОСОВОГО ДРОЖАНИЯ

62

ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

Перкуссия легких как метод исследования заключается в выстукивании поверхности грудной клетки. По характеру издаваемого при этом звука судят о физических свойствах органов дыхания. Перкуссия легких позволяет выявить патологические изменения в каком-либо их участке, определить границы этого органа и подвижность его нижнего края.

Общие правила перкуссии грудной клетки:

•исследование, по возможности, проводят при вертикальном положении больного;

•при перкуссии на передней поверхности грудной клетки больной стоит (сидит) с опущенными руками, на боковых поверхностях – поднимает руки за голову, на задней поверхности – слегка наклоняется вперед, опустив голову, скрещивает руки на груди, положив ладони на плечи;

•дыхание больного во время исследования должно быть ровным и неглубоким;

•врач проводит исследование стоя или сидя (в зависимости от положения больного);

•при перкуссии на передней и боковых поверхностях грудной клетки врач находится перед больным, на задней поверхности – позади него.

Выделяют два вида перкуссии легких: непосредственную (постукивание пальцем производится непосредственно по телу больного) и посредственную – по какому-либо предмету (плессиметру, приложенному

ктелу).

В зависимости от цели применяют сравнительную и топографическую перкуссию легких.

Сравнительная перкуссия ставит перед собой цель выявить патологические изменения в каком либо участке легкого.

Специфические правила сравнительной перкуссии:

1.Перкуссия производится на строго симметричных местах. При этом оценивается перкуторный звук, полученный на данном участке с таковым на строго симметричном участке другой половины грудной клетки.

2.Прежде надо перкутировать на здоровой, а потом на больной стороне. Приступая к сравнительной перкуссии следует оценить степень толщины грудной клетки и помнить, что самый сильный удар не проникает глубже 6-7 см. Перкуссию следует проводить по межреберным

63

промежуткам, так как костная ткань способна к значительным колебаниям.

3.При перкуссии в отделах грудной клетки ниже ключиц, в боковых отделах грудной клетки, в подлопаточных областях палец – плессиметр устанавливают в межреберьях параллельно ходу ребер.

4.Сила перкуторных ударов должна быть одинаковой на протяжении всей сравнительной перкуссии, от первого удара до последнего.

5.Применяется громкая перкуссия.

6.Перкуторные удары наносятся мякотью концевой фаланги 2-го или 3-го пальца правой руки по дистальной части средней фаланги или сочленению между концевой и средней фалангой пальца-плессиметра

(Рис. 18)

Рис.18. Положение рук при проведении пальце-пальцевоц перкуссии.

Сравнительная перкуссия проводится в определенной последовательности:

1)верхушки легких,

2)передняя поверхность легких – по межреберьям,

3)боковые поверхности – по средним подмышечным линиям,

4)задняя поверхность – в надлопаточных областях, в межлопаточном пространстве и ниже угла лопатки по лопаточным линиям.

По передней поверхности начинают перкуссию в надключичных ямках – над верхушками легких (палец-плессиметр кладут параллельно ключице). При выстукивании в области ключицы применяется непосредственная перкуссия, так как в данном случае ключица играет роль

64

плессиметра. Непосредственная перкуссия проводится либо по методу Яновского (мякотью концевой фаланги указательного или среднего пальца правой руки), либо по методу Образцова (мякотью концевой фаланги указательного пальца правой руки, соскальзывающего с тыльной поверхности 3-го пальца). При перкуссии легких ниже ключицы перкуссия осуществляется строго на симметричных участках (межреберьях) правой и левой половины грудной клетки. По окологрудинным линиям перкуторный тон определяется до уровня III ребра. Далее перкуссия осуществляется только справа, сравнивая вышележащие отделы с нижележащими (третьего, четвертого, пятого межреберья). Слева спереди в третьем и ниже располагающихся межреберьях сравнительная перкуссия не проводится, так как с третьего межреберья начинается притупление перкуторного звука, вызываемого влиянием работы сердца (Рис. 19

а).

Затем проводится перкуссия по латеральным отделам и задней поверхности.

В боковых отделах грудной клетки перкутируют в подмышечной ямке, а также по четвертому и пятому межреберьям. Палец – плессиметр ставят в межреберные промежутки параллельно с ребром. В шестом межреберье сравнительная перкуссия по подмышечным линиям не проводится, так как справа в этой области начинается притупление звука, вызываемое влиянием прилежащей печени, а слева звук приобретает тимпанический оттенок из-за близости газового пузыря желудка (Рис. 19 б).

Сзади сравнительную перкуссию начинают с надлопаточных областей (палец-плессиметр кладут в надостную ямку параллельно верхнему краю лопатки), затем в межлопаточном пространстве (палец-плессиметр ставят вертикально на одинаковом расстоянии от позвоночника) и ниже угла лопатки в седьмом, восьмом и девятом межреберьях (палецплессиметр кладут параллельно ребрам в межреберьях) (Рис. 19 в).

65

скоплении большого количества жидкости в левой плевральной полости и полости перикарда, отодвигающей вниз диафрагму и дающей при перкуссии тупой звук. Уменьшение пространства Траубе отмечается и при наличии большой опухоли кардиального отдела желудка.

Тимпанический перкуторный звук (тимпанит) – громкий, низ-

кий, продолжительный, с музыкальным оттенком звук. Эталон: полые органы, заполненные воздухом с натянутыми эластичными стенками (желудок, кишки).

Причины появления тимпанического перкуторного звука:

•при наличии в легком полости с плотными стенками, больших размеров (3 см в диаметре ), близко расположенной к грудной стенке, свободной от жидкого содержимого,

•при наличии в плевральной полости воздуха (закрытый или открытый пневмоторакс).

Оттенок тимпанического перкуторного звука может быть при таких состояниях как :

•пневмония в начальной стадии,

•компрессионный ателектаз.

Оттенок тимпанического перкуторного звука в этих случаях носит название притупленного тимпанита (притупленно-тимпанический).

Коробочный звук – громкий, низкий, продолжительный звук, менее громкий и продолжительный, но выше, чем тимпанит. В норме эталона нет. Извлекается только в патологии – при увеличении воздушности легочной ткани (эмфиземе легких).

Притупленный звук – громкость, высота и продолжительность варьируют, тем не менее, этот звук всегда тише, выше и короче, чем ясный легочной звук. Извлекается в норме и патологии. Эталон в норме: относительная тупость сердца, относительная тупость печени.

Тупой (бедренный) звук – тихий, высокий, короткий. Эталон: 1) мышцы; 2) участок грудной клетки, где печень соприкасается с внутренней поверхностью ребер (абсолютная тупость печени); 3) участок грудной клетки, соответствующий части сердца, не прикрытой легкими (абсолютная тупость сердца).

67

Причины тупого перкуторного звука:

•жидкость в плевральной полости,

•плевральные шварты,

•воспалительное уплотнение легочной ткани (пневмония в стадии разгара),

•обтурационный ателектаз.

Таблица 9

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГОЛОСОВОГО ДРОЖАНИЯ

Топографическая перкуссия легких используется для определения:

•верхних границ легких,

•нижних границ легких,

•подвижности нижнего края легких.

Метод топографической перкуссии основан на определении линии перехода одного звука в другой.

68

Специфические правила топографической перкуссии:

1.Палец – плессиметр постепенно передвигают в направлении от ясного легочного звука к тупому.

2.Палец – плессиметр накладывают на грудную клетку параллельно границе ожидаемой тупости.

3.Применяется тихая или тишайшая перкуссия.

4.Определив при топографической перкуссии тупой звук, отметку делают визуально или ручкой по той стороне пальца-плессиметра, которая обращена к более ясному звуку.

5.Последовательность топографической перкуссии: определяется высота стояния верхушек легких спереди (над ключицей) > высота стояния верхушек сзади (над лопаткой ) > ширина полей Кренига >нижние границы легких > дыхательная подвижность нижних легочных краев.

Определение верхней границы легких проводится путем перкус-

сии легочных верхушек спереди над ключицей и сзади над остью лопатки. Применяется тишайшая перкуссия – перкуторные удары наносятся по концевой фаланге пальца-плессиметра. Спереди перкутируют от середины надключичной ямки кверху по лестничным мышцам до появления притупления ясного легочного звука (Рис. 20 а). Отметка ставится с той стороны пальца-плессиметра, которая обращена к ясному легочному звуку (к ключице). Высота стояния верхушек легких в норме определяется спереди на 3–5 см выше ключицы. Правая верхушка на 1 см стоит ниже левой.

Сзади перкутируют от середины надлопаточной ямки (у лопаточного гребня) по направлению к точке, располагающейся на 3–4 см латеральное остистого отростка VII шейного позвонка до появления тупого звука (Рис. 20 б).

69