Интерпретация результатов определения голосового дрожания

Голосовое дрожание	Синдром
Не изменено Ослабление на стороне поражения Усиление на стороне поражения Симметричное двустороннее ослабление	Норма Сужение бронхов Гидроторакс Обтурационный ателектаз Фиброторакс или шварты Пневмоторакс Полость в легком, сообщающаяся с бронхом Уплотнение Компрессионный ателектаз Эмфизема легких

Перкуссия легких

Перкуссия легких как метод исследования заключается в выстуки- вании поверхности грудной клетки. По характеру издаваемого при этом звука судят о физических свойствах органов дыхания. Перкуссия легких позволяет выявить патологические изменения в каком-либо их участке, определить границы этого органа и подвижность его нижнего края.

Общие правила перкуссии грудной клетки:

• исследование, по возможности, проводят при вертикальном поло- жении больного;

• при перкуссии на передней поверхности грудной клетки больной стоит (сидит) с опущенными руками, на боковых поверхностях – подни- мает руки за голову, на задней поверхности – слегка наклоняется вперед, опустив голову, скрещивает руки на груди, положив ладони на плечи;

• дыхание больного во время исследования должно быть ровным и неглубоким;

• врач проводит исследование стоя или сидя (в зависимости от по- ложения больного);

• при перкуссии на передней и боковых поверхностях грудной клет- ки врач находится перед больным, на задней поверхности – позади него.

Выделяют два вида перкуссии легких: непосредственную (постуки- вание пальцем производится непосредственно по телу больного) и по- средственную – по какому-либо предмету (плессиметру, приложенному к телу).

В зависимости от цели применяют сравнительную и топографическую перкуссию легких.

Сравнительная перкуссия ставит перед собой цель выявить патологические изменения в каком либо участке легкого.

Специфические правила сравнительной перкуссии:

1. Перкуссия производится на строго симметричных местах. При этом оценивается перкуторный звук, полученный на данном участке с таковым на строго симметричном участке другой половины грудной клетки.

2. Прежде надо перкутировать на здоровой, а потом на больной сто- роне. Приступая к сравнительной перкуссии следует оценить степень толщины грудной клетки и помнить, что самый сильный удар не прони- кает глубже 6-7 см. Перкуссию следует проводить по межреберным промежуткам, так как костная ткань способна к значительным колеба- ниям.

3. При перкуссии в отделах грудной клетки ниже ключиц, в боковых отделах грудной клетки, в подлопаточных областях палец – плессиметр устанавливают в межреберьях параллельно ходу ребер.

4. Сила перкуторных ударов должна быть одинаковой на протяже- нии всей сравнительной перкуссии, от первого удара до последнего.

5. Применяется громкая перкуссия.

6. Перкуторные удары наносятся мякотью концевой фаланги 2-го или 3-го пальца правой руки по дистальной части средней фаланги или сочленению между концевой и средней фалангой пальца-плессиметра (Рис. 18)

Рис.18. Положение рук при проведении пальце-пальцевоц перкуссии.

Сравнительная перкуссия проводится в определенной последователь- ности:

1. верхушки легких,

2. передняя поверхность легких – по межреберьям,

3. боковые поверхности – по средним подмышечным линиям,

4. задняя поверхность – в надлопаточных областях, в межлопаточ- ном пространстве и ниже угла лопатки по лопаточным линиям.

По передней поверхности начинают перкуссию в надключичных ямках – над верхушками легких (палец-плессиметр кладут параллельно ключице). При выстукивании в области ключицы применяется непо- средственная перкуссия, так как в данном случае ключица играет роль плессиметра. Непосредственная перкуссия проводится либо по методу Яновского (мякотью концевой фаланги указательного или среднего пальца правой руки), либо по методу Образцова (мякотью концевой фа- ланги указательного пальца правой руки, соскальзывающего с тыльной поверхности 3-го пальца). При перкуссии легких ниже ключицы перкус- сия осуществляется строго на симметричных участках (межреберьях) правой и левой половины грудной клетки. По окологрудинным линиям перкуторный тон определяется до уровня III ребра. Далее перкуссия осуществляется только справа, сравнивая вышележащие отделы с ниже- лежащими (третьего, четвертого, пятого межреберья). Слева спереди в третьем и ниже располагающихся межреберьях сравнительная перкус- сия не проводится, так как с третьего межреберья начинается притупле-

ние перкуторного звука, вызываемого влиянием работы сердца (Рис. 19 а).

Затем проводится перкуссия по латеральным отделам и задней по- верхности.

В боковых отделах грудной клетки перкутируют в подмышечной ям- ке, а также по четвертому и пятому межреберьям. Палец – плессиметр ставят в межреберные промежутки параллельно с ребром. В шестом меж- реберье сравнительная перкуссия по подмышечным линиям не проводит- ся, так как справа в этой области начинается притупление звука, вызывае- мое влиянием прилежащей печени, а слева звук приобретает тимпаниче- ский оттенок из-за близости газового пузыря желудка (Рис. 19 б).

Сзади сравнительную перкуссию начинают с надлопаточных обла- стей (палец-плессиметр кладут в надостную ямку параллельно верхнему краю лопатки), затем в межлопаточном пространстве (палец-плессиметр ставят вертикально на одинаковом расстоянии от позвоночника) и ниже угла лопатки в седьмом, восьмом и девятом межреберьях (палец- плессиметр кладут параллельно ребрам в межреберьях) (Рис. 19 в).

Рис.19. Схема сравнительной перкуссии легких на передней (а), боковых (б) и задней (в) поверхностях грудной клетки.

Выделяют несколько видов перкуторного звука, отличающихся по физической характеристике, зависящей от содержания воздуха в альвео- лах, эластичности стенок альвеол, силы перкуторного удара (Таб. 9).

В норме над легкими определяется так называемый ясный ле- гочной звук, который зависит от содержания воздуха в легких и от

их эластичности. Ясный легочной звук по своим характеристикам громкий, продолжительный, низкий.

Необходимо помнить, что у практически здорового человека имеет место физиологическое изменение перкуторного звука: над правой клю- чицей он несколько укорочен из-за низкого стояния верхушки легкого, во втором и третьем межреберье слева укорочение перкуторного звука зависит от близости сердца, а в нижнелатеральной области справа опре- деляется из-за близкого расположения печени. В нижнелатеральной об- ласти слева перкуторный звук может иметь звонкий, металлический от- тенок, вследствие соседства газового пузыря желудка (пространство Траубе). В некоторых случаях возникает необходимость в определении границ пространства Траубе, напоминающего по форме полулуние (также называется полулунным), ограниченное справа краем левой доли печени, слева – передним краем селезенки, сверху диафрагмой, снизу – краем реберной дуги. Зона пространства Траубе может иногда увеличи- ваться (например, при расширении желудка, выраженном метеоризме). Гораздо большее диагностическое значение имеет ее уменьшение. Про- странство Траубе уменьшается при значительном увеличении печени (например, при циррозе), селезенки (при миелоидном лейкозе), при скоплении большого количества жидкости в левой плевральной полости и полости перикарда, отодвигающей вниз диафрагму и дающей при пер- куссии тупой звук. Уменьшение пространства Траубе отмечается и при наличии большой опухоли кардиального отдела желудка.