3 курс / ПВБ Пропедевтика внутренних болезней / ПВБ клин.д. Дыхание

Патологическое учащение дыхания приводит к гиповентиляции и функциональной недостаточности внешнего дыхания. Развивается данный тип дыхания в результате нарушения газообмена с накоплением в крови углекислоты и уменьшением содержания в ней кислорода. Уменьшается амплитуда дыхательных движений, а развивающееся компенсаторное учащение дыхания не может ликвидировать возникшую дыхательную недостаточность.

Тахипноэ вызывают:

•обширные поражения органов дыхания воспалительного и не воспалительного происхождения (пневмонии, экссудативный плеврит, спонтанный пневмоторакс и т.д.);

•тромбоэмболия легочной артерии;

•заболевания, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения;

•повышение температуры тела;

•выраженная анемия;

•неврологические заболевания, приводящие к повышению внутричерепного давления.

Патологическое урежение дыхания возникает при заболеваниях,

когда угнетается функция дыхательного центра и снижается его возбудимость:

•тяжелые инфекционные заболевания;

•отравления, влекущие за собой угнетение дыхательного центра;

•заболевания головного мозга и его оболочек;

•уремия;

•тяжелые заболевания печени;

•значительные препятствия к вхождению воздуха в легкие из-за сужения крупных дыхательных путей, вследствие чего увеличивается продолжительность вдоха.

Диагностическое значение имеет соотношение по длительности вдоха и выдоха. Так, вдох удлиняется при сужении в области гортани и трахеи опухолевого и рубцового характера, что сопровождается появлением своеобразного свистящего шума (стридор). В свою очередь, выдох удлиняется при нарушении проходимости мелких бронхов, и на расстоянии слышны свистящие дистанционные хрипы.

51

Глубина дыхания определяется по объему вдыхаемого и выдыхаемого воздуха в спокойном состоянии исследуемого. У взрослого человека физиологический объем дыхательного воздуха колеблется от 300 до 900 мл и в среднем составляет 500 мл. Изменение частоты дыхания обычно сочетается с изменением его глубины. Учащенное дыхание, как правило, бывает поверхностным, поскольку при большой частоте вдох и выдох становятся короче. Замедленное дыхание, наоборот, обычно является глубоким. Однако возможны и исключения из этого правила – редкое дыхание может быть поверхностным, а частое – глубоким. Редкое поверхностное дыхание может быть при значительном сужении голосовой щели или трахеи, при эмфиземе легких, тяжелом угнетении функции дыхательного центра. При ацидозе бывает не только редкое, но и глубокое, шумное дыхание, получившее название большого дыхания Куссмауля. С другой стороны, при учащенном дыхании, возникающем на почве тяжелого малокровия или лихорадки, оно остается глубоким, поскольку для него не возникает механического препятствия.

Ритм дыхания у здорового человека правильный, что выражается одинаковыми продолжительностью и глубиной каждого дыхательного движения – вдоха и выдоха, паузы между ними практически не бывает. Исключением может служить незначительная аритмия дыхания у здоровых людей во время сна.

Если нарушения ритма дыхания повторяются с определенной последовательностью, дыхание называется периодическим. Различают следующие формы периодического дыхания: дыхание Чейна-Стокса и дыхание Биота.

Для дыхания Чейна-Стокса характерны две особенности:

-периодичность возникновения дыхательных движений, между которыми имеются паузы,

-постепенное нарастание дыхательных движений с последующим угасанием их до полной остановки дыхания.

Паузы между дыхательными движениями могут длиться до минуты, во время их больной не дышит вообще. После паузы появляется редкое поверхностное дыхание. Однако с каждым дыхательным движением оно становится все более частым, глубоким, шумным, до тех пор, пока не достигнет максимальной глубины (на 5–7 вдохе). Затем дыхание становится все реже и поверхностнее до наступления новой паузы. Больные

52

часто не осознают этого расстройства дыхания. Дыхание Чейна-Стокса бывает при заболеваниях, сопровождающихся глубокими расстройствами кровообращения в головном мозге, в том числе и в области дыхательного центра. Аналогичный тип дыхания, но без продолжительных пауз апноэ, носит название дыхания Грокко. Этот тип дыхания называют еще диссоциированным, поскольку при нем нарушена координация участия в дыхании межреберных мышц и диафрагмы.

При дыхании Биота правильные равномерные дыхательные движения время от времени прерываются паузами, длительностью от нескольких секунд до минуты. Они наступают то через одинаковые, то через разные промежутки времени. Механизм возникновения дыхания Биота аналогичен таковому при дыхании Чейна-Стокса. Дыхание Биота наблюдается при органических поражениях мозга, расстройствах кровообращения, интоксикации, шоке. Может развиваться также при первичном поражении дыхательного центра вирусной инфекцией (энцефалите стволовой локализации). Нередко дыхание Биота отмечается при туберкулезном менингите.

Ритм и глубина дыхательных движений изменяются при различных патологических состояниях.

Причинами могут быть:

1)гуморальные влияния на дыхательный центр, связанные с накоплением в крови недоокисленных продуктов обмена, явления гипоксии и гиперкапнии, обусловленные острыми нарушениями системного кровообращения и вентиляционной функции легких, эндогенными и экзогенными интоксикациями;

2)реактивно-воспалительный отек клеток ретикулярной формации;

3)первичное поражение дыхательного центра вирусной этиологии;

4)нарушение кровообращения в стволовой части мозга.

При осмотре, также, можно установить тип дыхания. С этой целью осмотр грудной клетки (контур передней поверхности туловища) проводят в проходящем свете. Различают грудной, брюшной и смешанный типы дыхания.

Грудной тип дыхания имеет место в том случае, когда грудная клетка при дыхании изменяется благодаря сокращению межреберных мышц. Во время вдоха она заметно расширяется и слегка приподнимает-

53

ся, а во время выдоха сужается и незначительно опускается. Грудной тип дыхания свойствен преимущественно женщинам.

Брюшное дыхание осуществляется при участии в основном диафрагмы. При нем во время вдоха заметно выпячивается верхняя часть живота. Брюшной тип дыхания, или дыхание «животом», чаще встречается у мужчин.

О смешанном типе дыхания говорят тогда, когда дыхание осуществляется одновременно за счет сокращения межреберных мышц и диафрагмы. В нем участвуют нижние отделы грудной клетки и верхняя часть живота. Смешанный тип дыхания отмечается у лиц пожилого возраста, а также при ригидности грудной клетки и снижении эластичности легочной ткани. При некоторых болезненных состояниях тип дыхания может меняться. Появление грудного дыхания у мужчин указывает на затруднение движения диафрагмы. Это бывает, например, при разлитом воспалении брюшины вследствие резкой болезненности движений брюшной стенки во время сокращения диафрагмы, при вовлечении в воспалительный процесс самой диафрагмы, при параличе диафрагмальной мышцы, при значительном повышении внутрибрюшного давления, затрудняющем движения диафрагмы при вдохе (асцит, метеоризм и т.д.). Появление брюшного дыхания у женщины указывает на затруднение движения ребер, что возможно при переломах ребер, при межреберной нейропатии, при сухих плевритах, вызывающих болезненность во время движения ребер, при обширном окостенении реберных хрящей.

Диагностическое значение имеет цвет кожи и видимых слизистых оболочек. Частым симптомом дыхательной недостаточности является цианоз.

Цианоз – синеватая окраска кожных покровов и (или) слизистых оболочек, обусловленная высоким содержанием в крови восстановленного гемоглобина.

Клинически цианоз обнаруживается лишь тогда, когда в циркулирующей крови содержится более 50 г/л восстановленного гемоглобина (норма – до 30 г/л). Классификация цианоза представлена на схеме 4.

При патологии органов дыхания чаще наблюдается центральный цианоз. Основной причиной его является нарушение оксигенации крови в легких при острых и хронических бронхолегочных заболеваниях, па-

54

тологии плевры, грудной клетки и других отделов системы внешнего дыхания, а также первичная легочная гипертензия.

Наиболее частыми причинами цианоза при патологии органов дыхания являются:

•первичная легочная гипертензия,

•тяжелый приступ бронхиальной астмы,

•тромбоэмболия легочной артерии,

•обширная пневмония,

•пневмоторакс,

•туберкулез легких, пневмоккониозы, эмфизема легких,

•дыхательная недостаточность.

В начальных стадиях развития этих заболеваний цианоз отмечается, прежде всего, на губах, кончике носа, мочках ушей, а также под ногтями. По мере же прогрессирования патологического процесса цианоз все больше распространяется и может захватить кожу всего тела. Но и в таких случаях он наиболее выражен на лице.

Отличить периферический цианоз от центрального, обусловленного заболеваниями органов дыхания, можно следующим образом. Делают массаж мочки уха до появления «капиллярного пульса». При этом в случае периферического цианоза синюшность мочки исчезает, а при центральном – сохраняется. С той же целью можно воспользоваться другим приемом: больной вдыхает чистый кислород в течение 5–12 минут. Если после этого цианоз не исчезает, значит, он носит периферический («сердечный») характер.

55

Схема 4

КЛАССИФИКАЦИЯ ЦИАНОЗА

Цианоз

Ложный

Истинный

Общий

Периферический (местный)

Центральный

межжелудочковой перегородки)

ПАЛЬПАЦИЯ

Клиническое значение пальпации:

1.Для дополнения данных, полученных при осмотре, их подтверждения или опровержения.

2. Для получения новой информации о паренхиме легких, плевре.

При пальпации необходимо:

•уточнить полученные при осмотре представления о размерах и форме грудной клетки и о дыхательных движениях,

•установить болезненность грудной клетки в тех или других участках,

•установить резистентность грудной клетки,

•определить голосовое дрожание.

56

При пальпации грудной клетки необходимо соблюдать следующие правила:

•положение больного стоя, лицом к врачу, или сидя,

•пальпация проводится одной или обеими ладонями, положенными плашмя, с вытянутыми пальцами.

Для оценки размеров грудной клетки, ее формы и дыхательных движений надо пальпировать обеими руками, положив их всей ладонью на исследуемые участки грудной клетки симметрично с двух противоположных сторон, как бы охватывая ее.

Собственно пальпация грудной клетки включает:

1)ощупывание мышц грудной клетки;

2)ощупывание и надавливание в области межреберий;

3)ощупывание ребер;

4)надавливание в области паравертебральных точек грудного отдела позвоночника.

Для установления места и степени болезненности грудной клетки пальпацию начинают с верхних отделов спереди. При этом ощупывают кожу и подкожно-жировую клетчатку, мышцы, ребра, грудину, лопатки, позвоночник, межреберные промежутки.

Различают поверхностную болезненность (связанную с поверхностными тканями, возникает при поражении кожи, мышц, нервов, костей) и глубокую – плевральную.

Для миозитов характерно появление болезненности обычно на всем протяжении межреберных мышц и связанной с дыхательными движениями. Боль в ребрах зависит или от перелома ребра и, в этом случае, при пальпации определяется болезненность на месте перелома, а при смещении отломков ощущается хруст, или от воспаления надкостницы, при котором на болезненном участке пальпируется утолщение.

Глубокая (плевральная) болезненность характеризуется следующими свойствами. В то время, как при невралгиях боль усиливается при наклоне туловища в больную сторону, при сухом плеврите она усиливается при наклоне в здоровую, что объясняется увеличением экскурсии легкого и усилением трения плевральных листков. Плевральные боли уменьшаются, если грудную клетку иммобилизировать, сдавив ее с боков.

57

Во время пальпации пораженных участков кожи и подкожножировой клетчатки обращают внимание на появление или резкое усиление болезненности, местные признаки воспаления в мягких тканях. При миозитах болезненность отмечается при пальпации соответствующих групп мышц. При попадании воздуха в подкожно-жировую клетчатку ощущается своеобразный треск – крепитация. Пальпация пораженных межреберных мышц вызывает боль по всему межреберному промежутку. При заболевании межреберных нервов с помощью пальпации, как правило, выявляется три болевые точки – у позвоночника, по подмышечной линии и у грудины (в этих местах межреберные нервы подходят к поверхности).

Пальпацией определяют толщину кожной складки на симметрично располагающихся участках грудной клетки (Рис. 14). Для этого кожную складку берут одновременно указательным и большим пальцами обеих рук.

Рис. 14. Захват кожной складки на уровне реберной дуги.

При большом выпоте в плевральную полость кожа на стороне поражения в нижней половине грудной клетки бывает отечной, а складка ее более массивной, чем на здоровой стороне (симптом Винтриха).

Определение резистентности (эластичности) грудной клетки

проводится путем ее сдавления в переднезаднем и боковом направлениях, а также методом пальпации межреберных промежутков (Рис. 15).

58

Наибольшее применение при исследовании органов дыхания пальпация находит при определении голосового дрожания.

Голосовое дрожание – сила проведения голоса на грудную клетку.

Определение голосового дрожания производится обеими руками одновременно на строго симметричных участках. Руки прикладывают к груди всей ладонной поверхностью, больному предлагают громко произнести слова, содержащие букву «р» (даст наибольшую вибрацию голоса). Колебания голосовых связок передаются по нижележащему столбу воздуха в бронхах и бронхиолах спереди, оценивая степень вибрации грудной клетки справа и слева. Прежде всего, сравнивают голосовое дрожание на симметричных участках по окологрудинной линии, начиная с надключичных областей и опускаясь вниз, затем по среднеключичным, подмышечным, лопаточным и околопозвоночным линиям

(Рис.16а, 16б).

Рис.16. Определение голосового дрожания на передней (а) и боковых (б) поверхностях грудной клетки.

Так как слева находится сердце, то по среднеключичным и окологрудинным линиям голосовое дрожание сравнивают на симметричных участках до III ребра, далее оценивают голосовое дрожание справа до VI ребра, располагая ладони параллельно друг другу, сравнивая вышележащие отделы с нижележащими. По задней поверхности грудной клетки ладони располагаются последовательно в надостной ямке, в межлопаточном пространстве и ниже угла лопатки (рис. 17).

60