Классификация:
По характеру одышка при патологии органов дыхания может быть инспираторной, экспираторной, смешанной.
Инспираторная одышка, при которой затруднен главным образом вдох, характерна для механического препятствия в верхних дыхатель- ных путях (в носу, глотке, гортани, трахее). Ритм дыхания замедлен, и при сильных степенях одышки отмечается выраженное брадипноэ.
Сужение просвета мелких бронхов и бронхиол, наблюдаемое при воспалительном отеке и набухании слизистой или при спазме их гладкой мускулатуры, препятствует нормальному движению воздуха из альвеол и затрудняет фазу выдоха, возникает экспираторная одышка.
Заболевание, сопровождающееся значительным уменьшением дыха- тельной поверхности легких, клинически проявляется смешанной одышкой – временной (при пневмонии) или постоянной (при эмфиземе).
Диагностическое значение имеет возраст больного, в котором впер- вые появилась одышка. Так, при возникновении ее в возрасте моложе 40 и особенно 30 лет в отсутствии признаков хронического бронхита, ги- перреактивности бронхов, заболеваний сердца следует предполагать первичную эмфизему легких, связанную, например, с недостаточностью ингибиторов протеаз, и провести соответствующее исследование.
Таблица 7
ВИЗУАЛЬНО-АНАЛОГОВАЯ ШКАЛА ОДЫШКИ
Обследование больного уточняет характер одышки. Выслушивае- мые в большом количестве сухие хрипы характерны для больных с хро- ническим бронхитом и бронхиальной астмой. Дистанционные хрипы слышны у больных с обструктивными заболеваниями легких. Одышка стридорозного характера развивается при попадании инородных тел и опухоли верхних отделов дыхательных путей. Наличие влажных хрипов в задненижних отделах грудной клетки, нарушение ритма сердечной де- ятельности и сердечные шумы позволяют предположить «сердечный» характер одышки.
При распознании одышки имеет значение выраженность цианоза. Акроцианоз – признак застойной сердечной недостаточности. Диффуз- ный цианоз характерен для тромбоэмболии ветвей легочной артерии и отмечается также у больных хроническими неспецифическими заболе- ваниями легких. Бледно-серый цианоз – признак эмфиземы легких.
УДУШЬЕ
УДУШЬЕ – это крайняя степень выраженности одышки: мучи- тельное чувство недостатка воздуха у больного, сопровождающееся страхом смерти. Приступ удушья носит название астмы.
Удушье развивается остро и обусловлено, при патологии органов дыхания, обструкцией дыхательных путей и нарушением диффузии кис- лорода в крови. Удушье возникает при попадании инородного тела в дыхательные пути, опухолях гортани, трахеи, бронхов, раке легкого, бронхиальной астме, пневмотораксе, пневмонии.
Классическим примером является удушье при бронхиальной астме. Приступ удушья развивается остро, происходит нарушение ле- гочной вентиляции. В акт дыхания включается дыхательная мускулату- ра верхнего плечевого пояса, грудной клетки, брюшного пресса. Выдох продолжительный и затрудненный, одышка носит экспираторный харак- тер. У некоторых больных перед приступом появляются предвестники – головная боль, вазомоторный ринит, чувство стеснения в груди и т. д. Ча- ще приступу предшествует сухой кашель. Дыхание становится хриплым, шумным. На расстоянии от больного можно слышать хрипы в грудной клетке. Больной фиксирует верхний плечевой пояс. Приступ удушья за- канчивается возобновлением кашля и отхождением мокроты, вначале вяз- кой, потом более жидкой. Иногда откашливается мокрота в виде слепков бронхов (Рис. 3).
Рис.3. Приступ бронхиальной астмы
Затяжной приступ бронхиальной астмы, некупируемый бронхоли- тическими препаратами, носит название астматического статуса. К его характерным проявлениям относится острая дыхательная недостаточ- ность в сочетании с признаками острого легочного сердца: цианоз, по- верхностное, резко учащенное дыхание, «немое» легкое, выраженная та- хикардия, боль в сердце, появление гипотензии.
Симптом одышки включается в характеристику дыхательной недо- статочности, поэтому следует учитывать, что он всегда окрашен чертами субъективизма. Этим объясняется тот факт, что часть больных с хрони- ческими процессами, несмотря на значительные нарушения функции аппарата дыхания, снижения вентиляционных резервов и понижение ар- териализации крови, одышки не ощущают.
Одышка без синдрома бронхиальной обструкции может отмечаться при следующих заболеваниях и патологических состояниях:
Болезни системы дыхания: массивная пневмония, пневмоторакс, тромбоэмболия легочной артерии, плеврит, туберкулез, травма грудной клетки;
Сердечно-сосудистые заболевания: хроническая сердечная недо- статочность, пороки сердца, постмиокардитический кардиосклероз, ги- пертоническое сердце, кардиомиопатии, аритмии, хронический слипчи- вый перикардит, первичная легочная гипертензия;
Метаболические расстройства: синдром острой и хронической по- чечной недостаточности, печеночная недостаточность, тиреотоксикоз;
Рефлекторное воздействие: грыжа пищеводного отверстия диа- фрагмы;
Центральные причины: сосудистые поражения мозга, инфекции мозга, опухоли мозга, черепно-мозговая травма;
Карциноидный синдром;
Гипервентиляционный синдром. (Схема 3).
Физическое обследование при симптоме одышки.
Прежде всего, следует определить частоту и глубину дыхания. По- верхностное дыхание может быть связано с болевым синдромом в груд- ной клетке при пневмонии, плеврите, пневмотораксе или инфаркте лег- кого. Глубокое, со вздохами, через сжатые зубы дыхание Куссмауля встречается, например, при гипервентиляции у пациентов с почечной недостаточностью. У каждого пациента с одышкой необходимо оценить характер дыхания через открытый рот для исключения стридорозного дыхания. При хронической обструкции дыхательных путей может иметь место глубокое дыхание с резко удлиненным выдохом, а также харак- терная поза: больные упираются руками в колени или передний край кровати для облегчения участия вспомогательной дыхательной мускула- туры в акте дыхания (Рис. 4). При выраженной одышке и признаках шо- ка (бледность и влажность кожных покровов, гипотензия и др.) возмож- на массивная ТЭЛА. Одышка может сочетаться с цианозом, хлопающим тремором (признак гиперкапнии), карпопедальным спазмом (признак острой гипервентиляции). Центральный цианоз указывает на артериаль- ную гипоксемию; изолированный периферический цианоз может свиде- тельствовать об уменьшении сердечного выброса при ТЭЛА или сер- дечной недостаточности. Булавовидные утолщения концевых фаланг пальцев (синдром барабанных палочек), как правило, являются призна- ком хронического легочного заболевания (рак легкого, бронхоэктазы, идиопатический легочный фиброз).
Схема 2